楊波　劉艷芳　邊立衡　趙性泉

血漿S100B蛋白預測動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血短期預后及并發(fā)癥的研究

楊波*劉艷芳*邊立衡*趙性泉*

目的測定動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者急性期血漿中S100B蛋白水平，評價其對該病短期臨床預后及并發(fā)癥的預測價值。方法連續(xù)入組天壇醫(yī)院1年內發(fā)病72 h內aSAH患者以及正常健康對照。采集患者臨床信息，留取患者及對照組血樣標本，通過ELISA法測定其血漿中S100B蛋白水平，分析其對aSAH患者短期預后不良和院內并發(fā)癥的預測價值。結果納入符合標準的患者118例，健康對照組130例，與對照組相比aSAH急性期血漿S100B水平升高（28.55 pg/mL vs.21.20 pg/mL，P＜0.001）。入院時Hunt-Hess分級3～5級（P＜0.001）、住院期間發(fā)生遲發(fā)型腦缺血（P＜0.001）、血漿S100B蛋白水平增高（P=0.05）以及腦積水（P=0.028）的患者預后不良風險明顯增高。血漿S100B蛋白水平高的患者院內并發(fā)癥風險增加（P=0.049）。結論 急性期血漿S100B蛋白增高可預測aSAH短期功能預后不良以及院內并發(fā)癥的發(fā)生。

S100B蛋白 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 預后 并發(fā)癥

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）雖然僅占所有卒中的3%［1］，但病死率及致殘率高［2-3］。雖然近年來aSAH的診斷及治療取得了很大的進步，但是對于aSAH后并發(fā)癥的預測及短期預后的評估還有不足［4］，發(fā)病早期生物標志物的預測價值已經(jīng)引起人們關注［5-7］。S100B蛋白作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質細胞內蛋白，外周血的S100B蛋白濃度與腦損傷有關，有研究表明血漿S100B蛋白濃度可以反映腦血管疾病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度［8］，可用于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的預測，區(qū)分SAH后腦血管痙攣與遲發(fā)性腦梗死［9-10］，但仍需要進一步研究以驗證。

本研究旨在通過測定急性期外周血中S100B蛋白水平，評價其對aSAH短期臨床預后及并發(fā)癥的預測價值。

1　研究方法

1.1研究人群 本研究為單中心、前瞻性隊列研究，連續(xù)入組2009年10月至2010年10月，發(fā)病72 h以內到天壇醫(yī)院就診的aSAH患者118例。同時入選20～80歲年齡、性別匹配的健康人130例作為對照組。本研究由天壇醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組對象或其法定代理人簽署書面知情同意。入組標準：①經(jīng)頭CT明確診斷的蛛網(wǎng)膜下腔出血［11］；②年齡大于18歲；③發(fā)病72 h以內到院并完成靜脈血采集；④全腦血管造影明確責任動脈瘤；⑤獲得患者或親屬的知情同意。排除標準：①經(jīng)證實的非aSAH；②全腦血管造影未發(fā)現(xiàn)責任動脈瘤；③患者發(fā)病時間不明或從癥狀出現(xiàn)到入院超過72 h；④重大的合并癥或晚期疾病；⑤拒絕參與試驗及隨訪。對照組選擇無心腦血管疾病的20～80歲年齡、性別匹配的健康人作為對照，入組72 h內完成靜脈血采集。

1.2數(shù)據(jù)收集 患者到院時收集臨床基線信息，包括一般資料，即性別、年齡、身高、體重、既往病史、吸煙史、飲酒史、既往服用藥物情況等；評價到院時神經(jīng)功能狀態(tài)（Hunt-Hess分級、格拉斯哥昏迷評分［GCS］），并記錄到院時首次血壓?；颊叩皆汉笸瓿蓪嶒炇抑笜藱z測，記錄住院期間治療措施及主要并發(fā)癥。

