黃勇進(jìn)*　陳爭春

（湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤82例臨床病理及免疫組織化學(xué)分析

黃勇進(jìn)*陳爭春

（湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

目的 觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤（intraductal papillary neoplasms，IDPN）的形態(tài)學(xué)和免疫表型特征，并探討其診斷。方法根據(jù)WHO分類（2012）有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤82例，對上述病例進(jìn)行HE形態(tài)觀察和免疫組化檢測，選用的一抗有CK5/6、CK34pEl2、CK8、SMA、p63、CD10。結(jié)果82例IDPN患者中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IDPMa） 64例，乳頭狀瘤伴ADH和DCIS 12例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（IDPC） 6例。IDPN在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為不同程度的上皮細(xì)胞和間質(zhì)增生，以及繼發(fā)病變等，這些使病灶呈現(xiàn)異常復(fù)雜的多樣性。免疫組織化學(xué)SMA均為強(qiáng)陽性，各組間無明顯差異；p63和 CDlO的染色分布在IDPMa與IDPC兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。細(xì)胞角蛋白（CK5/6）染色顯示良性病變的表達(dá)呈鑲嵌狀陽性表達(dá)，在IDPC中表達(dá)明顯減少或缺如，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論IDPN是一組組織學(xué)改變復(fù)雜的疾病，應(yīng)注意其診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握。肌上皮、細(xì)胞角蛋白和腺腔上皮標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用在該組復(fù)雜病變中有很好的診斷和鑒別診斷價值。

乳腺腫瘤；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤；免疫組織化學(xué)

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤（intraductal papillary neoplasms，IDPN）是指乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮增生襯覆于纖維血管軸心表面，形成具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的一組腫瘤性病變。2012年WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類將乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤（IDPN）作為一組疾病單獨(dú)列出，定義為發(fā)生于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的、由增生上皮覆蓋纖維一脈管軸心形成的乳頭狀病變，可以有或無肌上皮層。包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDPMa）、乳頭狀瘤伴ADH和DCIS、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（intraductal papillary carcinoma，IDPC）、囊內(nèi)乳頭狀癌（intracystic papillary carcinoma，ICPCa）、實(shí)性乳頭瘤癌（solid papillary carcinoma）。在臨床上以及病理上和其他乳腺疾病以及乳腺癌非常容易混淆。因此，本研究對82例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤進(jìn)行了臨床病理與免疫組織化學(xué)的分析和研究。

1　材料與方法

1.1材料：按WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類（2012）標(biāo)準(zhǔn)［1］，從湖北航天醫(yī)院病理科2003年至2013檔案中選出乳腺IDPN病例82例。標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋。

1.2方法：選取各例蠟塊，行3 μm厚連續(xù)切片，分別行HE和免疫組化染色。選用的一抗有CK5/6、CK34pEl2、CK8、SMA、p63、CD10。均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，采用SP法。所有免疫組化染色均委托武漢蘭青檢驗(yàn)所進(jìn)行。

1.3免疫組化結(jié)果判斷：對免疫標(biāo)志物的表達(dá)以細(xì)胞相應(yīng)部位（胞膜、胞質(zhì)、胞核）出現(xiàn)黃棕色反應(yīng)為陽性，以片中內(nèi)對照相應(yīng)成分陽性而觀察部分無反應(yīng)為陰性。根據(jù)顯色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)判斷陽性等級。按顯色強(qiáng)度分為：無色、黃色、棕黃色、棕色，分別計分為0、1、2、3，確定0分為陰性、2分為弱陽性、3～4分為中等陽性、5～6分為強(qiáng)陽性。參照正常分布情況定量評估標(biāo)志物在病變導(dǎo)管的陽性細(xì)胞數(shù)，以百分比記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1臨床資料：患者均為女性。年齡28～68歲，中位年齡42歲。單獨(dú)或復(fù)合出現(xiàn)的癥狀有乳腺腫塊62例、乳頭溢液13例、疼痛7例。病程1個月～10年，中位病程6個月。病變部位，46例“位于乳暈區(qū)”。

2.2組織學(xué)改變

2.2.1導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDPMa）本組共64例。腫瘤均以密集而分枝的結(jié)構(gòu)為特征，由纖維血管軸心、單層肌上皮細(xì)胞和外覆上皮細(xì)胞構(gòu)成。部分病例肌上皮細(xì)胞增生明顯，周圍受累區(qū)域也被覆肌上皮。上皮成分由單層立方、柱狀細(xì)胞構(gòu)成，可伴有普通型導(dǎo)管增生灶?？梢姶蠛瓜倩?。

