張利弘　馬克晶

（白城市洮北區(qū)整骨醫(yī)院，吉林 白城 137000）

老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理評(píng)估和臨床護(hù)理

張利弘馬克晶

（白城市洮北區(qū)整骨醫(yī)院，吉林 白城 137000）

老年全膝關(guān)節(jié)置換；護(hù)理評(píng)估；臨床護(hù)理

全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)用于治療各種原因所致的膝關(guān)節(jié)破壞，是膝關(guān)節(jié)病變晚期的挽救手術(shù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅有效解除患者關(guān)節(jié)的疼痛，且可恢復(fù)患者關(guān)節(jié)的正常功能，提高患者生活質(zhì)量。此類手術(shù)級(jí)別高，難度大，能否順利完成手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果，除與假體的選擇和精湛的外科技術(shù)有關(guān)外，術(shù)前和術(shù)中護(hù)理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

1　護(hù)理評(píng)估

1.1年齡對(duì)生理功能和心理狀態(tài)的影響：老年患者的心腦血管代償及儲(chǔ)備功能差，容易發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；皮膚彈性差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生壓瘡；對(duì)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，術(shù)中容易病情突變；手術(shù)室陌生環(huán)境的刺激，易產(chǎn)生焦慮情緒而造成血壓脈搏的波動(dòng)，重者會(huì)影響手術(shù)的實(shí)施。

1.2骨水泥毒性反應(yīng)：骨水泥使用可產(chǎn)生骨水泥植入綜合征，造成心肌抑制、心律失常、血壓下降，甚至心臟停博等一系列臨床癥狀［2］。

1.3深靜脈血栓形成及其所致肺栓塞：深靜脈血栓形成是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并可繼發(fā)危及生命的肺栓塞［2］，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)為高危因素［3］。放松電動(dòng)氣壓止血帶時(shí)，因血流沖擊，或靜脈負(fù)壓加大導(dǎo)致血栓脫落和脂肪顆粒進(jìn)入靜脈，循環(huán)回心阻塞肺動(dòng)脈發(fā)生肺栓塞［4］。

1.4感染：感染是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者最可怕的一種并發(fā)癥。

1.5電動(dòng)氣壓止血帶使用易致血流動(dòng)力學(xué)改變：表現(xiàn)為松止血帶后患者出現(xiàn)惡心、頭暈、出汗等不適癥狀。原因是松止血帶后，血液迅速大量涌向患肢，其血流較正常時(shí)增加4倍［5］，降低回心血量和心排血量，引起低血壓反應(yīng)。

2　術(shù)前護(hù)理

2.1術(shù)前訪視：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d訪視時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，用其能理解的語(yǔ)言耐心解釋，消除其疑慮，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。并交代相應(yīng)注意事項(xiàng)：清潔術(shù)區(qū)皮膚，晚10時(shí)后禁食術(shù)日晨起禁飲；囑其取下金屬飾品，勿帶入手術(shù)室，以免使用電刀時(shí)因金屬導(dǎo)電燒傷皮膚；勿穿套頭衫衣及緊身內(nèi)衣褲，以免影響監(jiān)護(hù)及手術(shù)切口的暴露；如有活動(dòng)性假牙應(yīng)摘掉；有吸煙史的患者，囑其術(shù)前禁煙，并教會(huì)其有效咳痰的方法和深呼吸。術(shù)前1 h接患者到手術(shù)室，再次予以環(huán)境介紹和心理疏導(dǎo)，幫助患者放松心情。建立靜脈通道，左上肢用20G套管針穿刺淺靜脈，并連接三通接頭備用。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行硬膜外穿刺置管。

2.2手術(shù)間和用物準(zhǔn)備：手術(shù)間室溫22～24 ℃，相對(duì)濕度40%～60%。備好骨科常規(guī)器械和敷料，膝關(guān)節(jié)置換器械和各種型號(hào)假體，電鉆、電鋸各1套、骨水泥、50 mL注射器等，動(dòng)止血儀、電刀、大容量電動(dòng)吸引器各1套，軟枕若干；藥物有術(shù)中靜脈用抗生素及沖洗用慶大霉素，麻黃素，腎上腺素，肝素類等抗凝藥適量備用。

3　術(shù)中護(hù)理

3.1體位和皮膚護(hù)理：患者取平臥位，雙上肢置擱手板上固定妥當(dāng)，注意勿過(guò)度外展，以免臂叢神經(jīng)麻痹或損傷。使用軟枕墊于肩胛、骶尾部、健側(cè)足跟等骨隆突部位，防止壓瘡。準(zhǔn)備應(yīng)用止血帶的部位應(yīng)先墊一層敷料、毛巾等柔軟的布?jí)|，止血帶不能直接綁在肢體上。綁好止血帶后，表面用一層護(hù)皮膜纏繞保護(hù)，防止消毒過(guò)程中消毒液滲入止血帶下，灼傷皮膚［4］。術(shù)后立即觀察局部皮膚，對(duì)發(fā)紅現(xiàn)象，及時(shí)給予按摩，并與病房護(hù)士做好交接班，保證護(hù)理措施的連續(xù)性。

