杜秀然 鄭立恒 徐偉樂 肖玉蘭 宋鑫亮 齊科雷 王 鵬 蘇宏偉 李明珠 齊海亮

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

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·臨床論著·

全胸腔鏡肺葉切除治療結(jié)核性支氣管擴張癥

杜秀然 鄭立恒 徐偉樂 肖玉蘭 宋鑫亮 齊科雷 王 鵬 蘇宏偉 李明珠 齊海亮*

(河北省胸科醫(yī)院胸二科，石家莊 050041)

目的 探討全胸腔鏡肺葉切除治療結(jié)核性支氣管擴張癥的可行性。 方法 我院2009年6月～2014年6月完成全胸腔鏡下以肺葉切除為主的手術(shù)治療結(jié)核性支氣管擴張癥65例。采取3個切口，觀察孔取腋中線第7或8肋間，主操作孔位于腋前線第4或5肋間，應(yīng)用切口保護器，不使用肋骨牽開器，輔助操作孔位于與觀察孔同一肋間的肩胛下角線(即第7或8肋間)。在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除，用內(nèi)鏡切割縫合器處理血管和支氣管，術(shù)中遇到特殊情況則中轉(zhuǎn)開胸。結(jié)果 6例中轉(zhuǎn)開胸，其中3例因胸膜致密粘連，2例因肺動脈分支出血，1例因淋巴結(jié)粘連致密；其余59例在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除術(shù)，包括右肺上葉14例，右肺上葉+下葉背段2例，右肺中葉5例，右肺下葉11例，左肺上葉15例，左肺下葉9例，左肺下葉+上葉舌段3例。手術(shù)時間(174.6±54.3)min；術(shù)中出血量(372.7±114.4)ml；術(shù)后引流液總量(843.5±568.7)ml；術(shù)后帶管時間(7.4±3.7)d；術(shù)后住院時間(9.2±3.6)d。圍手術(shù)期無死亡患者。術(shù)后并發(fā)癥7例：漏氣3例，引流液較多3例，切口延遲愈合1例。失訪7例，其余58例隨訪1～36個月，平均22.3月，94.8%(55/58)患者癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無復發(fā)、死亡。 結(jié)論 全胸腔鏡肺葉切除治療結(jié)核性支氣管擴張癥安全、有效、可行，值得臨床推廣。

胸腔鏡手術(shù)； 肺葉切除術(shù)； 支氣管動脈； 肺結(jié)核； 支氣管擴張癥

近年來，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)作為胸腔鏡標志性術(shù)式越來越受關(guān)注，尤其是胸腔鏡肺葉切除治療非小細胞肺癌的報道越來越多，安全、可行和有效性得到證實[1～3]。隨著腔鏡器械的不斷優(yōu)化，手術(shù)技術(shù)水平的逐漸成熟，胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺部良性疾病逐漸得到認可[4～6]。我院2009年6月～2014年6月對65例結(jié)核性支氣管擴張癥施行以胸腔鏡肺葉切除為主的手術(shù)方式，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男27例，女38例。年齡24～67歲，(40.9±7.1)歲。肺結(jié)核病史0.5～21年，(11.6±4.7)年。46例咯血及痰中帶血，其中18例每次咯血量>100 ml，11例每次咯血>300 ml或24 h內(nèi)>600 ml，其余17例僅為痰中帶血；19例咳嗽、咳痰，其中7例每日咳痰量<10 ml，9例10～150 ml，3例>150 ml；8例同時伴胸悶、胸痛等癥狀。因術(shù)前不能除外為結(jié)核復發(fā)，除急癥外，患者術(shù)前均行抗結(jié)核治療2周，無明顯效果。

高分辨CT(HRCT)是診斷支氣管擴張癥的主要手段，結(jié)核性支氣管擴張癥診斷標準[7，8]：①支氣管內(nèi)徑較鄰近肺動脈增寬；②支氣管遠端未逐漸變細；③肺野外緣 1～2 cm仍可見支氣管；④既往有明確肺結(jié)核病史，支氣管擴張部位與原有結(jié)核部位相同，或影像學可見支氣管擴張部位伴有陳舊性肺結(jié)核。

