孫小麗 趙春梅 劉婷艷 李 屹 何少儀 吳紅波 羅喜平

(廣東省婦幼保健院婦科，廣州 511442)

?

·臨床研究·

宮腔鏡在諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)后并發(fā)癥中的診治價值(附9例報告)*

孫小麗 趙春梅 劉婷艷 李 屹 何少儀 吳紅波 羅喜平**

(廣東省婦幼保健院婦科，廣州 511442)

目的 探討諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜去除術(shù)后并發(fā)癥的宮腔鏡診治價值。 方法 2011年8月～2014年3月，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)350例次，術(shù)后因各種并發(fā)癥行宮腔鏡檢查9例，包括異常陰道排液2例，異常陰道流血1例，月經(jīng)淋漓不盡3例，陰道出血多1例，月經(jīng)量多1例，腹痛1例。 結(jié)果 9例宮腔鏡檢查均發(fā)現(xiàn)異常，包括宮腔壞死組織殘留2例，單純宮腔積血1例，子宮瘢痕憩室1例，宮腔積血合并宮腔粘連4例，宮腔粘連合并黏膜下肌瘤1例。6例行診刮或清宮術(shù)，3例宮腔鏡術(shù)后輔以藥物治療。8例癥狀消失，1例腹痛者拒絕行宮腔粘連分離術(shù)。 結(jié)論 宮腔鏡檢查能夠有效診斷和處理諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后并發(fā)癥。

宮腔鏡； 諾舒； 子宮內(nèi)膜切除術(shù)； 月經(jīng)過多

諾舒(NovaSure)阻抗控制系統(tǒng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)(以下簡稱“諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)”)是第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù)，其手術(shù)安全性及有效性已經(jīng)得到臨床普遍證實[1～3]。術(shù)后并發(fā)癥如異常陰道排液、宮腔積血、腹痛、異常子宮出血等是導(dǎo)致患者就醫(yī)、影響手術(shù)滿意度以及降低生活質(zhì)量的主要原因，但以往文獻主要關(guān)注術(shù)后月經(jīng)量是否正常，對上述并發(fā)癥關(guān)注較少。宮腔鏡檢查可以直接了解宮腔內(nèi)病變情況，是宮腔內(nèi)疾病診斷的金標準，也是諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后并發(fā)癥診斷和處理的主要途徑。2011年8月～2014年3月，我院因月經(jīng)過多藥物治療無效行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)349例350次，術(shù)后因各種并發(fā)癥行宮腔鏡檢查9例，本文分析該9例宮腔鏡檢查結(jié)果，以探討宮腔鏡診治諾舒術(shù)后并發(fā)癥的價值。

1 臨床資料

本組9例，年齡30～50歲，(43.2±6.6)歲。均因月經(jīng)量多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)后異常陰道排液2例，異常陰道流血1例，月經(jīng)淋漓不盡3例，陰道出血多1例，月經(jīng)量多1例，腹痛1例，至宮腔鏡檢查時間1個月～2年。局麻宮腔鏡手術(shù)5例，靜脈全麻宮腔鏡手術(shù)4例。

例1，50歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，合并多發(fā)性子宮肌瘤。術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜單純性增生。術(shù)中無特殊。術(shù)后閉經(jīng)，術(shù)后3個月反復(fù)下腹隱痛，無月經(jīng)來潮，超聲提示子宮內(nèi)膜10 mm，回聲不均勻，行局麻下宮腔鏡檢查，見宮腔粘連，宮腔縮窄呈牛角狀，頂端可見一開口，可見少許血絲，宮腔各壁呈瘢痕樣改變。擬行宮腔粘連分離術(shù)?；颊卟荒苣褪芫致槭中g(shù)，宮腔頂端粘連未能擴開，宮腔深5 cm。隨訪1年，一直閉經(jīng)，仍反復(fù)下腹隱痛，對日常生活影響不大，拒絕進一步在靜脈麻醉下宮腔粘連分離術(shù)。

例2，40歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜單純性增生，局灶復(fù)雜性增生。術(shù)中無特殊。術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常。術(shù)后半年陰道流血淋漓不盡，超聲提示子宮內(nèi)膜14 mm，回聲不均勻，行宮腔鏡檢查。見宮腔下段粘連呈孔狀，宮腔中上段見積血及暗紅色組織，左側(cè)宮角閉鎖，右側(cè)宮角呈漏斗狀。刮出組織5 g，病理提示子宮內(nèi)膜炎伴出血，腺體不規(guī)則增生。術(shù)后抗炎治療1周后放置曼月樂。隨訪1年，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期7～10天，量少。

