● 張文曦 奚肇慶

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奚肇慶從“虛”與“痰”論治惡性淋巴瘤※

● 張文曦*奚肇慶

惡性淋巴瘤屬中醫(yī)“痰核”等范疇。江蘇省名中醫(yī)奚肇慶教授從“虛”與“痰”論治本病，辨證與辨病相結(jié)合，取得了良好的療效。

惡性淋巴瘤 痰 虛 奚肇慶

江蘇省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師奚肇慶教授，現(xiàn)為江蘇省中醫(yī)院、國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)急診基地及臨床研究室主任，中西醫(yī)結(jié)合急危重癥博士后流動(dòng)站導(dǎo)師。其從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研 30 余載，廣泛研讀經(jīng)典，吸取諸家精華，繼承中又有創(chuàng)新，擅長中醫(yī)急重癥及疑難病癥的診治，用藥有獨(dú)到見解，收效良好。

惡性淋巴瘤是一類起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的腫瘤，其臨床特點(diǎn)為無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)或其他淋巴組織腫大，可伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、脾大等表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)全身衰竭和惡液質(zhì)。組織病理學(xué)上分為霍奇金和非霍奇金淋巴瘤兩大類。中醫(yī)雖無惡性淋巴瘤的病名，但是淋巴結(jié)腫大的敘述與證治并非少見。根據(jù)本病特點(diǎn)，本病屬中醫(yī)“痰核”、“惡核”、“瘰疬”、“失榮”、“癥積”、“馬刀”等范疇。奚肇慶教授臨證時(shí)多從“虛”與“痰”論治本病，辨證與辨病相結(jié)合，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

奚教授認(rèn)為，大凡淋巴結(jié)腫大多與“痰”有關(guān)，即所謂“無痰不作核”?；蛞蚝疂穸拘耙u表，壅遏肺氣，肺失宣降，津液失調(diào)，凝聚為痰；或因外受風(fēng)熱，邪毒內(nèi)侵，日久化熱化火，煎熬津液，煉津?yàn)樘?；或因氣郁日久化熱，熱灼津液為痰，痰火互結(jié)。正如《丹溪心法》所述“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，或留著肌膚走竄筋骨，或內(nèi)陷臟腑，可見痰毒之病變累及范圍甚廣。

奚教授認(rèn)為，雖則淋巴瘤多為“痰”毒之變，但究其因則為“虛”。如《醫(yī)宗必讀·證治總論》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄毒霸廊珪吩疲骸疤涤刑搶?shí)，不可不辨”，又云“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！币虼耍荼厩笤?，根在脾腎，脾腎虧虛在惡性淋巴瘤的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用。蓋脾為后天之本，主運(yùn)化，為生痰之源；脾虛則運(yùn)化失常，精微失布，水濕停蓄，凝而不散，聚而生痰。腎為先天之本，主水、司開闔，腎陽不足，水濕上泛，聚而為痰；或陽虛鼓動(dòng)無力，導(dǎo)致寒凝血瘀；或腎陰虧耗，虛火內(nèi)熾，灼津?yàn)樘?；加之正氣不足，衛(wèi)外不固，諸邪毒之氣乘虛而入，侵淫于內(nèi)，蘊(yùn)結(jié)成痰。脾腎虧虛，痰濁內(nèi)生，日久則發(fā)為本病。因此應(yīng)從“虛”從“痰”論治本病。

2 治則治法

本病以“脾腎虧虛”為病之本，以“痰毒”為病之標(biāo)?！疤怠奔仁遣±懋a(chǎn)物，又是致病因素，且“痰毒”日久，耗傷氣血，表現(xiàn)為“失榮”。因此治療需立足于扶正祛邪的治則，以健脾補(bǔ)腎、化痰解毒為治療大法，治本顧標(biāo)。

放化療前以實(shí)證為主者重在清熱解毒、化痰活血，虛證為主者宜用健脾補(bǔ)腎、扶助正氣，為放化療創(chuàng)造條件。

奚教授對初起時(shí)治療的患者，常以益氣健脾，滋腎養(yǎng)血為主，兼以清解邪毒。方中常選生黃芪、黨參、生地黃、白術(shù)、白芍藥、茯苓、山藥、女貞子、炙甘草、大棗等藥以益氣健脾，補(bǔ)腎滋陰，固扶正氣。并以大貝母、貓爪草、生苡仁、片姜黃、郁金、膽南星等以化痰散結(jié)，以白花蛇舌草、夏枯草、半枝蓮、穿山甲清熱解毒，活血化瘀以祛邪。

由于淋巴瘤的西醫(yī)治療以化療為主，奚教授認(rèn)為化療藥物在中醫(yī)均屬大熱劇毒之物，極易損傷正氣，最易耗傷脾胃。且患者化療期間，由于藥物的毒副作用，惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)極為常見，部分患者甚至劇烈的嘔吐，不能進(jìn)食，出現(xiàn)納差腹脹、嘔惡便溏，為脾胃受損、胃失和降所致，甚至出現(xiàn)氣陰兩虛之象。故此階段辨證常見以脾胃虛弱為主，治療重在健運(yùn)脾胃，以顧護(hù)胃氣為主，佐以化痰解毒。選方以健脾和胃、益氣養(yǎng)陰、降逆止嘔之法。選藥常以太子參、黃芪、白術(shù)、茯苓以益氣健脾，以陳皮、木香、炒枳殼以理氣和胃，以杮蒂、刀豆殼、制半夏、姜竹茹以降逆止嘔，以五味子、石斛、生地黃以滋陰潛陽，并酌加浙貝母、半枝蓮、山慈姑、莪術(shù)、蒲公英等解毒散結(jié)。如常以香砂六君子湯、旋覆代赭湯化裁。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，此類藥物可以減少放化療的毒副反應(yīng)，增強(qiáng)化療的臨床療效，并有助于排除放化療藥及淋巴瘤細(xì)胞凋亡代謝的分解產(chǎn)物，起到減毒增效的作用。