2.2.2乳頭狀瘤伴ADH和DCIS。WHO新版分類中不在使用“非典型性乳頭狀瘤（atypical papilloma）”這一術(shù)語，改為“伴ADH和DCIS的乳頭狀瘤”，并根據(jù)病變累及的范圍和比例區(qū)別為“伴ADH的乳頭狀瘤”和“DCIS在乳頭狀瘤中”。一些權(quán)威意見將病變累及范圍界定為＜3 mm。＜3 mm時診斷為伴ADH的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，≥3 mm時則診斷為DCIS在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中。WHO工作組推薦將大小/范圍作為標(biāo)準(zhǔn)，而不推薦將比例作為標(biāo)準(zhǔn)，需要承認(rèn)這是一種實(shí)用性指南。當(dāng)異型上皮細(xì)胞具有中或高核級別時，不管病變大小都要診斷為DCIS在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中。按此標(biāo)準(zhǔn)，本組有8例診斷為伴ADH的乳頭狀瘤，4例診斷為DCIS在乳頭狀瘤中。

2.2.3導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌（intraductal papillary carcinoma，IDPC）本組共4例。導(dǎo)管和終末導(dǎo)管小葉單位充滿纖細(xì)、分枝狀纖維血管軸，被覆單一型腫瘤性上皮細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞形成微乳頭、篩狀、實(shí)性結(jié)構(gòu)，乳頭間和上皮增生灶內(nèi)缺少肌上皮細(xì)胞。

2.2.4囊內(nèi)乳頭狀癌（intracystic papillary carcinoma，ICPC）本組有1例。WHO新版分類中重新命名為包膜內(nèi)乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma）。鏡下可見明顯的纖維性厚包膜。包裹的結(jié)節(jié)由纖維血管細(xì)乳頭構(gòu)成，乳頭表面襯蕧低-中核級的單一型腫瘤性上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞通常排列成實(shí)性或篩狀結(jié)構(gòu)。纖維血管乳頭內(nèi)或病變周圍缺少肌上皮細(xì)胞層。

2.2.5實(shí)性乳頭瘤癌（solid papillary carcinoma）本組有1例。WHO新版分類中增加“實(shí)性乳頭狀癌”這一診斷術(shù)語，并視其為乳頭狀癌的一個獨(dú)立實(shí)體。腫瘤表現(xiàn)為排列緊密的、膨脹的、富于細(xì)胞的多結(jié)節(jié)病灶，由于纖維血管軸心纖細(xì)或不明顯，低倍鏡下這類腫瘤表現(xiàn)為實(shí)性生長，外周缺乏肌上皮細(xì)胞。實(shí)性乳頭狀癌可出現(xiàn)乳腺癌常見的浸潤方式，并經(jīng)常具有黏液和（或）神經(jīng)內(nèi)分泌特征。

2.3免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

2.3.1肌上皮標(biāo)志物p63和CD10：SMA均為強(qiáng)陽性。各組間無明顯差異。p63表達(dá)于肌上皮胞核，在64例IDPMa中均強(qiáng)陽性，陽性細(xì)胞比率60%～100%，中位數(shù) 95%。6例IDPC中大多表現(xiàn)為肌上皮大部分或完全缺失，但有3例殘留。陽性細(xì)胞比率0%～20%，中位數(shù) 5%。CDl0表達(dá)于肌上皮胞膜，在IDPMa中42例強(qiáng)陽性，22例中等陽性。陽性細(xì)胞比率60%～95%，中位數(shù) 90%，在IDPC陽性細(xì)胞比率0%～20%，中位數(shù) 0%。p63和 CD10的染色分布在IDPMa與IDPC兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

2.3.2腺（系）上皮：CK3413E12及CK8均表達(dá)于上皮細(xì)胞胞質(zhì)。CK3413E12及CK8在IDPMa和IDPC均呈中-強(qiáng)陽性表達(dá)，陽性細(xì)胞數(shù)分別為45%～80%，中位數(shù)63%；56%～86%，中位數(shù)66%。兩組間表達(dá)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.354）。

2.3.3細(xì)胞角蛋白CK5/6：IDPMa組染色64例，陽性上皮細(xì)胞數(shù)為25%～90%，中位數(shù)為65%。6例IDPC中有5例CK5/6呈完全陰性或僅個別細(xì)胞陽性，陽性細(xì)胞比例為10%，中位數(shù)為0%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，CK5/6在IDPMa與IDPC兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3　討　論

