林海利 鄭周達(dá) 劉宏杰 沈在雄 張朝賢 楊明根

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

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·臨床論著·

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目標(biāo)腎盞的選擇原則*

林海利**鄭周達(dá) 劉宏杰 沈在雄 張朝賢 楊明根

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)目標(biāo)腎盞的選擇原則，以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率。 方法 B超引導(dǎo)下以選擇最近皮腎距離、穿刺方向指向腎盂、最大可視操作角度等原則行PCNL治療腎、輸尿管結(jié)石358例。 結(jié)果 均成功建立皮腎通道，一次穿刺成功331例(92.5%)，2次穿刺成功27例(7.5%)。單通道取石324例(90.5%)，多通道取石34例(9.5%)。手術(shù)時間35～156 min，平均75 min。結(jié)石一期取凈295例(82.4%)，二期取凈33例(9.2%)，聯(lián)合ESWL排凈30例(8.4%)。出血19例(5.3%)，感染14例(3.9%)，集合系統(tǒng)損傷10例(2.8%)，經(jīng)積極治療后痊愈。304例隨訪3個月～6年(中位時間3.2年)，11例結(jié)石復(fù)發(fā)，行ESWL后排出，其余恢復(fù)良好。 結(jié)論 選擇正確的目標(biāo)腎盞，可提高手術(shù)成功率，減少損傷和出血，提高結(jié)石清除率。

腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡； 目標(biāo)腎盞

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療手段，但殘石率和并發(fā)癥率比較高，限制該項技術(shù)的普及，關(guān)鍵問題是目標(biāo)腎盞的選擇不夠科學(xué)。我們摸索出一套目標(biāo)腎盞的選擇原則，2008年3月～2014年6月治療腎、輸尿管結(jié)石358例，取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組358例，男195例，女163例。年齡18～76歲，平均52歲。腎結(jié)石236例，均為多發(fā)結(jié)石，位于腎盂或腎盞，最大6.3 cm×3.1 cm，雙側(cè)33例，左側(cè)107例，右側(cè)96例；完全鹿角形結(jié)石52例，部分鹿角形結(jié)石184例。腎及輸尿管上段結(jié)石73例，左側(cè)39例，右側(cè)34例，結(jié)石最大3.4 cm×1.6 cm。單純輸尿管上段結(jié)石49例，左側(cè)23例，右側(cè)26例，最大1.8 cm×1.2 cm。均合并不同程度腎積水，其中輕度197例，中度116例，重度45例。合并腎功能不全31例，血肌酐(213.7±10.8)μmol/L(我院正常值：40～133 μmol/L)；原發(fā)性高血壓85例；糖尿病46例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，性別不限；腎結(jié)石長徑>2.0 cm，輸尿管結(jié)石橫徑>1.0 cm；無心肺、血液系統(tǒng)等手術(shù)禁忌證。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患側(cè)腎惡性腫瘤；異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠腎、移植腎結(jié)石；未能控制的膿腎。

1.2 方法

采用德國Wolf公司F20.8經(jīng)皮腎鏡、F8.0/9.8輸尿管硬鏡，瑞士EMS第3代超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，液壓泵灌注。單純輸尿管結(jié)石采用連續(xù)硬膜外麻醉(43例)，鹿角形等復(fù)雜性結(jié)石采用氣管插管全麻(315例)。先截石位輸尿管逆行插管，注水形成人工腎積水，改取俯臥位，腰腹部墊高，取第11肋間或肋緣下、腋后線與肩胛下角線之間為穿刺點。根據(jù)泌尿系造影及CT片，按照以下原則選擇最佳目標(biāo)腎盞：皮腎最近距離(后盞優(yōu)于前盞)、穿刺方向盡量朝向腎盂、具備最大可視操作角度(可多盞取石)，在B超引導(dǎo)下，18G穿刺針穿刺，置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F22～24，建立經(jīng)皮腎通道，碎石、取石。

