段 康 劉齊貴 王躍力 張文滔 段 娟

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科 昆明醫(yī)科大學成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院臨床學院，昆明 650032)

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·臨床論著·

雙J管預擴張輸尿管軟鏡治療腎結石363例療效分析

段 康 劉齊貴*王躍力*張文滔 段 娟

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科 昆明醫(yī)科大學成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院臨床學院，昆明 650032)

目的 探討雙J管預擴張對輸尿管軟鏡鈥激光碎石的療效。 方法 2012年2月～2014年9月，對363例輸尿管軟鏡治療腎結石術前使用雙J管對治療側輸尿管進行預擴張，統計擴張鞘進鞘成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、結石排凈率。結果 置管期間尿路刺激征發(fā)生率29.8%(108/363)，軟鏡擴張鞘1次放置成功率99.4%(361/363)，需主動干預治療的并發(fā)癥發(fā)生率3.9%(14/363)，術后2個月結石排凈率90.1%(327/363)。 結論 輸尿管軟鏡碎石術前使用雙J管對治療側輸尿管進行預擴張，軟鏡擴張鞘置入成功率高，手術效果滿意，患者痛苦輕。

雙J管； 預擴張； 輸尿管軟鏡； 鈥激光； 腎結石

輸尿管軟鏡碎石正成為處理直徑<2 cm腎結石的主流方法[1]。術中使用輸尿管擴張鞘現已成為共識，擴張鞘可保護輸尿管壁和軟鏡、降低術中腎內灌洗壓力[2]。但擴張鞘直徑較大，能否順利通過輸尿管到達腎盂成為其充分發(fā)揮作用的主要決定因素。2012年2月～2014年9月，我們對363例腎結石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，均于術前對治療側輸尿管行雙J管預擴張，術中配合使用輸尿管擴張鞘，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組363例，男245例，女118例。年齡20～75歲，平均44歲。身高150～185 cm，平均168 cm。348例因患側腰部疼痛就診，15例于全身體檢發(fā)現結石或結石較前增大就診。病程6個月～2年。腹平片、B超及CT等檢查提示單側腎結石292例(左側91例，右側201例)，雙側71例(根據癥狀選擇疼痛或積水一側進行手術，行左側治療42例，右側治療29例)。治療側單發(fā)結石77例，多發(fā)結石286例。中上盞結石126例，下盞結石95例，腎盂結石227例。結石大小0.8～2.2 cm，平均1.48 cm。術前均行泌尿系B超、雙腎CT平掃、靜脈尿路造影明確腎積水程度，排除盞頸口狹窄及合并巨大積水或無功能腎。其中腎盂積水56例，小盞積水11例，腎實質受積水壓迫3例，余293例無明顯腎積水。

病例選擇標準：①腎結石有或無合并腎積水，除外腎實質受重度積水壓迫變形者；②單顆結石最大直徑<2.5 cm，排除鑄型結石；③ 2 cm以上結石需排除密度大、X線透光差者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 美國順康輸尿管軟鏡DUR-8E，末端直徑F6.75，工作通道F3.6。美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司100 W大功率鈥激光，200 μm直射光纖。Wolf F9.5輸尿管硬鏡。COOK輸尿管軟鏡擴張鞘(長45 cm，直徑F14/12)。0.035英寸COOK鎳鈦合金超滑泥鰍導絲。Copper雙J管(F4、F5、F6)，COOK擴張球囊，Wolf尿道膀胱鏡。

1.2.2 手術方法 根據泌尿系B超、雙腎CT平掃、泌尿系造影，用公式(輸尿管長度=0.125×身高+0.5 cm)選擇Copper F4普通或者加長雙J管，在丁卡因、利多卡因或奧布卡因凝膠潤滑、表面麻醉下治療側置入輸尿管。2周后返院行輸尿管軟鏡碎石術。術前常規(guī)留取尿培養(yǎng)+藥物敏感試驗，術前1天使用廣譜抗生素，若尿急、尿痛癥狀嚴重或尿白細胞>150個/HP可于入院時開始使用。截石位，喉罩靜脈麻醉。使用Wolf輸尿管硬鏡將預置雙J管拔出，并上行至腎盂或接近腎盂處。通過硬鏡工作通道置入0.035英寸鎳鈦合金超滑泥鰍導絲，保證導絲進入腎盂后，退出硬鏡，經導絲順行置入F14/12 COOK輸尿管軟鏡擴張鞘。在保持鏡體伸直的狀態(tài)下將軟鏡順擴張鞘置入腎盂，尋及結石，從工作通道置入鈥激光200 μm光纖，調整能量為30 W，使用蠶食法擊碎結石。置入F4雙J管，留置尿管2天。常規(guī)使用廣譜抗生素1～3天。出院前復查腹平片觀察結石粉碎情況及雙J管位置，4周后返院拔除雙J管。