病例選擇標準：①曾有肺結(jié)核病史，且未行手術(shù)治療，目前穩(wěn)定，但出現(xiàn)反復咯血或感染的局限性支氣管擴張癥，保守治療效果不佳；②符合胸腔鏡下肺葉切除的手術(shù)適應(yīng)證，并同意行此術(shù)式；③術(shù)前心、肺功能檢查能耐受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；④心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常，痰抗酸染色為陰性；⑤術(shù)后病理回報符合：結(jié)核性支氣管擴張癥，或支氣管擴張癥伴陳舊性肺結(jié)核。剔除標準：①有患側(cè)胸腔手術(shù)病史的患者；②合并真菌感染、塵肺等其他疾病的患者；③胸部HRCT示雙肺廣泛病變，或支氣管血管周圍淋巴結(jié)鈣化的患者；④心肺功能較差，不能耐受手術(shù)的患者。

1.2 方法

術(shù)前準備同開胸手術(shù)。采用雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側(cè)單肺通氣，取健側(cè)臥位。采用三孔法，觀察孔取腋后線第7或8肋間，長約1.0 cm；主操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm，應(yīng)用切口保護器，不使用肋骨牽開器；輔助操作孔位于與觀察孔同一肋間的肩胛下角線(即第7或8肋間)，長約1.5 cm。在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除。肺葉切除的步驟不固定，肺裂分化好時先分離葉裂，肺裂分化不好時先處理脈管結(jié)構(gòu)。2012年9月后我們進入胸腔并分離粘連后，優(yōu)先處理支氣管動脈[9]：從輔助操作口用卵圓鉗提起下肺，顯露并切斷下肺韌帶，然后將肺組織推向前方，縱行打開肺門后方的縱隔胸膜，分別顯露下肺靜脈后壁及主支氣管后壁，在左側(cè)還可以顯露肺動脈主干后壁，盡可能多游離，以便更多的顯露血管分支，然后分別在主支氣管靠近后壁的上、下緣找到支氣管動脈分支，一般單側(cè)支氣管動脈為1～3支，用電凝、Hem-o-lok、鈦夾或超聲刀等方法將其切斷，然后再根據(jù)不同肺葉切除的具體情況，采取不同的操作步驟。

術(shù)中遇到難以分離的致密性粘連，采用胸膜外分離方法。對血管的處理我們使用結(jié)扎、Hem-o-lok、鈦夾、切割吻合器；靜脈少量滲血我們采取花生米或小紗布壓迫2～3 min；粘連致密的淋巴結(jié)，我們采用血管鞘內(nèi)游離血管，甚至采用銳性分離，使血管骨骼化，淋巴結(jié)相對容易去除；葉間裂分離不全均采取直線型切割吻合器處理。如果遇到嚴重的粘連、淋巴結(jié)不易處理、出血等危險情況，我們果斷采取中轉(zhuǎn)開胸，將主操作孔與輔助操作孔相連，長約15 cm。將胸腔閉式引流管放置于胸腔鏡觀察孔。術(shù)后繼續(xù)給予抗癆治療12周，以防止結(jié)核復發(fā)或播散。

1.3 觀察指標和隨訪

手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流液總量(術(shù)后引流液<100 ml/d后拔管)、帶管時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥。出院后6個月內(nèi)每月隨訪1次，6個月后至1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次，隨訪36個月后無病情進展則結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

6例中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸率9.2%(6/65)：3例因胸膜廣泛致密性粘連，鏡下無法分離中轉(zhuǎn)開胸；2例因淋巴結(jié)的干擾導致葉間肺動脈分支損傷出血中轉(zhuǎn)開胸；1例因血管周圍淋巴結(jié)粘連致密，為防止分離時損傷血管主動中轉(zhuǎn)開胸。其余59例在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除，其中右肺上葉14例，右肺上葉+下葉背段2例，右肺中葉5例，右肺下葉11例，左肺上葉15例，左肺下葉9例，左肺下葉+上葉舌段3例。65例手術(shù)時間90～310 min，(174.6±54.3)min；術(shù)中出血量100～1250 ml，(372.7±114.4)ml，其中1例出血1250 ml，術(shù)中給予輸血，紅細胞2 U、血漿200 ml。2012年9月后，我們常規(guī)先將支氣管動脈切斷，術(shù)中右側(cè)肺葉切除術(shù)中切斷支氣管動脈1～2支，(1.3±0.7)支，左側(cè)肺葉切除術(shù)中切斷支氣管動脈1～3支，(1.8±0.3)支。

