胡尚英 綜述 彭 松 王智彪 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400016)

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·文獻(xiàn)綜述·

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診療進(jìn)展*

胡尚英 綜述 彭 松**王智彪 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院 省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400016)

子宮內(nèi)膜異位癥是指有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位，為育齡期婦女常見(jiàn)疾病之一，病灶多見(jiàn)于盆腔臟器和腹膜，盆腔外較少見(jiàn)。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是最常見(jiàn)的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，是指任何發(fā)生于腹壁的異位內(nèi)膜病灶，最常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的增高，AWE日趨增多。目前該病在診斷、治療方面尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并確診該病，如何個(gè)體化治療等仍是值得探討的問(wèn)題。本文就此綜述相關(guān)文獻(xiàn)。

1 發(fā)病機(jī)制

目前AWE發(fā)病機(jī)理尚不明確，涉及醫(yī)源性種植、體腔上皮化生、免疫因素、血行轉(zhuǎn)移及淋巴播散等學(xué)說(shuō)。目前認(rèn)可度較高的是醫(yī)源性種植學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為AWE可能是手術(shù)操作將子宮內(nèi)膜碎片種植到切口而形成的醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥[1,2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生率為0.03%～0.8%[1,3,4]，且呈上升趨勢(shì)。然而，對(duì)部分未進(jìn)宮腔的肌瘤剔除術(shù)甚至無(wú)腹部手術(shù)史的AWE病例，醫(yī)源性種植的觀點(diǎn)并不能完全解釋此癥的發(fā)病機(jī)理，故對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制仍待進(jìn)一步研究[2,4]。

2 診斷

2.1 病史、癥狀及體征

AWE一般發(fā)生在20～45歲的育齡期女性，剖宮產(chǎn)術(shù)后多久發(fā)生，各家報(bào)道不一，多數(shù)AWE繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后2～5年，平均為22～72個(gè)月[2]。AWE典型的臨床表現(xiàn)為腹壁切口下方或周?chē)霈F(xiàn)隨月經(jīng)發(fā)作的周期性疼痛，疼痛程度輕重不一，大部分呈進(jìn)行性加重。多數(shù)病例可于瘢痕附近捫及圓形或橢圓形實(shí)性腫塊，質(zhì)韌，與周?chē)M織分界欠清，活動(dòng)度差。

2.2 輔助檢查

超聲是AWE的首選檢查手段。有腹部手術(shù)史者超聲見(jiàn)腹壁皮下組織圓形或橢圓形不均質(zhì)中低回聲，伴或不伴囊性或液性回聲，脈沖多普勒提示為低速高阻動(dòng)脈血流者，應(yīng)高度懷疑為AWE[5]。通過(guò)超聲檢查可以判斷病灶的大小、浸潤(rùn)深度及其與周?chē)M織的關(guān)系，有利于術(shù)前診斷。而對(duì)于AWE的診斷是否需要輔以MRI、CT檢查以及局部細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查尚存爭(zhēng)議。Busard等[6]的研究顯示部分臨床表現(xiàn)不典型者或腫塊>4 cm者，通過(guò)上述3種方式輔助診斷，可以確定病灶的性質(zhì)、位置、浸潤(rùn)深度，以便于術(shù)者制定手術(shù)方案。姜忠彩等[7]報(bào)道MRI對(duì)AWE診斷的直觀可視性最強(qiáng)，在T1WI及T2WI上以等信號(hào)或稍高信號(hào)為主，尤其是合并有子宮腺肌癥、卵巢巧克力囊腫等其他部位的異位癥患者，MRI能檢測(cè)出小的出血病變，能分辨病灶是囊性還是實(shí)性，并能清楚檢測(cè)到病灶邊緣，較超聲有優(yōu)越性。CT上AWE病灶表現(xiàn)為實(shí)性或混合密度影，但CT因缺乏軟組織對(duì)比度且對(duì)人體有輻射，臨床上很少用于AWE的診斷[6]。從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)講，CT、MRI價(jià)格均較昂貴，在臨床上不易被患者接受。局部包塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可輔助術(shù)前診斷并能排除惡變可能，但因其可能增加轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需慎用[6]。由于腹壁異位病灶較局限，對(duì)體內(nèi)激素和各種因子表達(dá)的影響不大，故血清學(xué)中對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥診斷價(jià)值較大的CA125對(duì)本病的診斷價(jià)值不大[4]。

2.3 病理學(xué)檢查

AWE的病理學(xué)特點(diǎn)為異位內(nèi)膜的周期性出血及其周?chē)M織的纖維化。病灶大體切面灰黃，局部呈紅褐色，質(zhì)韌，無(wú)包膜；鏡下可見(jiàn)增生的纖維組織內(nèi)有子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)及出血，以及吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞[7]。極少數(shù)病灶可發(fā)生組織學(xué)改變，甚至癌變，目前AWE癌變僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道[2,8]。

