袁艷芳　韓永梅

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

心源性猝死患者的急救和臨床護(hù)理

袁艷芳韓永梅

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

心源性猝死患者；急救；臨床護(hù)理

心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡。近年來(lái)，我國(guó)隨著心血管病發(fā)生率的增高，心臟猝死的發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)。猝死發(fā)生前可以有也可以沒有心臟病表現(xiàn)，其發(fā)生的時(shí)間是無(wú)法預(yù)測(cè)的。患者在病程中甚至在恢復(fù)期，無(wú)明顯誘因突然意識(shí)喪失，抽搐，繼而心搏驟停。心源性猝死具有起病急，病情重且急劇惡化的特點(diǎn)，是常見急危重癥之一，如不及時(shí)搶救，?？晌＜盎颊呱Ｔ斐赦赖闹苯釉蚴切难芤蚬δ艿奈蓙y或喪失而不能維持大腦的供血從而導(dǎo)致患者意識(shí)的喪失。因此，急診科接診確診患者后，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師做好治療和護(hù)理工作，盡可能地挽救患者生命，并促使其早日康復(fù)。

1　心肺驟停的早期識(shí)別

心臟驟停需迅速判斷。意識(shí)的突然喪失伴以大動(dòng)脈搏動(dòng)消失是出現(xiàn)較早而可靠的臨床征象，存在這兩個(gè)征象即可確診立。護(hù)士應(yīng)以一手拍喊患者以判斷意識(shí)是否存在，同時(shí)捫診其頸動(dòng)脈了解有無(wú)搏動(dòng)，若二者均消失，即可肯定心臟驟停的診斷而應(yīng)立即施行心臟復(fù)蘇處理。值得注意的是，以心音消失診斷成年心臟驟停并不可靠，血壓測(cè)不出也未必都是心臟驟停，因此對(duì)懷疑心臟驟停的患者反復(fù)聽診或測(cè)血壓，會(huì)浪費(fèi)寶貴時(shí)間而延誤復(fù)蘇，影響復(fù)蘇后的存活率。瞳孔變化的可靠性也較小，瞳孔縮小不能除外心臟驟停，尤其在使用鴉片制劑或老年患者中；而瞳孔顯著擴(kuò)大不一定發(fā)生在心臟驟停時(shí)，當(dāng)心排血量顯著降低、嚴(yán)重缺氧、應(yīng)用某些藥物包括神經(jīng)節(jié)阻滯劑、以及深度麻醉時(shí)，瞳孔也可擴(kuò)大。

2.1生命支持護(hù)理

2.1臥床休息：患者必須絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)禁搬動(dòng)和搖晃。用最短的時(shí)間判斷患者有無(wú)呼吸和心跳，如沒有立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

2.2暢通氣道：迅速暢通氣道，這是復(fù)蘇成功的重要步驟。松開患者衣領(lǐng)和褲帶，清除口鼻腔異物。頭往后仰，確保呼吸道通暢。

2.3人工呼吸：迅速確定呼吸是否停止。如無(wú)自主呼吸，即行口對(duì)口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸氣后貼緊患者口唇外緣用力吹氣。先吹氣2次，每次1000～1250 mL。在人工呼吸過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者的胸廓運(yùn)動(dòng)，參照其胸廓起伏情況控制吹氣量。避免發(fā)生胃脹氣而導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。如患者出現(xiàn)胃脹氣，應(yīng)將其側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫上腹部，排出胃氣后繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

2.4胸外按壓：檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即胸外按壓。護(hù)士?jī)墒终浦丿B交叉置于患者胸骨中下段，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用身體質(zhì)量力有節(jié)奏地垂直向下按壓，將胸骨下段壓下3～5 cm為宜，按壓后放松，使胸廓復(fù)原。按壓頻率約100次/分，同時(shí)觀察有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。按壓部位不宜過(guò)高或過(guò)低，切忌按壓胸骨下劍突處。按壓節(jié)律均勻，切忌用力猛擊造成胸骨或肋骨骨折和血、氣胸等并發(fā)癥。胸外按壓連續(xù)進(jìn)行，直至心跳恢復(fù)。如需描記心電圖、心內(nèi)注射或更換操作者，間斷時(shí)間不宜超過(guò)15 s。

2.5吸氧：給予持續(xù)中流量氧氣吸入，以改善心肌缺氧，降低心肌耗氧量，緩解胸悶、氣促等癥狀。

2.6嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)：心臟危象往往突然發(fā)生，有效的心電監(jiān)護(hù)能夠及時(shí)提供心臟信息，心電圖的表現(xiàn)是識(shí)別癥狀的重要依據(jù)，故心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查對(duì)惡性心律失常的識(shí)別至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)護(hù)患者心電波形，當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、多源性室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師。注意電極片貼放的位置要避開電復(fù)律的位置。

2.7迅速建立靜脈通路：該類患者病情發(fā)展快，使用藥物復(fù)雜，只有保持有效的靜脈通路，才能及時(shí)有效的用藥。應(yīng)保留2路靜脈通道，一路靜脈輸注抗心律失常藥物，同時(shí)另一路可以靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)心肌等藥物。建立靜脈通道時(shí)首選一次性靜脈套管針，為使急救藥盡快顯效，同時(shí)考慮到有些患者需行急診介入手術(shù)，為方便醫(yī)師手術(shù)，應(yīng)首選左側(cè)上肢靜脈穿刺和給藥，以提高患者搶救成功率。

