付紅梅

綜 述

老年心律失常患者常用治療藥物分析

付紅梅

老年心律失?；颊咄ǔo癥狀, 目前尚未確定這類患者的治療指征。治療緩慢性心律失常的藥物, 一般為增強(qiáng)心肌的自律性和加快傳導(dǎo)的藥物, 如擬交感神經(jīng)藥、迷走神經(jīng)抑制劑等；治療快速性心律失常的藥物選用抑制自律性、延長不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)的藥物。研究證明索他洛爾比丙米嗪、美西律、吡美諾、普魯卡因胺、普羅帕酮和奎尼丁等6個(gè)藥物更能有效預(yù)防患者死亡和恢復(fù)正常節(jié)律。

老年心律失常；常用藥；注意要點(diǎn)

老年人常常發(fā)生心臟自律性異常或由傳導(dǎo)阻滯引起的心律失常, 常見的警示性指標(biāo)有頭暈、心悸和暈厥。使用β阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮和其他抗心律失常藥, 均可能加重病情。現(xiàn)對(duì)老年心律失?；颊叱Ｓ弥委熕幾⒁庖c(diǎn)進(jìn)行分析。

1 心律失常常用藥物

1.1 Ⅰ類(膜穩(wěn)定劑) 抑制快鈉通道鈉離子內(nèi)流, 因而主要作用于心房肌、心室肌和浦氏纖維, 減慢“4”相自動(dòng)除極的速率, 降低自律性；減慢“0”相動(dòng)作電位最大上升速率,降低傳導(dǎo)速率。根據(jù)對(duì)動(dòng)作電位時(shí)程的影響進(jìn)一步分3類。Ⅰa類延長動(dòng)作電位時(shí)間。對(duì)鈉通道作用強(qiáng)度中等, 對(duì)房性和室性心律失常均有效。藥物有奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙吡胺、安他唑啉、吡美諾、?？┻⒘x馬林等, 用于危及生命的心律失常, 當(dāng)治療效益大于可能帶來的危害時(shí)才使用[1]。使用中 QRS波增寬≥25％, QT間期延長≥50％, 宜減量或停用。Ⅰb類縮短動(dòng)作電位時(shí)間。對(duì)鈉通道作用強(qiáng)度弱于Ⅰa類。對(duì)室性心律失常有效, 對(duì)房性心律失常一般無效,對(duì)傳導(dǎo)基本沒有影響。藥物有利多卡因、美西律、苯妥英、妥卡胺、卡馬西平和安搏律定等, 利多卡因是室速急診的首選用藥；苯妥英適用于洋地黃過量或低鉀誘發(fā)的室早、室速。Ⅰc類不改變動(dòng)作電位時(shí)間。

1.2 Ⅱ類(β受體阻滯劑) 抑制β受體、阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng), 交感神經(jīng)興奮可以加快“4”相自動(dòng)除極的速率, 而減慢動(dòng)作電位“4”相自動(dòng)除極速度, 抑制竇房結(jié)、房室交界區(qū)和異位起搏點(diǎn)的自律性；減慢傳導(dǎo)；相對(duì)延長有效不應(yīng)期。β受體阻滯劑用于控制心房顫動(dòng)、房撲心室率、冠心病、心肌梗死后室性早搏的長期治療, 提高室顫閾值, 降低某些致命性室性心律失常的猝死率。藥物有普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾、美托洛爾和艾司洛爾等。

1.3 Ⅲ類(動(dòng)作電位延長劑) 延長動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期, 對(duì)傳導(dǎo)影響較輕。其機(jī)制通常是抑制動(dòng)作電位“2”、“3”相的鉀離子通道, 一些新制劑可能是激活平臺(tái)期的鈉通道而延長動(dòng)作電位時(shí)間。藥物有胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾、倍他尼定等。

2 常用藥注意要點(diǎn)

2.1 地高辛 地高辛能有效控制房性心動(dòng)過速的心室率。如果患者有快速的心室反應(yīng)和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué), 在電生理儀的監(jiān)視下可給予負(fù)荷劑量的地高辛。負(fù)荷劑量可根據(jù)患者體重計(jì)算(8～12 μg/kg靜脈注射或口服10～15 μg/kg)。治療時(shí)注意觀察患者心室率是否減慢以及識(shí)別早期中毒癥狀, 如房室結(jié)性心動(dòng)過速。因?yàn)榈馗咝林饕赡I臟消除, 老年患者腎小球?yàn)V過率降低, 清除率減慢, 維持劑量應(yīng)降低, 有時(shí)可降到62.5 μg/d。