3 鑒別診斷

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查等一般不難診斷，但對(duì)于一些無(wú)特異癥狀的腹部腫塊應(yīng)注意與切口疝、縫線瘤、膿腫、血腫、脂肪瘤、肉瘤及淋巴瘤等相鑒別[1]。

4 治療方式及療效判定

AWE的治療以減輕癥狀，防止病灶進(jìn)一步進(jìn)展及發(fā)生惡變?yōu)橹饕康摹Ｖ委煹姆椒ㄖ饕ㄋ幬镏委?、手術(shù)局部切除、高強(qiáng)度聚焦超聲治療和射頻消融治療。

關(guān)于AWE治療后的療效判定，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，廖秀媚[9]將治愈的標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后患者臨床癥狀及體征消失，但也未明確癥狀及體征消失的時(shí)限。袁蕾等[10]將AWE治療后腹壁周期性疼痛較術(shù)前減輕定義為緩解；術(shù)后腹壁周期性疼痛緩解3個(gè)月后又出現(xiàn)且加重至術(shù)前水平，或者再次手術(shù)切除腹壁病灶病理證實(shí)為AWE者定義為復(fù)發(fā)。

4.1 藥物治療

目前臨床上治療子宮內(nèi)膜異位癥常用的有促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(GnRH-a)、高效孕酮、米非司酮等藥物，但單用藥物治療AWE的效果往往不理想，對(duì)于內(nèi)異癥的治療研究表明，各種藥物對(duì)不同部位內(nèi)異癥的治療效果中以腹壁切口病灶效果最差，分析原因可能是由于病灶內(nèi)反復(fù)出血、滲出形成致密瘢痕，藥物不能滲透至病灶，進(jìn)而不能很好發(fā)揮藥效[2]。

有學(xué)者提倡術(shù)前或術(shù)后運(yùn)用激素類(lèi)藥物，術(shù)前用藥一般以縮小病灶為目的，通過(guò)藥物縮小病灶，降低內(nèi)膜活性，增加手術(shù)切除的可能性及減少手術(shù)并發(fā)癥[9,11]。而術(shù)后用藥則可以改善患者預(yù)后和減少?gòu)?fù)發(fā)，袁蕾等[10]隨訪手術(shù)治療151例，88例術(shù)后未用藥，53例術(shù)后加用戈舍瑞林等藥物治療，術(shù)后隨訪16～97個(gè)月，術(shù)后藥物治療者復(fù)發(fā)率為3.8%(2/53)，顯著低于未用藥者(10.2%，9/88)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

此外，也有采用局部注射孕激素(黃體酮)治療AWE的報(bào)道。宋春蕾等[12]報(bào)道采用該方法治療10例患者，隨訪1～6年均無(wú)復(fù)發(fā)。該方法操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，但因病例少，其有效性有待大量數(shù)據(jù)證實(shí)。

4.2 手術(shù)治療

針對(duì)AWE，局部病灶切除為現(xiàn)階段臨床上首選治療方案。趙學(xué)英等[4]回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院57例腹壁內(nèi)異癥患者：包塊切除術(shù)55例，術(shù)后包塊再發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為9.1%；非手術(shù)治療21例(2例僅用藥物治療，19例藥物治療無(wú)效而最終選擇手術(shù)治療)，用棉酚、達(dá)那唑、醋酸亮丙瑞林等藥物治療，僅5例用藥后痛經(jīng)緩解，但均因不能耐受藥物不良反應(yīng)而停藥，且停藥后痛經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為手術(shù)治療的效果優(yōu)于藥物治療(P<0.001)。

在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，目前仍無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，成寧海等[2]認(rèn)為手術(shù)宜選擇在月經(jīng)期或月經(jīng)剛過(guò)，此時(shí)病灶相對(duì)較大，呈紫藍(lán)色或褐色，與周?chē)M織界限明顯，有利于手術(shù)徹底清除病灶。手術(shù)切除療效確實(shí)，但存在復(fù)發(fā)、發(fā)生切口疝、增加腹壁瘢痕組織等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是多發(fā)、位置較深和體積較大的病灶。林琳等[13]對(duì)112例AWE術(shù)后隨訪1～5年，112例癥狀完全消失，95例腹壁局部雖有不明顯包塊但無(wú)相應(yīng)的臨床癥狀。袁蕾等[10]對(duì)151例AWE術(shù)后隨訪16～97個(gè)月，癥狀緩解率為93.4%。一般認(rèn)為，保證病灶外0.5～1 cm的切緣距離是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)，復(fù)發(fā)原因可能與病灶大、位置深、切除不徹底有關(guān)[2]。關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)率，包書(shū)楷[14]報(bào)道為5.3%，Horton等[1]報(bào)道為4.3%。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科一項(xiàng)回顧性分析結(jié)合前瞻性研究[15]顯示，大于3 cm的病灶切除后常有較大腹壁缺損，術(shù)中加用補(bǔ)片縫合可有效防止切口疝的形成。