1.3主要影像學資料收集 采用西門子多排探測掃描機（Somatom sensation 40）進行CT平掃，2名影像科醫(yī)生對患者的頭CT進行盲法評價，獨立進行Fisher分級的評價，若存在爭議，則由上級醫(yī)師復讀后決定。應用三維全腦血管造影術明確責任動脈瘤，由2名影像學醫(yī)生單獨閱片，采用背靠背盲法判斷動脈瘤位置。

1.4S100B蛋白測定 受試者空腹至少8 h于次日晨8時至9時抽取靜脈血。抽血時間不超過發(fā)病72 h。血液樣本收集至含EDTA的試管中，4°C條件下以3000 g的轉速離心10 min，取上清（血漿）保存在-80°C冰箱中直至測定。由天壇醫(yī)院中心實驗室使用ELISA法進行檢測。

1.5結局及評價指標 主要終點為患者短期預后，定義為出院時臨床功能預后（改良Rankin量表，mRS：0～2分為預后良好，3～6分為預后不良）；次要終點為院內并發(fā)癥（主要包括遲發(fā)型腦缺血發(fā)作、腦積水、顱內感染、肺部感染、泌尿系感染、應激性潰瘍、電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血、焦慮抑郁狀態(tài)等）。

由經(jīng)過培訓的神經(jīng)內科醫(yī)生確定臨床功能預后情況。所有數(shù)據(jù)采集人員對患者臨床信息以及生物標志物檢查結果采取盲法處理。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0進行統(tǒng)計學處理。對定量資料數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，根據(jù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，采用±s（正態(tài)分布）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)-四分位間距進行描述，進行兩獨立樣本秩和檢驗，應用按照近似正態(tài)分布的原理計算檢驗統(tǒng)計量Z。計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較用卡方檢驗。通過單因素Logistic回歸確定與患者臨床結局、院內并發(fā)癥相關的變量，以進入法進行多因素Logistic回歸分析。Logistic回歸分析（逐步logistic模型，對是否進行動脈瘤閉塞術進行校正），分析各項人口學指標、臨床及影像學分級、主要實驗室檢查、既往病史以及并發(fā)癥等變量對出院時臨床功能預后的影響。Logistic分析同時應用于院內并發(fā)癥及相關危險因素的分析。進入Logistic回歸方程的統(tǒng)計量都給出未調整以及調整后的比值比（Odd Ratio，OR）以及95%可信區(qū)間（95%CI）。檢驗水準α=0.05。

2　結果

從2009年10月至2010年10月北京天壇醫(yī)院收治自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共202例。其中入院時間超過72 h 52例，診斷為其他病因25例，符合入組標準的aSAH 125例；未完成1年臨床預后以及生存質量隨訪7例，最后納入統(tǒng)計的aSAH為118例。

2.1患者人口學特征、臨床特點、手術方式、并發(fā)癥及主要實驗室檢查指標（表1）aSAH患者平均年齡（54.0±11.9）歲，S100B濃度為28.55（15.96，51.66）pg/mL，68.6%的患者出院時預后較好。其余基線資料見表1。

2.2aSAH患者與健康對照比較 本研究共入選130名健康對照，健康對照組既往無高血壓、糖尿病等危險因素，患者與健康對照在年齡（54.0± 11.9歲vs.56.4±9.0歲，P=0.077）和性別上沒有統(tǒng)計學差異（P=0.780）?；颊哐獫{S100B濃度較對照組增高（28.55 pg/mL vs.21.20 pg/mL，P＜0.001）。

2.3出院時預后不良（mRS 3～6分）相關因素分析

2.3.1預后不良單因素分析 37例患者出院時臨床預后不良，占所有患者的31.4%。人口學方面，女性不良預后的比例稍高，但兩組之間沒有統(tǒng)計學差異（女：男=56.8%vs.43.2%，P=0.172）。年齡越大的患者預后越差（P=0.001）。入院時Hunt-Hess分級越高的患者預后越差（P＜0.001），GCS評分較低的患者預后越差（P＜0.001）。影像學方面，首次頭顱CT Fisher分級較高的患者，出院時預后越差（P=0.007）。動脈瘤的位置以及是否進行動脈瘤處理對出院時預后的影響并沒有統(tǒng)計學意義。危險因素方面，高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、吸煙以及飲酒對出院時臨床預后的影響均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。發(fā)生院內并發(fā)癥患者出院時預后更差，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