3　心室顫動(dòng)和心律失常的急救護(hù)理

3.1心室顫動(dòng)的急救護(hù)理：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和果斷處理是搶救心室顫動(dòng)患者成功的關(guān)鍵［1］。備齊各種搶救用物，是搶救成功的前提。在心室顫動(dòng)發(fā)生后，患者將在4～6 min內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。因此，惡性心律失常的搶救必須在最短時(shí)間內(nèi)控制，準(zhǔn)備好各種搶救儀器和藥品，將除顫儀、人工呼吸機(jī)、吸引裝置、氧氣裝置、氣管插管、切開包等所需物品放在適當(dāng)位置，以防因器械不到位而喪失或延誤搶救時(shí)機(jī)，并預(yù)先將導(dǎo)電糊均勻涂在電極板上，發(fā)生室顫立即給予非同步電除顫。

3.2應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理和監(jiān)測(cè)生命體征：抗心律失常藥物的正確合理應(yīng)用是搶救成功的關(guān)鍵之一。胺碘酮作為抗心律失常的首選藥物，低血壓和心動(dòng)過(guò)緩是其主要不良反應(yīng)，預(yù)防的方法是減慢給藥速度，同時(shí)胺碘酮對(duì)血管的刺激較大，靜脈應(yīng)用時(shí)極易引起化學(xué)性靜脈炎，最好使用中心靜脈給藥。但由于患者病情變化突然，臨床有時(shí)候沒有進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管留置的條件，在這種情況下，要盡量選擇上肢較粗大的靜脈給藥，選擇較細(xì)的導(dǎo)管進(jìn)行留置，避免選擇下肢遠(yuǎn)端靜脈［2］。同時(shí)在給藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，特別是躁動(dòng)患者，易使針頭脫落或輸液管打折而中斷給藥，發(fā)生心搏驟停。因此在連續(xù)心電監(jiān)測(cè)的同時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征的變化及臨床表現(xiàn)，15 min記錄1次患者的意識(shí)、心率、心律、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶和疼痛加重、呼吸困難、血壓下降等心源性休克、心力衰竭并發(fā)癥的發(fā)生。

4　其他護(hù)理措施

4.1心理護(hù)理：心源性猝死患者發(fā)病突然，復(fù)蘇后一般均有不同程度的緊張、恐慌，甚至瀕死感［3］。因此在患者病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)允許家屬陪護(hù)以激勵(lì)患者的求生欲，并向患者及家屬講述心理因素在疾病治療過(guò)程中的重要性，使患者注意休息，堅(jiān)持治療，減輕思想負(fù)擔(dān)。對(duì)需安裝起搏器或介入手術(shù)的患者，應(yīng)以通俗易懂的語(yǔ)言介紹手術(shù)的目的、方法、效果，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全性，消除緊張不安情緒，通過(guò)及時(shí)有效溝通，緩解患者的精神壓力，做好家屬的思想工作，避免外界刺激，從而取得患者和家屬的積極配合。

4.2準(zhǔn)確及時(shí)的完善護(hù)理記錄：危重護(hù)理記錄的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連貫是危重患者護(hù)理記錄的基本要求，是患者獲得救治的真實(shí)反映，是評(píng)價(jià)治療效果的科學(xué)依據(jù)，也是醫(yī)療事故糾紛處理的法律依據(jù)。本科采取在急救車內(nèi)放置護(hù)理?yè)尵扔涗泦魏凸P、鐘表，只要使用搶救車物品就隨時(shí)記錄，保證了護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)危重護(hù)理記錄采取誰(shuí)值班誰(shuí)搶救誰(shuí)書寫，組長(zhǎng)修改，護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)，護(hù)理部檢查等。保證護(hù)理記錄準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。

4.3訓(xùn)練患者在床上排便，保持大便通暢：向患者解釋用力排便可使心臟負(fù)荷增加，加重心肌缺血和氧耗，并可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，應(yīng)避免過(guò)度用力或屏氣，如排便困難應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士，采取相應(yīng)措施。在排便過(guò)程中密切監(jiān)護(hù)心電圖，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

4　預(yù)防的健康教育

①增強(qiáng)定期查體和治病意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療各種心臟病。②養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，不吸煙、不酗酒、勞逸結(jié)合、健康飲食、控制體質(zhì)量，避免過(guò)度疲勞和精神緊張，進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，減少心腦血管疾病的發(fā)生。③多吃水果和纖維素含量高的食物，保持大便通暢。④經(jīng)常測(cè)量血壓，積極治療高血壓、高血脂、高血糖。⑤注意過(guò)度疲勞的危險(xiǎn)信號(hào)，重視發(fā)病的前兆癥狀。⑥對(duì)已患有冠心病、高血壓等疾病的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下堅(jiān)持服藥治療。⑦對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，明確心律失常類型，評(píng)估心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)，做出治療決策。

心源性猝死患者起病急、病情重、變化快，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效救治對(duì)提高救治成功率具有重要意義。護(hù)理人員應(yīng)掌握精湛的急救護(hù)理技術(shù)及相關(guān)知識(shí)和搶救程序，并能熟練使用各種搶救儀器，確保儀器處于良好狀態(tài)，以便及時(shí)有效地實(shí)施心肺復(fù)蘇，降低患者病死率。

［1］陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］侯麗敏，陳婷.胺碘酮靜脈應(yīng)用的不良反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（1）:37.

［3］陳茹.1例急性心肌梗死并發(fā)惡性心律失?；颊叩淖o(hù)理［J］.護(hù)理研究，2008，22（Suppl）:92.

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1671-8194（2015）22-0212-02