朱云湘 熊季霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023

制度因素是推動公立醫(yī)院體系整體發(fā)展的決定性因素。公立醫(yī)院改革，本質(zhì)是制度變遷和制度創(chuàng)新的實現(xiàn)過程，即以符合公益性和市場經(jīng)濟(jì)的制度安排取代計劃經(jīng)濟(jì)制度安排的過程[1]。隨著我國公立醫(yī)院改革的不斷深化，一些深層次問題日益突出。對此，公立醫(yī)院內(nèi)外部圍繞制度如何創(chuàng)新進(jìn)行了一系列探索，創(chuàng)新內(nèi)容主要分為微觀和宏觀兩個層面。微觀層面的核心是醫(yī)院如何提高內(nèi)部管理效率；宏觀層面的核心是公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計問題，即政府如何構(gòu)建科學(xué)的治理與監(jiān)管公立醫(yī)院的制度?？梢姵齼?nèi)部管理制度外，政府監(jiān)管制度對實現(xiàn)公立醫(yī)院公平與效率的統(tǒng)一也有著重要意義。健全政府監(jiān)管制度成為我國公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一。本文主要基于制度變遷理論探討政府監(jiān)管制度的有效變遷。

1 理論基礎(chǔ)

制度（institution）是一個寬泛概念，作為新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究對象，多名新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家從一般意義上對制度的概念進(jìn)行了討論[2-4]?？偟膩碚f，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“制度”指規(guī)范個人行為的各種規(guī)則與約束。監(jiān)管源于英文“regulation”，目前學(xué)者主要將“regulation”譯為監(jiān)管、規(guī)制和管制，而“監(jiān)管”應(yīng)用更普遍。根據(jù)相關(guān)學(xué)者的論述，監(jiān)管（regulation）區(qū)別于監(jiān)督（supervision），是主體為使事物正常運轉(zhuǎn)，基于規(guī)則對其進(jìn)行調(diào)節(jié)或控制[5-6]。

綜上，基于新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，具體到公立醫(yī)院領(lǐng)域，本文認(rèn)為政府監(jiān)管制度是國家、社會、公立醫(yī)院領(lǐng)域中的從業(yè)人員和消費者經(jīng)過多次博弈而達(dá)成的，政府用于規(guī)范和約束公立醫(yī)院領(lǐng)域中組織或個人行為及相互關(guān)系的一種契約關(guān)系。

制度安排與制度的含義十分接近，也是新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的常用概念，林毅夫、盧現(xiàn)祥、袁慶明等都對此進(jìn)行了解釋[7-9]。簡單來說，制度安排是制度的具體表現(xiàn)形式，體現(xiàn)制度的實施過程。我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管的制度安排應(yīng)體現(xiàn)為監(jiān)管機(jī)構(gòu)以何種組織形式或具體機(jī)制進(jìn)行監(jiān)管，如具體的準(zhǔn)入制度等，為公立醫(yī)院運行提供保障的同時，激勵和約束公立醫(yī)院履行社會職責(zé)。

R.H.Coase指出，制度變遷主要指制度安排的變化[10]。政府監(jiān)管制度變遷，即對原有制度安排進(jìn)行調(diào)整、完善、改革和更替。諾思等學(xué)者認(rèn)為制度變遷是一種制度均衡—非均衡—均衡的交替循環(huán)過程。制度均衡時，各方滿足于既定制度結(jié)構(gòu)，無意也無力改變。若現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)通過改進(jìn)和創(chuàng)新能獲取新收益，意味著其處于非均衡狀態(tài)，有新的帕累托改進(jìn)的可能。制度被創(chuàng)新并實現(xiàn)帕累托最優(yōu)，即出現(xiàn)新的制度均衡，實現(xiàn)制度變遷過程。

2 我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度的變遷脈絡(luò)

梳理1949年以來我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度的主要制度安排及特點，可將其變遷脈絡(luò)歸納為以下四個階段。

2.1 高度集權(quán)的計劃監(jiān)管階段(1949～1979年)

這一階段我國實行高度集中的計劃經(jīng)濟(jì)制度，政府充當(dāng)了醫(yī)院所有者、組織者和行政管理者等多個角色[11]。計劃監(jiān)管模式下，政府直接控制醫(yī)院的經(jīng)營行為（產(chǎn)、供、銷）和資源配置（人、財、物），主要制度安排如下：一是政府直接主辦公立醫(yī)院，以行政手段直接控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備的準(zhǔn)入；二是政府通過直接定價控制醫(yī)療服務(wù)價格，實行按項目付費；三是政府補(bǔ)償公立醫(yī)院運行成本；四是政府直接監(jiān)管公立醫(yī)院的會計核算等微觀經(jīng)濟(jì)活動；五是政府給定醫(yī)務(wù)人員收入[12]。