出院時預后不良的患者與預后良好患者相比，入院時空腹血糖及發(fā)病14 d空腹血糖較高，結果有統(tǒng)計學差異（P=0.026）。超敏C反應蛋白較高的患者預后較差（P=0.006）。血漿同型半胱氨酸、甘油三脂、總膽固醇、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白對出院時預后的影響沒有統(tǒng)計學意義。單因素分析中，預后不良的患者發(fā)病初期血漿S100B濃度增高（47.71 pg/mL vs.26.24 pg/mL，P= 0.003）。

2.3.2出院預后不良Logistic回歸分析 使用Logistic回歸對影響aSAH患者預后的常見危險因素以及預后相關有統(tǒng)計學差異的各個變量引入Logistic多元回歸進入調整后，血漿S100B蛋白濃度越高（OR: 1.01，95CI：1.00～1.02，P=0.05），入院時Hunt-Hess分級3～5級（OR:5.0，95CI%：1.33～18.75，P＜0.001），住院期間發(fā)生遲發(fā)型腦缺血（OR:46.10，95CI%: 11.15～190.57，P＜0.001）以及發(fā)生腦積水（OR:7.77，95CI%:1.09～55.46，P=0.028）的患者預后不良風險增高。

2.4患者院內并發(fā)癥相關因素分析

2.4.1院內并發(fā)癥單因素分析 本研究中院內并發(fā)癥是指出現(xiàn)一種或一種以上主要并發(fā)癥。71例患者住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，占所有患者的60.2%。人口學方面，女性患者并發(fā)癥無顯著增加（P= 0.623）。年齡越大，出現(xiàn)并發(fā)癥的風險越高，但差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.167）。入院時Hunt-Hess分級3～5級的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率越大（P= 0.010），GCS評分較低的患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥（P=0.019）。影像學方面，F(xiàn)isher分級3～4級的患者似乎更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，但差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.610）。動脈瘤的位置以及是否進行動脈瘤處理對院內并發(fā)癥的影響并沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.99&0.312）。高脂血癥的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的比例更高（P=0.012），但高血壓（P=0.164）、糖尿?。≒=0.434）、吸煙（P=0.618）以及飲酒（P=0.395）對院內并發(fā)癥的影響均無統(tǒng)計學差異。入院時空腹血糖較高的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險較高（P= 0.029），其他實驗室指標無統(tǒng)計學差異。單因素分析中，發(fā)生并發(fā)癥的患者與未發(fā)生并發(fā)癥的患者相比其發(fā)病最初血漿S100B蛋白濃度顯著升高（34.43 pg/mL vs.22.40 pg/mL，P=0.013）。

2.4.2院內并發(fā)癥Logistic回歸分析 使用Logistic回歸對影響aSAH患者并發(fā)癥發(fā)生的常見危險因素以及并發(fā)癥相關有統(tǒng)計學差異的各個變量引入Logistic多元回歸，對仍有統(tǒng)計學差異的變量以及性別、年齡、Fisher分級引入Logistic多元回歸進入調整后中得出，僅有血漿S100B蛋白濃度（OR:1.011，95CI%:1.000～1.022，P=0.049）在調整后存仍有統(tǒng)計學差異。入院時Hunt-Hess分級3～5級（P=0.2951）以及GCS評分（P=0.5826）均沒有統(tǒng)計學意義。

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病3天內的血漿S100B蛋白水平對患者出院臨床不良預后和院內并發(fā)癥的出現(xiàn)具有良好的預測價值。