2.2 術(shù)后處理

圍手術(shù)期無死亡。術(shù)后引流液總量350～3150 ml，(843.5±568.7)ml；術(shù)后帶管時間4～18 d，(7.4±3.7)d；術(shù)后住院時間5～20 d，(9.2±3.6)d。術(shù)后病理：結(jié)核性支氣管擴張癥41例，支氣管擴張癥伴陳舊性肺結(jié)核24例。術(shù)后7例并發(fā)癥，發(fā)生率10.8%(7/65)：肺漏氣3例，引流液較多3例，切口延遲愈合1例。肺持續(xù)漏氣>7 d 3例，其中2例持續(xù)引流12～15 d后自愈，拔除胸腔閉式引流管，1例為右肺上葉+下葉背段切除，術(shù)中僅放置1根引流管至胸膜頂，術(shù)后胸腔頂區(qū)殘腔較大，持續(xù)漏氣，右側(cè)鎖骨中線第2肋間重新置入胸腔閉式引流管，并接負壓吸引，術(shù)后17 d后愈合拔管。3例術(shù)后引流液持續(xù)較多(>10 d)，200～400 ml/d，均為淡黃色，向胸腔內(nèi)注射左氧氟沙星0.2，1次/d，引流液逐漸減少，術(shù)后15～18 d后達到拔管指征，拔除胸腔閉式引流管。1例胸腔鏡切口愈合不良，清創(chuàng)縫合后9 d拆線。

2.3 隨訪

失訪7例，其余58例隨訪1～36個月，平均22.3月。48例術(shù)前所有癥狀完全消失，4例間斷痰中帶血和3例間斷咳嗽、咳痰，以上患者較術(shù)前癥狀均有改善，3例癥狀改善不明顯。癥狀完全消失為治愈，治愈率82.8%(48/58)；癥狀改善為有效，有效率94.8%(55/58)。未發(fā)生出血、支氣管殘端漏、肺部感染、食管漏、食管-氣管漏、乳糜胸、膿胸、結(jié)核播散等嚴重并發(fā)癥，復查HRCT未見新發(fā)病變。

3 討論

美國成人支氣管擴張癥的發(fā)病率及住院率呈明顯升高趨勢，成人支氣管擴張癥的發(fā)病率為52.3/10萬[10，11]。因為生活和醫(yī)療水平有限，我國支氣管擴張癥的發(fā)病率和其他發(fā)展中國家一樣，大大高于西方發(fā)達國家[12，13]。在有明確病因的支氣管擴張癥患者中，既往感染為主要因素，其中結(jié)核感染首當其沖，占所有支氣管擴張癥患者的8.1%，在無明確病因的患者中合并結(jié)核者占14.7%[8]，尤其在老年支氣管擴張癥患者中，結(jié)核性支氣管擴張所占比例高達42.9%[14]。周玉民等[12]研究顯示，既往患有肺結(jié)核的人群具有較高的發(fā)病危險度，考慮為結(jié)核菌感染對肺組織的破壞和修復牽拉所致的繼發(fā)性支氣管擴張癥。

結(jié)核性支氣管擴張癥雖然是一種良性疾病，但表現(xiàn)為反復咯血及咳嗽、咳膿痰，給患者帶來長期病痛，嚴重時危及生命，手術(shù)切除是根治其的唯一方法[15]。隨著胸腔鏡技術(shù)日新月異的發(fā)展，其在胸部疾病診斷和治療中的應(yīng)用范圍越來越廣[16]，國內(nèi)外文獻[4～6,17]報道胸腔鏡肺葉切除治療支氣管擴張癥是安全有效的。相對于其他類型支氣管擴張癥來說，結(jié)核性支氣管擴張有其自身特點：①在老年人群中患病率高于年輕人[14]；②發(fā)病部位多位于雙肺上葉，與結(jié)核好發(fā)部位一致，右肺中葉的支氣管擴張與結(jié)核密切相關(guān)[18]；③臨床表現(xiàn)多以咯血及痰中帶血為主，咳嗽、咳膿痰等感染的癥狀相對少見；④此類患者胸腔粘連較重，多為胼胝樣粘連，甚至鈣化性粘連；⑤支氣管動脈擴張、迂曲、增生明顯，胸腔內(nèi)血供豐富?？傊^其他類型支氣管擴張癥，手術(shù)難度要增加許多。