2.2 放權(quán)讓利的弱化監(jiān)管階段(1980～1996年)

十一屆三中全會后，我國確立了“以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的基本路線，經(jīng)濟(jì)體制改革的“放權(quán)讓利”思想逐漸滲透到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。這一階段的監(jiān)管制度以“放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資”為核心，開始強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)責(zé)任，逐步放開公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)，同時削減政府對公立醫(yī)院的預(yù)算，鼓勵公立醫(yī)院自籌資金，主要制度安排可歸納為：一是拓寬辦醫(yī)渠道，允許個體行醫(yī)，推行各種形式的醫(yī)院承包責(zé)任制；二是允許醫(yī)院創(chuàng)收以補(bǔ)償政府財政投入的不足。

2.3 經(jīng)濟(jì)效益為先的市場導(dǎo)向監(jiān)管階段(1997～2005年)

這一階段我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)一步引入市場機(jī)制，醫(yī)院被分為營利性和非營利性，政府監(jiān)管制度的重點主要有以下兩點：建立有效的公立醫(yī)院的法人管理體系；建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)收費制度[13]。雖然這個時期進(jìn)行的一系列改革為政府監(jiān)管制度創(chuàng)新提供了新的思路，但仍有一定局限。首先公立醫(yī)院未真正建立法人治理結(jié)構(gòu)，仍通過政府任命醫(yī)院管理者；其次在市場導(dǎo)向監(jiān)管下，政府并未及時引導(dǎo)與優(yōu)化公立醫(yī)院的發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)療資源供給過剩與利用效率明顯下降；另外政府雖然開始重視公立醫(yī)院的成本控制與收費服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，但現(xiàn)有市場導(dǎo)向監(jiān)管制度并未解決醫(yī)療費用急劇上升問題。

2.4 回歸公益性的新醫(yī)改監(jiān)管階段(2006年至今)

2006年新醫(yī)改給政府監(jiān)管制度提出了新要求，強(qiáng)調(diào)建立健全以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度[14]。各改革試點地區(qū)積極嘗試管辦分離的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和經(jīng)營者的權(quán)力、責(zé)任，并探索出如無錫模式（管辦分離+托管制）、南京鼓樓模式（委托大醫(yī)院管理中小醫(yī)院+董事會）、鎮(zhèn)江模式（醫(yī)療集團(tuán)+理事會）、上海申康模式（成立醫(yī)院管理委員會）、北京海淀模式（政府特設(shè)機(jī)構(gòu)公共服務(wù)委員會管轄公立醫(yī)院）等得到公認(rèn)的典型模式[15]。這一階段的政府監(jiān)管制度總體上從人治向法治演化，開始涉及公立醫(yī)院逐利行為的根本因素并突出公益性。

3 我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度變遷的動因與利益集團(tuán)分析

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，利益集團(tuán)是制度變遷的重要組織角色，制度變遷的方向由處于強(qiáng)勢地位的利益集團(tuán)決定。下面將結(jié)合利益集團(tuán)的演變，從制度需求與供給的均衡角度分析政府監(jiān)管制度變遷的動因。

3.1 既定制度供給不足，中央政府形成第一行動集團(tuán)強(qiáng)制性變遷

建國初期醫(yī)療衛(wèi)生資源極度貧乏，政府通過高度集權(quán)的計劃監(jiān)管模式實現(xiàn)對公立醫(yī)院的管理，有效解決了社會醫(yī)療需求并保證了公立醫(yī)院服務(wù)的公益性，此時制度結(jié)構(gòu)處于均衡狀態(tài)。然而事實證明，過于僵硬的計劃監(jiān)管制度并不能有效維持“帕累托最優(yōu)”。到20世紀(jì)70年代，運行成本不足、大型醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)務(wù)人員收入下降與服務(wù)積極性不強(qiáng)等問題導(dǎo)致公立醫(yī)院效率低下，已無法滿足居民不斷上漲的醫(yī)療需求，因此產(chǎn)生了新的政府監(jiān)管制度的潛在需求，造成既定制度供給不足的失衡狀態(tài)。

在外部環(huán)境變化和潛在利益兩種因素的推動下，主要利益集團(tuán)開始了監(jiān)管制度變遷與創(chuàng)新的過程。由于政府在行政權(quán)力和資源配置權(quán)力上的絕對優(yōu)勢將大大降低制度變遷的高昂成本，加之政府能更為宏觀與綜合地預(yù)見潛在利益，從整個社會發(fā)展角度調(diào)整、完善、改革和更替制度安排，中央政府形成“第一行動集團(tuán)”通過制定和執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)的形式進(jìn)行“自上而下”強(qiáng)制性變遷以彌補(bǔ)制度安排供給的不足，并推動來自基層的誘致性制度變遷。因此，為了有效提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的供給能力，作為“第一行動集團(tuán)”的中央政府在1980～2005年進(jìn)行了以“放權(quán)讓利”為主要特點的制度創(chuàng)新，即打破原有計劃監(jiān)管模式，引入市場機(jī)制，弱化政府監(jiān)管力度。