S100B蛋白由Moore等［12］于1965年首先在牛組織中發(fā)現(xiàn)，主要表達于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質細胞及垂體前葉細胞中。低濃度S100B蛋白具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，可以促進神經(jīng)的生長及修復。高濃度S100B蛋白具有神經(jīng)毒性。當腦組織受損時，釋放進入腦脊液，通過血腦屏障進入血液，導致血漿中S100B蛋白升高，并且其濃度隨病情和發(fā)病時間的變化而變化。

有研究表明發(fā)病48 h之內入院的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，其血漿中S100B蛋白濃度隨世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（World Federation Of Neurosurgical Societies，WFNS）分級升高而升高［8］?；颊咴诎l(fā)病后8 d內S100B蛋白的日均變化可以作為評估早期臨床變化的補充性診斷指標。血漿S100B蛋白水平可以反映腦血管疾病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度及動態(tài)變化，從而有助于病情動態(tài)觀察、療效評價及預后判斷［8］。一項單中心、前瞻性研究納入109例在發(fā)病48 h接受動脈瘤夾閉或栓塞術的aSAH患者，在發(fā)病15 d之內每日測定血漿S100B濃度，隨訪出院時、發(fā)病6個月及12個月的臨床預后，多因素分析只有S100B濃度增高可以明顯預測結局不良［13］。同時，有研究表明S100B可用于區(qū)分SAH后腦血管痙攣與遲發(fā)性腦梗死［9-10］，而發(fā)生梗死與不良功能預后相關［14］，這可能是S100B可以預測預后不良的病理生理基礎，但仍需要進一步研究以驗證。

本研究在發(fā)病急性期測定S100B蛋白濃度，發(fā)現(xiàn)其對SAH出院時預后不良和院內并發(fā)癥的出現(xiàn)具有預測價值，與文獻報道結果一致。關于S100B與院內并發(fā)癥關系的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 d內S100B水平增高可預測總體院內并發(fā)癥。故S100B可以作為SAH急性期預測院內并發(fā)癥及短期預后的生物標志，具有較高的臨床應用價值。然而，由于樣本量的限制，我們沒有將S100B與主要并發(fā)癥逐一分析，沒有對患者進行隨訪，多次監(jiān)測S100B濃度的變化情況，故未能深入探討aSAH并發(fā)癥發(fā)生機制以及S100B導致預后不良的病理生理學原因。

aSAH急性期血漿S100B蛋白濃度增高。血漿S100B蛋白增高可以預測aSAH患者短期預后不良及院內并發(fā)癥發(fā)生，可能作為aSAH急性期預測院內并發(fā)癥及短期預后的生物標志物。

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Plasma S100B as a predictor for short-term outcome of aneurysmal subarachnoid hemorrhage（aSAH）andin hospital complications.

YANG Bo，LIU Yanfang，BIAN Liheng，ZHAO Xingquan.Department of Neurology，BeijingTiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China.Tel:010-67098332.

Objective To study the ability of S100B to predict the clinical outcomes and complications after aneurysmal subarachnoid hemorrhage（aSAH）.Method This study is a one-center and consecutive recruitment.Plasma S100B levels were measured by enzyme-linked immune-sorbent assay（ELISA）within 72 hours after onset.The characteristics，treatment patterns，complications and outcomes of patients were also analyzed.Results The S100B levels of aSAH patients were higher than that of health controls（28.55 pg/mL vs.21.20 pg/mL，P＜0.001）.S100B levels（P=0.05），Hunt-Hess higher scales（P＜0.001），delayed cerebral ischemia（P＜0.001）and hydrocephalus（P=0.028）were associated with poor outcomes.S100B also can predict complications in hospital.Conclusions The levels of S100B rise during acute phase of aSAH and S100B may be a useful biomarker to predict functional outcomes and complications in hospital.

S100B protein Aneurysmal subarachnoid hemorrhage Prognosis Complication

R743.3

A

2015-10-16）

（責任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.11.007

*首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心（北京100050）