例3，30歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，合并特發(fā)性血小板減少。術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜息肉樣結(jié)構(gòu)。術(shù)中無特殊。術(shù)后3個月陰道排液仍未干凈，無發(fā)熱，行宮腔鏡檢查。見宮腔充滿灰白色組織，未見宮腔粘連。刮出壞死組織約5 g，術(shù)畢宮腔形態(tài)基本正常。刮出物病理為退變的平滑肌組織。宮腔鏡術(shù)后10天陰道排液干凈，隨訪1年一直閉經(jīng)。

例4，50歲，合并子宮腺肌癥、腺肌瘤，先后予曼月樂、GnRHa、孕三烯酮治療，1年前行宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)，術(shù)后仍有月經(jīng)過多，診刮病理極少許子宮內(nèi)膜腺體呈增生反應(yīng)，間質(zhì)增生，患者要求行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)。術(shù)中宮腔寬度2.0 cm，宮腔窄。術(shù)后1個月反復(fù)陰道流血，量多，如術(shù)前月經(jīng)量，止血抗炎治療無效，行宮腔鏡檢查。見宮腔大量暗紅色積血，未見明顯內(nèi)膜。吸出宮腔內(nèi)積血。術(shù)后陰道流血明顯減少，口服去氧孕烯炔雌醇(媽富隆)1個月，停藥后無月經(jīng)來潮。隨訪1年一直閉經(jīng)。

例5，45歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，合并子宮肌瘤。術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生。術(shù)中無特殊。術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)正常。術(shù)后2年月經(jīng)量增多，持續(xù)3個月，超聲提示子宮內(nèi)膜7 mm，行宮腔鏡檢查。見宮腔下段僅右側(cè)宮角粘連，Ⅱ型黏膜下肌瘤約2 cm，宮腔內(nèi)膜菲薄。行分段診刮術(shù)，刮出少許內(nèi)膜，病理：(宮頸管)宮頸內(nèi)膜慢性炎，宮腔刮出物未見內(nèi)膜。隨訪1年，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期12～13天，月經(jīng)量少，用護墊即可。

例6，41歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤。術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生，子宮內(nèi)膜息肉。術(shù)中無特殊。術(shù)后月經(jīng)量少，用護墊即可。術(shù)后1年開始月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)1年，超聲提示子宮內(nèi)膜7 mm，行宮腔鏡檢查。見宮頸管頂端呈針尖大小，可見血絲。分離宮腔粘連后，僅能進入宮腔約1 cm，各壁為瘢痕樣組織。隨訪1年，月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量少，用護墊即可，7天左右干凈。

例7，50歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)。術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生。術(shù)中無特殊。術(shù)后閉經(jīng)，術(shù)后2年少許陰道流血，持續(xù)1周，超聲提示宮內(nèi)無回聲區(qū)20 mm×11 mm，行宮腔鏡檢查。見宮頸內(nèi)口粘連，宮腔積血，宮腔呈筒狀，各壁呈瘢痕樣改變，僅見少許絮狀組織。行診刮術(shù)，刮出少許內(nèi)膜，病理提示極少許內(nèi)膜組織，腺體呈增生反應(yīng)。術(shù)后3天陰道流血干凈，隨訪1年，一直閉經(jīng)。

例8，41歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，有剖宮產(chǎn)史(15年前)。術(shù)前月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期20天左右。術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜增殖癥。術(shù)中無特殊。術(shù)后1個月陰道流血淋漓不盡，行宮腔鏡檢查。見宮腔呈倒三角形，各壁焦黃色，未見內(nèi)膜殘留。剖宮產(chǎn)瘢痕凹陷處可見內(nèi)膜覆蓋?？紤]剖宮產(chǎn)瘢痕憩室，術(shù)后口服媽富隆。隨訪半年，經(jīng)期8～9天，月經(jīng)量少，用護墊即可。