3.2 強(qiáng)制性變遷僵化，地方政府與微觀利益集團(tuán)在強(qiáng)烈的制度需求下誘致性變遷

1980～1996年一系列以利益讓渡為主的放權(quán)讓利政策推進(jìn)了政府監(jiān)管制度的強(qiáng)制性變遷。在弱化監(jiān)管階段，先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量大幅增長，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率和醫(yī)務(wù)人員積極性明顯提高，公立醫(yī)院的規(guī)模迅速擴(kuò)大，居民的醫(yī)療需求得到滿足，實現(xiàn)了新的制度均衡。

然而到20世紀(jì)90年代中期，在政府弱化監(jiān)管政策下，公立醫(yī)院迫于經(jīng)營壓力產(chǎn)生趨利行為。首先承包責(zé)任制的推行使醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)量掛鉤，但是承包制存在行政性約束單一的局限，加上政府疏于按合同監(jiān)管承包方，公立醫(yī)院容易產(chǎn)生逐利等短期行為。其次公立醫(yī)院服務(wù)價格雖然仍延續(xù)計劃監(jiān)管階段的價格，但是允許新醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)和進(jìn)口藥品按成本定價，由于信息的不對稱性，由公立醫(yī)院提供參考價格，而物價部門只能單方面接受，這促使公立醫(yī)院產(chǎn)生引入高價新項目以獲取高額收益的動機(jī)；加上按項目收費方式使公立醫(yī)院拆分服務(wù)項目以增加收費項目，這一階段政府價格監(jiān)管的有效性不高。另外在政府允許結(jié)余分配的制度安排下，公立醫(yī)院參照企業(yè)管理實施“院科兩級核算制度”，將醫(yī)院總體目標(biāo)分解到各科室，鼓勵醫(yī)院收入提成，導(dǎo)致逐利行為由醫(yī)院層面發(fā)展到個人。綜上，放松監(jiān)管階段的“放權(quán)讓利”思想主要借鑒當(dāng)時的國有企業(yè)改革，制度安排大多基于短期目標(biāo)，制度創(chuàng)新缺乏清晰的總體目標(biāo)和醫(yī)療行業(yè)的自身特點，公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)效益與社會效益、政府監(jiān)管與市場導(dǎo)向之間難以平衡，加之醫(yī)療技術(shù)的革新引起相對要素價格變化，產(chǎn)生新的外部利潤，政府監(jiān)管制度的供給與需求之間出現(xiàn)失衡[16]。

在20世紀(jì)90年代中期自上而下的強(qiáng)制性制度變遷出現(xiàn)僵化后，地方政府和微觀利益集團(tuán)開始在變遷過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，并逐漸形成一種地方政府結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平充分采納基層的制度創(chuàng)新，中央政府認(rèn)可地方政府制度創(chuàng)新的自下而上的誘致性變遷。此時的利益格局從計劃經(jīng)濟(jì)體制下的 “政府—醫(yī)院”開始向“政府—醫(yī)院內(nèi)微觀利益集團(tuán)”相制衡演變，尤其醫(yī)院內(nèi)微觀利益集團(tuán)有較強(qiáng)的利益動機(jī)和行為，認(rèn)識到新制度安排具有潛在收益。因此為使公立醫(yī)院適應(yīng)經(jīng)濟(jì)體制改革，基層和地方政府在1997～2005年進(jìn)行了一系列包括醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革在內(nèi)的制度創(chuàng)新，如2000年宿遷市政府公開拍賣公立醫(yī)院，實現(xiàn)政府資本的退出；2001年無錫市政府提出托管制，適度分離所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)等。

3.3 新醫(yī)改下強(qiáng)制性變遷與誘致性變遷的共同演化

在國家由計劃經(jīng)濟(jì)制度向市場經(jīng)濟(jì)制度進(jìn)行整體變遷的背景下，公立醫(yī)院領(lǐng)域的局部制度變遷并沒有較好適應(yīng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，公立醫(yī)院存在過度市場化傾向，而政府監(jiān)管過多放權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張和公益性缺失。監(jiān)管制度供需不一致，存在帕累托改進(jìn)的可能，但是已有制度無法自我完善，迫切需要國家有組織、有步驟的強(qiáng)制性變遷。2005年國務(wù)院報告提出“中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”，2006年新一輪醫(yī)改的推行為政府監(jiān)管制度變遷提供了強(qiáng)大動力，回歸公立醫(yī)院的公益性成為變遷的基本方向。