1.2.3 觀察指標 ①一次帶鞘進鏡至腎盂成功率；②雙J管擴張期間尿急、尿痛，腰部疼痛，肉眼血尿及術中進鏡造成輸尿管損傷出血、推鏡輸尿管撕脫等并發(fā)癥發(fā)生率；③術后2個月結石排凈率(以復查腹平片及B超未見結石殘留或殘留結石直徑<4 mm為排凈)。

2 結果

2.1 一次帶鞘進鏡成功率

363例均只行一側輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。一次帶鞘進鏡成功率99.4%(361/363)，2例因無法置入擴張鞘，應患者要求更換F6雙J管繼續(xù)擴張2周后成功置入擴張鞘完成手術。16例因輸尿管曲折角度大，擴張鞘無法跨越腎盂輸尿管交界處或僅置入至輸尿管中段，均在“輸尿管軟鏡擴張鞘半置入狀態(tài)”下置入軟鏡完成手術。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

預擴張期間71例排尿疼痛，37例肉眼血尿，均囑加大飲水量及口服抗生素后，癥狀消失。43例排尿結束時出現一過性下腹、腰部疼痛，考慮為雙J管膀胱段留置過長或膀胱內尿液反流至腎臟引起。2例(0.6%)入院時尿常規(guī)白細胞>150個/HP，自入院起使用三代頭孢抗生素治療至術后2天，未出現發(fā)熱、寒戰(zhàn)。所有患者入院查血常規(guī)白細胞均正常，27例尿培養(yǎng)見細菌生長，術前癥狀均無須急診處理。

術中無輸尿管穿孔、撕脫、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。1例處理腎盞內結石斑時持續(xù)出血導致術野不清，予以加大沖洗量保證視野清晰的情況下，調低激光能量至5 W凝固止血成功；18例碎石完成后拔除輸尿管軟鏡擴張鞘時出現輸尿管痙攣，緩慢旋轉擴張鞘后拔除。術后281例(77.4%)出現不同程度的血尿，其中270例于48小時內自行停止，11例使用止血藥物3～4日出血停止；1例術后高熱、寒戰(zhàn)，考慮尿源性膿毒血癥，使用四代喹諾酮類抗生素結合中成藥物，抗感染、抗休克等對癥治療4天痊愈。7例術后出現不同程度治療側腰部疼痛，其中僅1例需使用鎮(zhèn)痛藥物處理。主動干預治療并發(fā)癥發(fā)生率3.9%(14/363)。

2.3 術后2個月結石排凈率

術后4周拔除雙J管，均未出現腰部疼痛、肉眼血尿等癥狀，以后1個月返院復查腹部平片及泌尿系B超，結石排凈率90.1%(327/363)。其余36例殘留結石堆積直徑6～9 mm。其中9例輔助體外震波碎石后殘余結石直徑<3 mm，其余27例加強運動、定期復查。

3 討論

輸尿管軟鏡聯合鈥激光處理腎結石應用越來越廣。術中使用輸尿管軟鏡擴張鞘的優(yōu)點已基本形成共識。輸尿管軟鏡配合軟鏡擴張鞘可同時保護輸尿管壁和輸尿管軟鏡，使軟鏡可以多次進出腎內、反復旋轉而不會對輸尿管壁造成多次摩擦損傷[2]。位置放置正確的擴張鞘還可增加軟鏡末端活動度以提升視野，降低術中腎內灌洗壓力，減少術后尿源性感染、休克、膿毒血癥的發(fā)生率。本研究結果顯示，術前對治療側輸尿管使用雙J管進行預擴張，可保證術中進鞘順利，引流通暢，并發(fā)癥發(fā)生率低，結石排凈率高。

目前對于軟鏡處理腎結石術前是否需要使用雙J管進行預擴張的相關文獻很少。我國2014版泌尿外科疾病診斷治療指南[3]中提出，逆行輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石術前留置雙J管2～4周可促進輸尿管被動擴張，從而提高放置輸尿管擴張鞘的成功率。其余文獻僅提到可使用雙J管來處理不能直接進鏡的情況。少量國外學者在研究[4，5]中報道，若在術前使用雙J管進行預擴張，輸尿管軟鏡擴張鞘的置入成功率可達到100%。

進一步對比其他留置雙J管的文獻，我們預擴張雙J管留置時間短(2周)，29.8%(108/363)的患者出現尿路刺激征(尿痛和肉眼血尿)(龐翔等[6]報道輸尿管鏡術后留置雙J管的尿路刺激征的發(fā)生率高達75.1%)，且未出現排尿困難和急性尿失禁等并發(fā)癥，術前并發(fā)癥均無須入院處理，雙J管預擴張不會給患者的正常生活、工作帶來不便。

本組一次帶鞘進鏡成功率達99.4%(方建明等[7]報道86例無預擴張的輸尿管軟鏡進鏡率為87.2%)，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%(Lumma等[8]報道直接進鏡的并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%)，術后2個月結石排凈率為90.1%(劉齊貴等[9]報道475例輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結石的術后5周結石排凈率為98.3%)。我們未見就擴張鞘一次置入成功率的報道，大多數文獻僅在文中順帶提到如果置入不成功則留置雙J管擴張2周后返院再次手術，均可獲得手術成功。我們認為，擴張鞘或軟鏡的一次置入成功率具有重要意義，若置入成功率高，位置正確，可以避免患者二次入院，付出同樣高昂的費用完成本可一次完成的手術，相對來說減輕了患者的生理負擔和經濟負擔。