針對結(jié)核性支氣管擴張癥自身特點，我們在手術(shù)操作過程中采取相應(yīng)措施。①除鈣化明顯的粘連外，胸腔鏡分離其它粘連具有明顯優(yōu)勢，特別是對膈肌角、胸膜頂處，使用超聲刀效果更好[6]；②肺血管和支氣管經(jīng)過炎癥的反復刺激，有許多瘢痕組織，容易發(fā)生攣縮，有效的解剖長度變短，不能強行進入器械，一定充分游離，否則容易損傷導致出血；③有時肺動脈分支與支氣管間的間隙狹小，粘連致密，此時中轉(zhuǎn)開胸，也不一定能將其分開，我們采取動脈與氣管一起切斷的辦法，未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥；④血管損傷導致出血是微創(chuàng)手術(shù)中最危急的并發(fā)癥之一[19，20]，支氣管動脈出血是全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中常見的出血原因之一[21，22]，我們認為支氣管動脈是一個不可忽視的因素，對于它的處理有非常關(guān)鍵的作用，出血會使手術(shù)視野模糊，導致腔鏡手術(shù)操作難以進行，進而增加手術(shù)出血量、手術(shù)時間，甚至被迫中轉(zhuǎn)開胸[9]，因此，正確處理支氣管動脈顯得尤為重要。

我們在2012年9月以后的手術(shù)中，常規(guī)優(yōu)先處理支氣管動脈。支氣管動脈一般左側(cè)為1～3支，右側(cè)為1～2支，細小，起自胸主動脈或右肋間后動脈，由肺根入肺，分布于各級支氣管壁、血管壁、肺實質(zhì)和臟層胸膜等處，參與這些區(qū)域的營養(yǎng)供應(yīng)。支氣管動脈是支氣管肺癌尤其是中央型肺癌的主要血供，在病理情況下，包括腫瘤、炎癥等，支氣管動脈會明顯增粗，變得迂曲、擴張，這在結(jié)核性支氣管擴張時表現(xiàn)得尤為突出，有的能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度會很快，量也會很大。出血的原因有2種：一是直接損傷，這種出血的速度相對較快，往往是由于術(shù)者對支氣管動脈走行不熟悉或是本身解剖變異造成的；二是支氣管動脈作為營養(yǎng)血管，在其所供應(yīng)的區(qū)域進行手術(shù)操作時也會出血，這種出血往往較慢，表現(xiàn)為滲血，比如在分離胸膜粘連、葉間裂、游離血管壁時都會增加滲血，另外，支氣管周圍和葉間淋巴結(jié)的血供也多來自于支氣管動脈[16]，在切除腫大淋巴結(jié)時同樣會增加滲血。所以行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)時，優(yōu)先將支氣管動脈切斷，可以明顯減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，減少手術(shù)時間。

目前，國內(nèi)外文獻[5，23]顯示通過手術(shù)可使超過90%的支氣管擴張癥患者癥狀消失或獲得改善，完全性切除手術(shù)治療支氣管擴張癥的效果優(yōu)于不完全切除手術(shù)，本組有效率94.8%(55/58)，與文獻報道的基本一致。本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.8%(7/65)，與文獻[5，6]報道的16.7%、11.7%基本符合，未發(fā)生因切斷支氣管動脈而增加支氣管殘端漏、食管-氣管漏、肺部感染、肺壞死等嚴重并發(fā)癥。在后期的患者中，雖然切斷了患側(cè)的支氣管動脈，但因為支氣管動脈在終末細支氣管前分成支氣管肺支，與肺動脈末支共同分布于肺泡群，在肺泡壁上相互連接成毛細血管網(wǎng)[24]，形成吻合，保留了必要的血供，未引起支氣管肺組織或食管等損傷。