例9，41歲，因月經(jīng)過多行諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)，術(shù)前診刮病理子宮內(nèi)膜息肉，部分呈息肉樣腺肌瘤改變，術(shù)中無特殊。術(shù)后3個月陰道排液仍未干凈，無發(fā)熱，行宮腔鏡檢查。見宮腔充滿淡黃色組織，未見宮腔粘連。刮出較多塊狀組織，最大約3 cm×0.5 cm，共15 g，術(shù)畢宮腔形態(tài)基本正常。刮出物病理：退變的平滑肌組織。宮腔鏡術(shù)后3周陰道排液干凈，隨訪半年一直閉經(jīng)。

2 討論

2.1 宮腔鏡檢查協(xié)助診斷

超聲等影像學(xué)檢查雖然簡單、無創(chuàng)，但由于子宮內(nèi)膜去除術(shù)后宮腔影像學(xué)變化無特異性，且與臨床癥狀無明顯關(guān)系，因此對臨床診斷意義不大。本組2例超聲提示子宮內(nèi)膜7 mm，分別出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡和月經(jīng)量增多，其中1例宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連并積血，另1例宮腔鏡見宮腔粘連合并Ⅱ型黏膜下平滑肌瘤。2例超聲提示內(nèi)膜回聲不均者，1例表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡，宮腔鏡下見宮腔粘連并積血，另1例表現(xiàn)為腹痛，宮腔鏡下見宮腔粘連合并宮腔積血。而宮腔鏡提示宮腔粘連并積血3例中，1例超聲提示內(nèi)膜回聲不均，1例提示內(nèi)膜7 mm，1例超聲見宮腔內(nèi)無回聲區(qū)。因此，B超有或者無異常發(fā)現(xiàn)，對于有癥狀的子宮內(nèi)膜去除術(shù)后患者，仍建議通過宮腔鏡直視檢查，協(xié)助診斷。

2.1.1 異常子宮出血 諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后異常出血包括陰道流血多、月經(jīng)過多、月經(jīng)淋漓不盡以及閉經(jīng)后再次陰道出血等。原因包括子宮內(nèi)膜殘留或再生、子宮內(nèi)膜病理性增生或子宮內(nèi)膜癌，宮腔粘連，宮腔積血等[4]。本組6例因異常子宮出血行宮腔鏡檢查，月經(jīng)淋漓不盡3例中，2例為宮腔粘連合并宮腔積血，1例為剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致。1例術(shù)后1個月陰道流血多，宮腔鏡檢查提示單純宮腔積血，考慮可能與子宮腺肌癥、宮腔較大，子宮收縮差，積血難以排出有關(guān)。1例月經(jīng)過多，宮腔鏡下見黏膜下平滑肌瘤合并宮腔粘連。1例諾舒術(shù)后2年再次陰道流血者，宮腔鏡下見宮腔粘連并積血，僅有極少許內(nèi)膜組織，病理檢查未見異常。

2.1.2 異常陰道排液 可能的原因包括感染、宮腔粘連影響壞死組織排出，以及壞死組織量多或體積大經(jīng)宮口難以排出。本組2例異常陰道排液均為宮腔壞死組織多或體積大，難以短期內(nèi)排出。

2.1.3 腹痛 術(shù)后由于子宮內(nèi)膜殘留或再生，合并宮腔瘢痕化、宮腔粘連影響經(jīng)血流出，出現(xiàn)宮腔積血，表現(xiàn)為周期性下腹痛或慢性盆腔不適。有輸卵管絕育史者出現(xiàn)腹痛風險增加[5]。例1術(shù)后3個月下腹隱痛，宮腔鏡下進入5 cm，見宮腔粘連形成孔狀，見少許血絲，考慮宮腔粘連合并宮腔積血。

2.2 宮腔鏡檢查同時進行處理

如宮腔壞死組織殘留、單純宮腔積血者行清宮術(shù)，宮腔粘連合并宮腔積血者行粘連分離，經(jīng)血引流通暢后，癥狀均能較快緩解。例1為宮腔粘連合并宮腔積血，因局麻下患者疼痛明顯，未能鈍性分離粘連，術(shù)后仍反復(fù)隱痛，因此有必要在靜脈麻醉下進行宮腔粘連分離術(shù)，以引流積血，或可達到治療目的。