2 結(jié)果

成功建立皮腎通道，無鄰近臟器損傷，1次穿刺成功331例(92.5%)，2次穿刺成功27例(7.5%)；1次擴(kuò)張成功319例(89.1%)，2次擴(kuò)張成功39例(10.9%)。單通道取石324例(90.5%)，多通道取石34例(9.5%)。手術(shù)時間35～156 min，平均75 min。結(jié)石一期取凈295例(82.4%)，二期取凈33例(9.2%)，聯(lián)合ESWL 30例(8.4%)。出血19例(5.3%)，術(shù)中12例電凝棒止血成功，7例高選擇性腎動脈栓塞治療成功；14例(3.9%)術(shù)后感染，體溫達(dá)38.5 ℃以上，抗感染治愈；集合系統(tǒng)損傷10例(2.8%)，放置雙J管及造瘺管后愈合良好。304例隨訪3個月～6年(中位時間3.2年)，6例雙側(cè)結(jié)石者仍腎功能不全，血肌酐(172.4±9.5)μmol/L， 11例術(shù)后8個月～4年結(jié)石復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間2.5年，均行ESWL后結(jié)石排出，其余恢復(fù)良好。

3 討論

泌尿系結(jié)石常因梗阻、繼發(fā)感染而損害腎功能，導(dǎo)致腎功能喪失、敗血癥、休克等嚴(yán)重后果[1]。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展及醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，PCNL已經(jīng)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法[2，3]。PCNL雖說是一種微創(chuàng)手術(shù)，但由于腎臟血供豐富、質(zhì)脆易出血，且結(jié)石常復(fù)雜多變，臨床上殘石率和出血等并發(fā)癥比較常見，大出血可能需要行腎切除，甚至危及病人生命[4]。因此，術(shù)前必須做好充分準(zhǔn)備，認(rèn)真閱讀X線片及CT片，選擇最佳的目標(biāo)腎盞，設(shè)計科學(xué)的穿刺路線，才能建立理想的皮腎通道，力求最大限度取凈結(jié)石，減少損傷和出血。PCNL成功與否，皮腎通道的建立是關(guān)鍵[5，6]。

皮腎工作通道是否理想，目標(biāo)腎盞的選擇至關(guān)重要。理想的皮腎通道應(yīng)該是與腎臟距離最短，盡可能到達(dá)各組腎盞，最大限度地處理結(jié)石[7]。對于目標(biāo)腎盞的選擇原則，我們體會如下。①最近皮腎距離：盡量選擇積水腎盞、腎實質(zhì)較薄、距離皮膚最近的部位穿刺[8](后組腎盞)，這樣容易獲得成功，且可減少腎實質(zhì)損傷和出血，避免因過深腎鏡擺動幅度過大而增加損傷；穿刺點盡可能選擇靠近腎后外側(cè)“無血管區(qū)”，可有效減少出血、避免胸膜損傷[9]。②最大可視操作角度：對于完全鹿角形結(jié)石，原則上取中盞作為目標(biāo)盞，可獲得最大可視角度，減少腎鏡盲區(qū)，利于窺視上下各盞，最大限度地碎石、取石。本組7例術(shù)后明顯出血行腎動脈栓塞治療，其中5例因所選目標(biāo)腎盞可視角度不夠大，為求清石勉強(qiáng)碎石導(dǎo)致?lián)p傷出血。③所選目標(biāo)腎盞的穿刺方向盡可能朝向腎盂[10]，以便有足夠長度的導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞、腎盂，防止擴(kuò)張時偏離導(dǎo)致皮腎通道建立失敗，擴(kuò)張時把握寧淺勿深的原則，以防腎臟貫通傷或周圍臟器損傷。本組10例集合系統(tǒng)損傷中，7例是因為穿刺方向未朝向腎盂擴(kuò)張偏離損傷，3例是擴(kuò)張過深針芯損傷。④對于中上盞的部分鹿角形結(jié)石，應(yīng)以下盞為目標(biāo)盞，而中下盞鹿角形結(jié)石最好以上盞為目標(biāo)盞，這樣可避免平行盞、視覺盲區(qū)引起結(jié)石殘留，或取石角度過大而引起損傷及大出血。本組2例術(shù)后出血是因為術(shù)中取石角度過大引起腎臟盞頸撕裂所致。⑤合并輸尿管結(jié)石時，應(yīng)取中上盞為目標(biāo)盞指向腎盂，角度順暢利于輸尿管結(jié)石的取出及放置雙J管，盡量不取下盞以防角度過大導(dǎo)致腎組織撕裂。⑥如果定位的目標(biāo)盞剛好被肋骨遮擋，或穿刺點無法朝向腎盂方向，可充分利用B超靈活、便捷的優(yōu)點調(diào)整探頭方向或切面，以獲得良好的穿刺角度；如果確實無法調(diào)整理想角度，不可強(qiáng)求，以防引起鄰近臟器損傷，可先取其他積水盞碎石，待取石后可能因結(jié)石移動或積水變化而變?yōu)榭尚?，必要時行雙通道取石。⑦與X線引導(dǎo)比較：在PCNL開展初期，為清楚顯示腎盂腎盞情況、提高穿刺成功率、減少周圍臟器損傷，很多泌尿外科醫(yī)師采取X線定位建立皮腎通道[11]，隨著PCNL的熟練開展，床邊B超機(jī)的不斷改良，手術(shù)醫(yī)師自我防護(hù)意識的加強(qiáng)，床邊B超引導(dǎo)建立皮腎工作通道逐漸突顯靈活、方便、高效及無創(chuàng)等優(yōu)點，并有取代X線定位的趨勢。