對于如何尋找并切斷支氣管動脈，我們總結(jié)了部分經(jīng)驗。①需要了解它的走行：左側(cè)支氣管動脈多數(shù)為2支，一般情況下，其中1支從降主動脈發(fā)出后沿左主支氣管上緣進入肺門，另外1支沿左主支氣管下緣靠近后壁處進入肺門；而右側(cè)支氣管動脈多數(shù)為1支，從右側(cè)第3或4肋間后動脈發(fā)出后常常沿右主支氣管后壁并靠近下緣的位置進入肺門，所以我們在打開后縱隔胸膜后應(yīng)該在主支氣管后壁的上下緣仔細尋找、辨認，還應(yīng)特別注意保護氣管膜部，否則容易出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。②支氣管動脈存在許多異位起源和異常走行，對于這些未知因素，雖然不能判定，但是在心中一定要預(yù)知它的存在。③慢性感染性病變尤其是結(jié)核性支氣管擴張的患者，經(jīng)過長期結(jié)核炎癥刺激，支氣管動脈變得更加迂曲、粗大，甚至超過5 mm，對于這種動脈的處理，我們建議不同直徑的血管采取不同的措施：2 mm以下的可以直接用電凝；2 mm以上的支氣管動脈，我們建議用超聲刀、鈦夾、Hem-o-lok等閉合血管。李運等[9]報道3 mm以上支氣管擴張的叢生血管也可用白色釘倉的切開縫合器，而且優(yōu)先處理支氣管動脈在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中取得了滿意的效果。

綜上所述，全胸腔鏡肺葉切除治療結(jié)核性支氣管擴張癥安全、有效、可行，值得臨床推廣。目前，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已經(jīng)成為胸外科重點手術(shù)技術(shù)之一，雖然在肺結(jié)核、支氣管擴張癥、曲菌球感染等肺良性疾病的應(yīng)用中還存在諸多困難，但是我們相信經(jīng)過不斷地努力，優(yōu)化更多細節(jié)，會逐漸將其完善，使其在更廣闊的領(lǐng)域發(fā)揮作用。

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(修回日期：2014-11-18)

(責任編輯：李賀瓊)

Total Thoracoscopic Lobectomy for Tuberculous Bronchiectasis

DuXiuran,ZhengLiheng,XuWeile,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Correspondingauthor:QiHailiang,E-mail: 10761119@qq.com

Objective To investigate the feasibility of total thoracoscopic lobectomy in the treatment of tuberculous bronchiectasis. Methods A retrospective study was carried out on clinical data of 65 cases of tuberculous bronchiectasis treated with total thoracoscopic lobectomy in our hospital from June 2009 to June 2014. The operation was completed via 3 ports. The observation hole was located at axillary midline on the seventh or eighth intercostal space. The main operating hole was located at anterior axillary line on the fourth or fifth intercostal space, with application of incision protector and no need of rib retractor. The assistant hole was located at scapular line on the same level of observation hole (the seventh or eighth intercostal space). The anatomic lobectomy was accomplished under total thoracoscopy. Pulmonary vessels and bronchus were then dissected by using an endo-cutter. Conversions to thoracotomy were performed when necessary. Results There were 6 cases of thoracotomy, including 3 cases of dense pleural adhesion, 2 cases of hemorrhage from pulmonary artery branch, and 1 case of lymph node dense adhesion. The other 59 cases underwent total video-assisted thoracoscopic operation, including 14 cases of resection of the right upper lobe of the lung, 2 cases of right upper lobe and dorsal segment of lower lobe, 5 cases of middle lobe of right lung, 11 cases of lower lobe of right lung, 15 cases of left upper lobe, 9 cases of left lower lobe, and 3 cases of left lower lobe. The average time of operation was (174.6±54.3) min; the mean intraoperative blood loss was (372.7±114.4) ml; the mean total drainage fluid after operation was (843.5±568.7) ml; the average postoperative intubation time was (7.4±3.7) days; the average postoperative hospital stay was (9.2±3.6) days. In peri-operation period there was no death. Postoperative complications occurred in 7 cases, including 3 cases of pulmonary air leakage, 3 cases of massive drainage fluid, and 1 case of delayed healing of incision. Seven patients were lost to follow-up, while the remaining 58 patients were followed up for 1-36 months (mean, 22.3 months). The symptoms disappeared or were improved in 94.8% (55/58) patients, and no recurrence or death was found. Conclusion Total thoracoscopic lobectomy in the treatment of tuberculous bronchiectasis is safe, effective, and feasible, being worthy of clinical promotion.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Bronchial artery; Pulmonary tuberculosis; Bronchiectasis

R655.3

A

1009-6604(2015)05-0417-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.010

2014-07-28)

* 通訊作者，E-mail：10761119@qq.com