3.1新版WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類（2012）中這部分內(nèi)容的變化主要有以下幾個方面［1］：①將“導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤”命名為“ 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變”，包括除了舊版分類中的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、囊內(nèi)乳頭狀癌，并增加了“實(shí)性乳頭狀癌”這一新的腫瘤實(shí)體。②WHO新版分類中不在使用“非典型性乳頭狀瘤（atypical papilloma）”這一術(shù)語，改為“伴ADH和DCIS的乳頭狀瘤”，并根據(jù)病變累及的范圍和比例區(qū)別為“ 伴ADH的乳頭狀瘤”和“DCIS在乳頭狀瘤中”。③囊內(nèi)乳頭狀癌（intracystic papillary carcinoma，ICPC）重新命名為包膜內(nèi)乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma）。④增加“實(shí)性乳頭狀癌”這一診斷術(shù)語，并視其為乳頭狀癌的一個獨(dú)立實(shí)體。

3.2免疫表型：p63僅表達(dá)于肌上皮，但敏感性稍低［2］。CD10雖可同時標(biāo)記間質(zhì)肌纖維母細(xì)胞，但對肌上皮敏感性高，二者配合應(yīng)用有利于對肌上皮狀態(tài)的評估。IDPN中腺（系）上皮對CK3413E12和CK8的表達(dá)與無乳頭狀病變的導(dǎo)管內(nèi)增生性病變（UDH、ADH、低級DCIS）相似［3-4］。細(xì)胞角蛋白（CK5/6）在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中乳頭被覆的肌上皮細(xì)胞陽性；而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌乳頭被覆腺上皮細(xì)胞中陰性［5-6］。本研究發(fā)現(xiàn)，SMA均為強(qiáng)陽性，各組間無明顯差異；p63和 CD10的染色分布在IDPMa與IDPC兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜O.001）。細(xì)胞角蛋白（CK5/6）染色顯示良性病變的表達(dá)呈鑲嵌狀陽性表達(dá)，在IDPC中表達(dá)明顯減少或缺如，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

總之，IDPN的形態(tài)學(xué)較為復(fù)雜，新版WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類（2012）中又有一些新變化。因此要嚴(yán)格掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)。在診斷中可聯(lián)合應(yīng)用免疫組化，在進(jìn)行結(jié)果解釋病變時，HE形態(tài)依然是診斷與鑒別診斷的基礎(chǔ)。我們認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用免疫組化分析，如肌上皮（CD10和P63）細(xì)胞角蛋白（CK5/6）和腺腔上皮標(biāo)志物對疑難病變的診斷和鑒別診斷具有價值。

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Clinicopatholgic Immunohistochemical Analysis of 82 Cases of Intraductal Papillary Neoplasms of Breast

HUANG Yong-jin，CHEN Zheng-chun
（Hubei Space Hospital，Xiaogan 432000，China）

Objective To observe breast intraductal papillary tumor （intraductal papillary neoplasms，IDPN） the morphology and the immune phenotype characteristics，and to explore its diagnosis. Methods According to the WHO classification （2012） related standards，select 82 cases of breast intraductal papillary tumors，the above cases HE morphological observation and immunohistochemical detection，a resistance to choose has the CK5/6，CK34pEl2，CK8，SMA，about，CD10. Results82 patients with IDPN feed tube papilloma （IDPMa） in 64 cases，papilloma with ADH，and 12 patients with DCIS are，intraductal papillary carcinoma（IDPC） 6 cases. IDPN on the morphology of different degree of epithelial and stromal hyperplasia，and secondary pathological changes，etc.，these make the lesion presents complex diversity. Immunohistochemical SMA are strong positive，no significant differences between groups；About and CD10dyeing distribution in IDPMa with IDPC differences between the two groups was statistically significant （P＜0.001）. Cytokeratin （CK5/6） staining showed that the expression of benign lesions inlaid with positive expression，expression is significantly reduced or absent in the IDPC，compared the difference was statistically significant （P＜0.001）. Conclusion IDPN histologic changes is a set of complex diseases，should pay attention to the diagnostic standard of mastery. Myoepithelial cell keratin and lumens of epithelial markers combined use of in the group complex lesions have great value in diagnosis and differential diagnosis.

Breast tumor；Intraductal papillary tumor；Immunohistochemical

R737.9

B

1671-8194（2015）22-0021-02

E-mail：hthyj@163.com