綜上所述，制定目標(biāo)腎盞的選擇原則，對于建立理想的皮腎工作通道至關(guān)重要，既可提高PCNL手術(shù)成功率及清石率，又可降低出血、損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療具有十分重要的意義，值得推廣應(yīng)用。

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5 陳善勤，李興斌，賴建平，等. 一種改良的皮腎通道法在腎結(jié)石PCNL中的應(yīng)用研究. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2007，38(1):174-175.

6 周祥福，主編. 微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜. 廣州：廣東科技出版社，2007: 9-10.

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8 李 遜，曾國華，吳開俊，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療上尿路結(jié)石. 臨床泌尿外科雜志，2003，18(9): 516-518.

9 李炯明，陳 戩，劉建和，等. 第11肋間入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石(附375例報告). 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2007，1(2):73-75.

10 那彥群，葉章群，孫 光，等，主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.10-11.

11 鐘 磊，郭劍明，徐志兵，等. X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療完全鹿角形結(jié)石. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(1): 89-91.

(修回日期：2015-03-31)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Selection Principle of Target Renal Calices in Percutaneous Nephrolithotomy Under Ultrasound Guidance

LinHaili,ZhengZhouda,LiuHongjie,etal.

DepartmentofUrology,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:LinHaili,E-mail: 332856066@qq.com

Objective To investigate selection principle of target renal calices in ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy (PCNL), in order to reduce the operation complications and improve the stone clearance rate. Methods Under the guaidance of B-ultrasonography, principles of selecting the shortest distance of skin to renal, puncture direction heading to the renal pelvis, and maintaining the largest performance vision angle were utilized in PCNL operations for treating 358 cases of renal and ureteral calculi. Results Percutaneous renal access was successfully established in all the 358 cases, with one-stage puncture in 331 cases (92.5%) and two-stage puncture in 27 cases (7.5%). The stones were removed via single channel in 324 cases (90.5%) and via multi-channel in 34 cases (9.5%). The operation time was 35-156 min, with an average of 75 min. The calculi were removed in one stage in 295 cases (82.4%), in two stages in 33 cases (9.2%), and in combination with ESWL in 30 cases (8.4%). There were 19 cases of hemorrhage (5.3%), 14 cases of infection (3.9%), and 10 cases of collection system injury (2.8%), all of which were cured after active treatment. Follow-up reviews for 3 months-6 years (median, 3.2 years) in 304 cases found 11 cases of recurrence which required a reoperation of ESWL and the smooth recovery in the remaining cases. ConclusionSelecting proper target renal calices can improve the success rate of operation, with less damage and bleeding and an improved stone clearance rate.

Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Target renal calices

福建省漳州市醫(yī)院2010年科技計劃項目(2010026)

R692.4

A

1009-6604(2015)08-0699-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.008

2014-10-11)

** 通訊作者，E-mail：332856066@qq.com