老年患者應(yīng)用地高辛毒性反應(yīng)發(fā)生率達(dá)20％。腎損害以及合用奎尼丁是引發(fā)老年患者毒性反應(yīng)的重要因素。腎損害和心臟病在老年人中較常見, 可顯著增加地高辛的毒性。心臟外的毒性反應(yīng)包括食欲不振、惡心、嘔吐、定向障礙、視覺紊亂和幻覺。心臟毒性表現(xiàn)為自律性增加和傳導(dǎo)阻滯[2]。引發(fā)地高辛心臟毒性的其他因素包括電解質(zhì)紊亂(如低血鉀、低血鎂)、甲狀腺功能減退、肺源性心臟病以及藥物的相互作用?？岫　⒕S拉帕米和胺碘酮能增加地高辛的血漿濃度,地高辛與其中任何一個(gè)合用, 劑量必須降低50％。

2.2 鈣拮抗劑 靜脈注射鈣拮抗劑維拉帕米、地爾硫卓治療室上性心動(dòng)過速, 比地高辛能更快更有效地控制急性心房顫動(dòng)引起的快速心室反應(yīng), 但必須嚴(yán)密監(jiān)視血壓變化。心臟損害患者可能引起嚴(yán)重負(fù)性肌力作用。長期治療心房顫動(dòng),維拉帕米是地高辛良好的代用品, 而且對(duì)運(yùn)動(dòng)耐受也有很好的作用。地爾硫卓也能有效控制心室率, 負(fù)性肌力作用比維拉帕米弱。地高辛、維拉帕米和地爾硫卓均應(yīng)慎用于有房室傳導(dǎo)阻滯的老年患者。

2.3 Ⅰ型抗心律失常藥 Ⅰ型抗心律失常藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺、利多卡因、美西律、妥卡尼等?？岫≈饕筛闻K代謝, 約20％以原形由腎臟排泄, 老年患者清除率降低, 半衰期延長。常見的不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、耳鳴、聽力下降、意識(shí)模糊、暈厥和低血壓?？岫☆A(yù)防心房顫動(dòng)作用中等, 據(jù)報(bào)道有增加死亡的危險(xiǎn)。普魯卡因胺在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x物 N-乙酰普魯卡因胺, 兩者均由腎臟排泄。由于老年人腎功能減退, 奎尼丁和普魯卡因胺起始劑量均應(yīng)降低, 并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。普魯卡因胺長期大劑量用藥, 可引起嚴(yán)重的紅斑狼瘡綜合征, 老年患者關(guān)節(jié)炎、胸膜炎和腹痛等癥狀不易很快被識(shí)別。

利多卡因是治療各種室性心律失常的速效藥物。充血性心力衰竭、心肌梗死和肝病使利多卡因的肝臟消除減少。利多卡因消除不隨年齡增加而改變, 但是血漿半衰期延長。70歲以上不良反應(yīng)發(fā)生率為8％左右, 而50歲以下為4％。常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有意識(shí)模糊、嗜睡、頭暈和驚厥。老年患者應(yīng)用利多卡因劑量應(yīng)減少50％, 爾后再根據(jù)其血漿濃度進(jìn)行調(diào)整。美西律和妥卡尼也常用于室性心律失常, 美西律的藥動(dòng)學(xué)不隨年齡改變, 而妥卡尼代謝率隨年齡增加而降低。

2.4 Ⅱ型抗心律失常藥 包括非選擇性β阻滯劑普萘洛爾、選擇性β1阻滯劑美托洛爾和部分激動(dòng)作用β阻滯劑吲哚洛爾。β阻滯劑能減少心肌梗死后由心律不齊引起的患者暴死, 此作用對(duì)心室功能受損的患者最為明顯。

2.5 Ⅲ型抗心律失常藥 包括索他洛爾和胺碘酮。β阻滯劑索他洛爾高劑量對(duì)室性心動(dòng)過速有效, 部分由腎臟清除,在老年患者中消除顯著降低。胺碘酮能有效治療心房顫動(dòng)和室性心動(dòng)過速, 其藥動(dòng)學(xué)與年齡的關(guān)系尚不清楚。胺碘酮可加重竇性心動(dòng)過緩, 應(yīng)慎用于老年患者, 但較少引起老年患者的傳導(dǎo)阻滯[3]。老年患者常見的不良反應(yīng)有甲狀腺功能減退。由于不良反應(yīng)的資料有限, 建議老年患者使用劑量為100～200 mg/d。

[1]楊波, 宋麗秋, 谷海燕.5種常用抗心律失常藥物致老年患者緩慢性心律失常分析. 吉林醫(yī)學(xué),2003,23(4):333-334.

[2]郝建紅, 范本杰.老年心律失常臨床特點(diǎn)及治療.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(18):79.

[3]師卿杰.胺碘酮治療老年室性心律失?；颊咦罴褎┝颗R床分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20(11):1275-1276.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.198

2014-11-17]

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