對于雙J管預擴張對術后結石排凈率的分析，僅Lumma等[8]進行了報道。該研究對比預置雙J管與直接進鏡的術中、術后并發(fā)癥及結石排凈率，結果顯示，預置雙J管的并發(fā)癥發(fā)生率低(輕微并發(fā)癥4.7% vs. 9.4%，嚴重并發(fā)癥0.6% vs. 1.6%)，而結石排凈率高(72.2% vs. 59.4%)。但是該研究對象為腎和輸尿管結石，輸尿管與腎臟因解剖結構差異導致排石困難程度不同，且沒有就置管期間發(fā)生的并發(fā)癥做出報道和分析。

就我們的研究結果來看，對于無法完全放置到位的擴張鞘，需盡量將其接近腎盂，仍可在一定程度上保護輸尿管、降低腎內壓力。對存在腎積水的患者進行預擴張，可同時起到引流積水、防止腎功能惡化和擴張輸尿管的作用。為期2周的預擴張，對于彎曲成角的輸尿管不僅有矯正拉直的作用，利于術后排石，還可使輸尿管周圍纖維組織增生，使輸尿管相對固定[10]，可提高軟鏡擴張鞘的置入成功率，最大限度避免二次手術，減輕患者的痛苦及經濟壓力。

雖然經對比分析得出的結論才更具有說服力，但由于倫理原因本研究沒有設立同期對照，由于操作技術不斷進步的緣故也沒有進行歷史對照，我們的研究具有一定的參考價值?？傊瑢τ谳斈蚬苘涚R碎石術來說，軟鏡通過擴張鞘到達腎內目標位置是手術成功進行的第一步，雙J管預擴張后擴張鞘置入成功率高，手術效果滿意，患者痛苦輕，其臨床意義應該受到重視和肯定。

1 Binbay M,Yuruk E,Akman T,et al.Is there a difference in outcomes between digital and fiberoptic flexible ureterorenoscopy procedures?J Endourol,2010,24(12):1929-1934.

2 Kourambas J,Byrne RR,Preminger GM.Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol,2001,165(3):789-793.

3 李 虹，程 躍，郭小林，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.2014版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.175.

4 Torricelli FC,De S,Hinck B,et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath:when to stent?Urology,2014,83(2):278-281.

5 Miernik A,Schoenthaler M,Wilhelm K,et al.Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral access sheath for kidney stones >2 cm:a bicentric prospective assessment.World J Urol,2014,32(3):697-702.

6 龐 翔，周大慶，李文剛，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術后雙J管相關并發(fā)癥的危險因素.現代泌尿外科雜志，2012,17(1):67-69.

7 方建明，王可兵，下宏輝，等.輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療腎和輸尿管上段結石：附86例報告.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012,6(1):42-45.

8 Lumma PP,Schneider P,Strauss A,et al.Impact of ureteral stenting prior to ureterorenoscopy on stone-free rates and complications.World J Urol,2013,31(4):855-859.

9 劉齊貴，張文滔，段 娟，等.輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石的療效觀察.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):239-241.

10 薛 蔚,潘家驊,陳海戈,等.輸尿管軟鏡激光碎石術治療腎結石338例.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(3):213-215.

(修回日期：2015-03-14)

(責任編輯：王惠群)

Efficacy of Preoperative Ureteral Stenting in Flexible Ureteroscopy for Renal Calculi: Report of 363 Cases

DuanKang,LiuQigui,WangYueli,etal.

DepartmentofUrology,KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryDistrict,Kunming650032,China

Correspondingauthor:LiuQigui,E-mail:iorangetao@163.com;WangYueli,E-mail:wylmn43@163.com

Objective To evaluate therapeutic effects of preoperative ureteral stenting in the treatment of renal calculi treated with flexible ureteroscope. Methods We used flexible ureteroscope and holmium laser to treat 363 cases of renal calculi, who received a double-J stent placement before operation. The successful rate of sheath placement, rate of complications, and stone-free rate were analyzed. Results During the stent indwelling period, 29.8% (108/363) patients had urinary irritation symptoms. The successful rate of sheath placement at the first time was 99.4% (361/363), and the incidence of complications which need therapeutic interventions was 3.9% (14/363). The postoperative stone-free rate after 2 months was 90.1% (327/363). Conclusion Double-J stent placement before operation for ureteral predilation leads to higher successful rate of sheath placement, low probability of complications, and excellent curative effects.

Double-J stent; Preoperative ureteral stenting; Flexible ureteroscopy; Holmium laser; Renal stone

，E-mail：iorangetao@163.com(劉齊貴)，wylmn43@163.com(王躍力)

R692.4

A

1009-6604(2015)08-0692-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.006

2014-10-18)