現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管制度創(chuàng)新是是強(qiáng)制性制度變遷和誘致性制度變遷的內(nèi)在結(jié)合，不僅需要中央政府自上而下的制度供給創(chuàng)新，還需要地方政府和微觀利益集團(tuán)等制度需求方的主動創(chuàng)新。在這期間，利益集團(tuán)和制度將共同演化，以最終完成監(jiān)管制度從供給主導(dǎo)型到符合公益性和市場內(nèi)在要求的需求誘致型的漸進(jìn)式變遷。

4 國外公立醫(yī)院監(jiān)管制度的成功經(jīng)驗

目前各國對公立醫(yī)院進(jìn)行著不同程度的監(jiān)管，其中英國、美國、德國的監(jiān)管制度具有典型性。英國由政府主導(dǎo)進(jìn)行集中統(tǒng)一監(jiān)管，建立了醫(yī)療服務(wù)審計和監(jiān)督委員會、社會保健監(jiān)督委員會這兩家監(jiān)管機(jī)構(gòu)[17]；美國醫(yī)療領(lǐng)域的供需由市場決定，美國政府基本獨立于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，主要通過增加患者選擇權(quán)以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，民間非營利組織成立監(jiān)管機(jī)構(gòu)（JCAHO）自我監(jiān)管[18]；德國的監(jiān)管思路是政府和市場的結(jié)合，德國政府負(fù)責(zé)宏觀政策和法律的制定，非營利性的行業(yè)自治組織在法律框架內(nèi)按合同為醫(yī)院提供服務(wù)，并制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行準(zhǔn)入管理和質(zhì)量監(jiān)督等，同時患者也較高程度參與監(jiān)管[19-20]。

可以看出，雖然各國政治、經(jīng)濟(jì)、文化的區(qū)別導(dǎo)致公立醫(yī)院監(jiān)管制度存在一定差異，但各國政府仍然起著關(guān)鍵作用，具體表現(xiàn)在：政府通過立法規(guī)范公立醫(yī)院行為；政府保留公立醫(yī)院的所有權(quán)和重大決策權(quán)，通過董事會（或管理機(jī)構(gòu)）間接監(jiān)管醫(yī)院（任命董事會主席或政府官員是董事會重要成員）；政府是最主要的籌資方和服務(wù)購買方。

5 建議

5.1 轉(zhuǎn)變政府劃槳職能，明確政府監(jiān)管主體的定位

長久以來，我國政府既是醫(yī)療服務(wù)的直接生產(chǎn)者，又是醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)督管理者。根據(jù)新公共管理理論的主要思想，政府的管理職能應(yīng)從劃槳（執(zhí)行）轉(zhuǎn)向掌舵（決策）。具體到公立醫(yī)院領(lǐng)域，政府職能應(yīng)從直接舉辦醫(yī)院轉(zhuǎn)向購買醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)市場。雖然政府一定程度的放權(quán)能保證公立醫(yī)院決策的靈活化和針對化，進(jìn)而提高公立醫(yī)院績效，但是放權(quán)并不等同放任。作為公立醫(yī)院的監(jiān)管主體，政府有著不可替代的責(zé)任。建議建立一套以政府為主、行業(yè)管理組織為輔、醫(yī)院自律、患者高度參與的聯(lián)合監(jiān)管制度，保證公立醫(yī)院回歸公益性。

5.2 發(fā)揮利益集團(tuán)的積極作用，實現(xiàn)有效制度變遷

第一，強(qiáng)化政府公益性責(zé)任主體的地位。制度需求與供給的矛盾主要在政府，公立醫(yī)院只是公益性的載體，使其回歸公益性的責(zé)任主體應(yīng)為各級政府。由于政府內(nèi)部利益集團(tuán)可能采取消極合作等因素導(dǎo)致地方政府制度供給能力不足，建議在政績考核時強(qiáng)化政府的服務(wù)者定位，將考核重點由追求經(jīng)濟(jì)利益最大化向以公眾需求為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，解決制度變遷的路徑依賴問題。第二，引導(dǎo)新興醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入，減少社會對公立醫(yī)院的依賴度。新醫(yī)改實施以來，公立醫(yī)院由于利潤少對新制度的需求較低。建議利用政策扶持民營醫(yī)院的發(fā)展，打破分利集團(tuán)對變遷的阻礙，借助外部壓力促使公立醫(yī)院改革，從而構(gòu)建良好的醫(yī)療市場環(huán)境。第三，構(gòu)建基層充分參與監(jiān)管的制度平臺，保證各基層相關(guān)者平等、充分地表達(dá)制度需求，從而激勵政府的制度供給，實現(xiàn)有效的政府監(jiān)管制度變遷。

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