4.3 超聲消融治療

超聲消融是一種非侵入性治療方法，將體外發(fā)射的超聲波聚焦到體內(nèi)的病變組織，使局部組織內(nèi)的溫度瞬間升高至65 ℃以上，導(dǎo)致靶組織凝固性壞死，而周?chē)＝M織及超聲波通過(guò)的組織沒(méi)有損傷[16]。近年來(lái)，該技術(shù)已用于臨床治療子宮、乳腺、胰腺、肝臟等部位或器官的良、惡性實(shí)體腫瘤，其臨床價(jià)值逐步得到認(rèn)可，應(yīng)用也愈加廣泛[17,18]。超聲消融作為一種非侵入性治療，不會(huì)造成病灶的種植或轉(zhuǎn)移，在消融過(guò)程中靶組織內(nèi)的焦點(diǎn)隨治療頭的移動(dòng)而移動(dòng)，對(duì)異位的內(nèi)膜可以做到適形治療，不受病灶大小的限制[19]。Wang等[19]對(duì)21例AWE采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療，術(shù)后隨訪3～31個(gè)月，所有患者周期性疼痛消失，6例超聲隨訪病灶完全吸收，2例復(fù)查MRI病灶增強(qiáng)無(wú)明顯強(qiáng)化。近年來(lái)的臨床初步報(bào)道[19,20]顯示：超聲消融治療AWE具有較好的療效，副作用少，可保證皮膚及腹壁結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)殘留結(jié)節(jié)或復(fù)發(fā)病灶可進(jìn)行重復(fù)治療；消融治療過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單、快速，在門(mén)診即可進(jìn)行，病人接受度好。理論上，該治療方式有皮膚燙傷、消融不理想致術(shù)后復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，病灶離皮膚越近，皮膚燒傷的可能性越大，特別是已經(jīng)侵犯皮膚的病灶；超聲消融也存在因消融范圍不夠致術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。因病例較少，臨床隨訪時(shí)間較短，尚需積累更多臨床數(shù)據(jù)和隨訪資料。

4.4 電化學(xué)療法

電化學(xué)療法即電針療法，治療時(shí)將特制的鉑金電極置入腫瘤內(nèi)，通過(guò)直流電的電離、電解及電凝作用破壞腫瘤細(xì)胞，造成非手術(shù)切除性去除腫瘤的效果。目前僅有關(guān)于射頻消融治療AWE的個(gè)案報(bào)道[21,22]。孫靄萍等[22]報(bào)道電化學(xué)治療切口子宮內(nèi)膜異位癥較手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，但方案仍需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪以證實(shí)其效果。此外，射頻消融需插針治療，該治療方式可能導(dǎo)致出血、內(nèi)膜異位灶再次種植等風(fēng)險(xiǎn)，其安全性和有效性尚需更多的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

5 預(yù)防

由于AWE多數(shù)繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)，Horton等[1]對(duì)445例病人的回顧性分析顯示，AWE繼發(fā)于剖宮產(chǎn)者占57%，而國(guó)內(nèi)多篇文獻(xiàn)報(bào)道[13,23]其比率達(dá)100%。其發(fā)生與手術(shù)本身存在一定的關(guān)系，故該病的預(yù)防可以從以下幾方面入手：首先，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率；其次，需提高手術(shù)質(zhì)量及防范意識(shí)，術(shù)中宮腔操作所用器械及紗布做到一次性使用，縫合創(chuàng)口仔細(xì)沖洗以免子宮內(nèi)膜種植。同時(shí)，由于產(chǎn)后哺乳期雌激素下降至較低水平種植的子宮內(nèi)膜不易生長(zhǎng)，故提倡產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月以減少本病的發(fā)生[11,23]。

6 小結(jié)

AWE結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及必要的輔助檢查一般不難診斷。臨床上治療AWE的方法眾多，但由于病灶位置及性質(zhì)的特殊性，藥物治療效果不佳，局部病灶切除為臨床治療該病的首選方案，但其可能造成組織缺損、皮下血腫、切口裂開(kāi)或腹壁切口疝等并發(fā)癥。超聲消融為AWE的治療開(kāi)辟了新的途徑，但其存在不能確定病灶的組織病理學(xué)診斷、皮膚灼傷等弊端。射頻消融技術(shù)治療AWE具有一定的優(yōu)勢(shì)，但其尚需開(kāi)展長(zhǎng)期的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。因AWE同剖宮產(chǎn)關(guān)系密切，故該病的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)質(zhì)量及防范意識(shí)。

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(修回日期：2014-10-28)

(責(zé)任編輯：王惠群)

重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)自主科研課題；2011年高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)向科研基金聯(lián)合資助課題(20115503110014)；重慶市教委科技項(xiàng)目(KJ130329)；重慶市自然科學(xué)基金(cstc2012jjA10083)

R711.71

A

1009-6604(2015)02-0182-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.027

2014-06-15)

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