2.3 宮腔鏡檢查協(xié)助指導(dǎo)后續(xù)治療

例8考慮剖宮產(chǎn)瘢痕憩室引起月經(jīng)淋漓不盡[6]，因此單純抗炎、止血等治療無效，使用短效口服避孕藥能夠抑制缺損處子宮內(nèi)膜生長，可能縮短經(jīng)期[7]。例2月經(jīng)淋漓不盡，診刮病理提示子宮內(nèi)膜炎伴出血，考慮諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)前診刮病理為局灶復(fù)雜性增生，為降低子宮內(nèi)膜異常增生的風險，放置曼月樂，宮腔鏡評估宮腔下段粘連為主，宮腔中上段除左側(cè)宮角閉鎖外形態(tài)基本正常，因此放置曼月樂是可行的。

2.4 宮腔鏡檢查的注意事項

術(shù)中注意：①由于多數(shù)患者無正常月經(jīng)來潮或合并宮腔粘連，因此盡量選擇細的宮腔鏡鏡頭以減少擴張宮頸的操作；②因為多數(shù)需要同時診刮或者分離粘連，若患者對疼痛敏感，建議靜脈麻醉下進行宮腔鏡檢查；③術(shù)前通過超聲或婦科檢查了解子宮大小，若宮腔鏡下見宮腔較淺，需警惕宮腔粘連封閉宮腔可能，術(shù)中需盡量分離粘連以免漏診；④操作者應(yīng)詳細描述宮腔形態(tài)、大小以及異常征象，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的后續(xù)治療。

總的來說，宮腔鏡檢查能夠有效診斷和處理諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后的宮腔異常，建議在諾舒子宮內(nèi)膜去除術(shù)后發(fā)生異常出血、排液、腹痛等并發(fā)癥時選擇宮腔鏡處理。

1 Patrick C,Caitriona M.NovaSure endometrial ablation:a review of 400 cases.Gynecol Surg,2011,205(450):1-4.

2 孫小麗,曾俐琴,羅喜平.諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療月經(jīng)過多的臨床研究.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(1):55-57.

3 宋菁華,李 斌,劉桂芝.諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)治療異常子宮出血的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(12):1125-1127.

4 Carey ET,El-Nashar SA,Hopkins MR,et al.Pathologic characteristics of hysterectomy specimens in women undergoing hysterectomy after global endometrial ablation.J Minim Invasive Gynecol,2011,18(1):96-99.

5 Sharp HT.Endometrial ablation:postoperative complications.Am J Obstet Gynecol,2012,207(4):242-247.

6 Tower AM,Frishman GN.Cesarean scar defects:an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications.J Minim Invasive Gynecol,2013,20(5):562-572.

7 Tahara M,Shimizu T,Shimoura H.Preliminary report of treatment with oral contraceptive pills for intermenstrual vaginal bleeding secondary to a cesarean section scar.Fertil Steril,2006,86(2):477-479.

(修回日期：2015-04-21)

(責任編輯：王惠群)

Value of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Complications After NovaSure Endometrial Ablation: Report of 9 Cases

SunXiaoli,ZhaoChunmei,LiuTingyan,etal.

DepartmentofGynecology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou511442,China

Correspondingauthor:LuoXiping,E-mail:luoxiping07@aliyun.com

Objective To investigate the value of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of complications after NovaSure endometrial ablation. Methods From August 2011 to March 2014, 350 cases of NovaSure endometrial ablation were carried out for treating menorrhagia. Among them, 9 patients were given hysteroscopic examination for post-operation complications, including 2 cases of abnormal vaginal discharge, 1 case of abnormal vaginal bleeding, 3 cases of prolonged menstruation, 1 case of vaginal massive hemorrhage, 1 case of excessive menstruation, and 1 case of abdominal pain. Results Hysteroscopic abnormalities were found in all the 9 patients, including residual uterine necrosis in 2 cases, uterine bleeding in 1 case, uterine scar diverticulum in 1 case, uterine blooding combined with adhesion in 4 cases, uterine adhesion combined with submucosal myoma in 1 case. Six patients accepted D&C, and 3 patients were given further medical treatment. Symptoms disappeared in 8 patients after hysteroscopic procedures, except one patient who refused receiving hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions leading to abdominal pain. Conclusion Hysteroscopic examination can effectively diagnose and treat complications after NovaSure endometrial ablation.

Hysteroscopy; NovaSure system; Endometrial ablation; Menorrhagia

廣東省科技計劃項目(項目編號：2012A030400063)

R713.406

A

1009-6604(2015)08-0723-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.016

2014-12-16)

** 通訊作者，E-mail：luoxiping07@aliyun.com