而化療后患者處于骨髓抑制期，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，因重度貧血而乏力倦怠、粒細(xì)胞缺乏而感染發(fā)熱、血小板低下而出血等一派“虛”象，乃脾腎受累、化生乏源之故，此時(shí)宜予健脾補(bǔ)腎、填精補(bǔ)血，方以大補(bǔ)元煎加減；如患者出現(xiàn)灼熱腫痛、口干欲飲、舌光少苔，為熱毒灼津傷絡(luò)所致，宜養(yǎng)陰清熱、涼血解毒，方以增液湯加味；化療后常見頭暈乏力、面色少華、神疲倦怠、自汗盜汗，乃元?dú)馐軗p，氣血未復(fù)，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，方以八珍湯或大補(bǔ)元煎化裁。

此外，奚教授重視辨病用藥，常用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、黃藥子、藤梨根、龍葵、河白草、莪術(shù)、片姜黃、衛(wèi)茅、腫節(jié)風(fēng)、蜀羊泉等抗腫瘤；常選用黃芪、云茯苓、豬苓、女貞子、生薏苡仁、靈芝、冬蟲夏草、沙棘、天冬、黃精、枸杞子、何首烏、人參、西洋參、石斛等調(diào)節(jié)免疫；常用雞血藤、茜草、虎杖、阿膠、刺五加、補(bǔ)骨脂、石葦、人參、三七等的提升血細(xì)胞。奚教授認(rèn)為，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，進(jìn)行辨證辨病相結(jié)合，選用抗腫瘤藥、調(diào)節(jié)免疫、提升白細(xì)胞、改善貧血等中藥，能提高臨床療效。

3 病案舉隅

患者張某某，男，65歲，2012年8月21日初診。

患者2010年4月因不明原因出現(xiàn)咽部異物感，查電子喉鏡示：會厭舌面左側(cè)一囊腫樣物，左側(cè)梨狀窩表面見光滑腫物。遂行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，術(shù)后病理示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。經(jīng)6個(gè)療程R-CHOP方案化療后一年，行PET-CT示闌尾處軟組織結(jié)節(jié)影，代謝明顯增高。行腸鏡檢查，病理提示淋巴瘤累及，考慮淋巴瘤復(fù)發(fā)，又先后先GemOxYY方案化療三個(gè)療程。二月前患者出現(xiàn)右側(cè)頸部包塊，且進(jìn)行性增大，無壓痛感，但出現(xiàn)咽部異物感加重，呼吸及吞咽困難，考慮淋巴瘤二次復(fù)發(fā)?？滔拢颊叻αγ黠@，低熱，形體消瘦，右側(cè)頸部腫塊明顯，吞咽有異物感，納差，時(shí)感惡心，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔淡黃膩，脈弦。證屬脾氣虧虛，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。治擬理氣健脾，化痰散結(jié)之法，選方如下：太子參12克，蒼白術(shù)各10克，枳實(shí)10克，青陳皮各7克，姜半夏10克，三棱10克，莪術(shù)10克，雞內(nèi)金10克，柴胡8克，黃芩10克，夏枯草15克，山慈菇10克，焦楂曲各12克，炙甘草4克。

2012年8月28日二診。患者化療第三天，未作發(fā)熱，顏面亢紅，感頭重腳輕，不欲飲食，惡心頻頻，口微苦，小溲時(shí)黃時(shí)淡，聲音嘶啞，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃，根部膩，脈細(xì)滑數(shù)。證屬脾腎虧虛，痰熱互結(jié)，治擬清熱化濕散結(jié)。原方去焦楂曲、雞金、青陳皮，加蔻仁6克、生苡仁15克、炒山梔10克、鱉甲10克、桔梗6克、橘皮6克。

2012年9月25日三診?；颊呋熃Y(jié)束已三周，血象已恢復(fù)正常，但乏力明顯，汗出如油，動(dòng)則氣喘，咯痰量少，時(shí)有心慌，小溲頻頻，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紫、少津，苔中灰黃膩，脈弦，按之無力。證屬氣陰虧耗，痰毒未凈，治擬益氣健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)陰，納氣化痰之法，選方如下：西洋參4克、黃芪12克、當(dāng)歸10克、茯神12克、山萸肉10克、酸棗仁12克、柏子仁10克、紫苑10克、桑皮10克、紫丹參12克、紫石英20克、五味子7克、川連4克、肉桂6克、枳實(shí)10克、甘草5克。

按 初診時(shí)，患者久病二年，正氣虧虛，但邪毒復(fù)作，痰毒內(nèi)蘊(yùn)，故以益氣健脾，化痰散結(jié)之法。二診時(shí)患者化療期間，重在顧護(hù)脾胃。以桔梗、橘皮理氣化痰，其中橘皮可燥脾濕，桔梗可宣肺排痰，常以桔梗橘皮聯(lián)用，健脾以化痰，載痰邪排出體外，使痰除而氣暢，并有開音啞之效；蔻仁、苡仁以化痰濕，山梔清熱解毒，鱉甲養(yǎng)陰散結(jié)。三診患者氣陰虧耗，痰毒未凈，治擬益氣健脾，補(bǔ)腎養(yǎng)陰，納氣化痰之法，方中紫丹參、紫石英、紫苑具有化痰袪瘀，納氣平喘之效。

江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修專項(xiàng)課題(No.YX1204)

張文曦，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。第二批江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才，主要從事內(nèi)科血液病臨床工作。

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(210029)