3.2密切觀察病情：在患者視線范圍內(nèi)活動(dòng)，及時(shí)解除患者疑慮和恐懼感，安撫患者；當(dāng)麻醉欠佳時(shí)采取按摩或交談的方法轉(zhuǎn)移患者的注意力；患者口渴時(shí)用棉簽蘸生理鹽水給患者潤(rùn)濕嘴唇。密切注意患者病情變化，若患者在術(shù)中突發(fā)咳嗽、氣促、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、甚至休克，應(yīng)考慮為深靜脈血栓形成肺栓塞，需立即配合麻醉醫(yī)師搶救處理。電動(dòng)止血帶放松時(shí)采用慢放氣分次減壓方式，一般應(yīng)在1 min以上，禁忌驟然松動(dòng)止血帶［4］，并快速輸入液體，以維持血壓心率的穩(wěn)定。準(zhǔn)確評(píng)估出入量，為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學(xué)依據(jù)。輸完晶、膠體液的輸液袋分類放置，方便統(tǒng)計(jì)。準(zhǔn)確記錄術(shù)中輸液量、尿量、紗布含血量、吸引瓶?jī)?nèi)的液體量，并及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師。為預(yù)防骨水泥植入綜合征發(fā)生，在安裝假體前，可遵醫(yī)囑靜脈給予10 mg地塞米松和1 g葡萄糖酸鈣［6］，配合麻醉醫(yī)師密切觀察心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥物，注意用藥反應(yīng)。

3.3術(shù)中用物和儀器設(shè)備管理：術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，根據(jù)需要及時(shí)補(bǔ)充所需無(wú)菌物品。保證電刀的正常使用，選擇盡可能靠近手術(shù)部位的皮膚貼緊極板，根據(jù)術(shù)者需求調(diào)節(jié)電刀、電凝的輸出功率。由于膝關(guān)節(jié)假體安裝前后均需大量鹽水沖洗，巡回護(hù)士需關(guān)注吸引瓶?jī)?nèi)的液體量，及時(shí)更換傾倒，防止瓶?jī)?nèi)液體過(guò)滿進(jìn)入吸引器機(jī)體損壞電機(jī)。保持電動(dòng)止血帶的合適壓力，準(zhǔn)確計(jì)算使用時(shí)間。為減少止血帶的不良反應(yīng)及患者的不適感，我們采用0.045～0.05 MPa壓力，并在手術(shù)進(jìn)行到1 h時(shí)配合手術(shù)醫(yī)師慢放氣松止血帶一次，間隔10～15 min再重新驅(qū)血上壓力，有條不紊地開(kāi)展手術(shù)。

3.4術(shù)中用藥護(hù)理：詢問(wèn)患者過(guò)敏史，查看病例中抗生素皮試記錄結(jié)果，麻醉前30 min遵醫(yī)囑預(yù)防性靜脈滴注抗生素，觀察用藥反應(yīng)。術(shù)中密切觀察血壓變化，尤其硬膜外麻醉置管成功將患者翻身平臥時(shí)，電動(dòng)止血帶使用前后和應(yīng)用骨水泥等情況下，血壓波動(dòng)大，一旦血壓過(guò)高，則立即遵醫(yī)囑靜脈用藥降壓。如血壓下降，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉溶液，以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用升壓藥。快速輸液過(guò)程中，由于老年患者容易出現(xiàn)心衰，需密切觀察患者呼吸、心率變化。假體安裝完畢，待骨水泥干透，護(hù)士用注射器抽取24萬(wàn)慶大霉素，交給主刀醫(yī)師注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，預(yù)防感染，觀察用藥反應(yīng)。

3.5始終遵循無(wú)菌原則，嚴(yán)格無(wú)菌操作：術(shù)中關(guān)閉門窗；一切手術(shù)用物嚴(yán)格消毒，手術(shù)器械和敷料經(jīng)高壓蒸汽滅菌處理；控制參觀手術(shù)人員數(shù)；術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全，避免不必要的人員走動(dòng)和出入手術(shù)間；嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作。使用假體時(shí)，術(shù)前詳細(xì)閱讀使用說(shuō)明書，了解是否需打開(kāi)雙重包裝后方為手術(shù)臺(tái)上使用，避免人為造成感染。

術(shù)野皮膚用碘伏紗布仔細(xì)消毒后，引導(dǎo)醫(yī)師對(duì)手術(shù)區(qū)域鋪無(wú)菌單，術(shù)野四周30 cm范圍內(nèi)的無(wú)菌單應(yīng)在4層以上，手術(shù)切口部位需貼上醫(yī)用手術(shù)膜，保護(hù)切口皮膚。術(shù)中切口沖洗后及時(shí)更換敷料，切口周圍重新鋪巾，以保證提供一個(gè)絕對(duì)無(wú)菌區(qū)域。器械臺(tái)弄濕時(shí)及時(shí)加蓋無(wú)菌巾以保持干燥。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有污染或手套破損現(xiàn)象，護(hù)士應(yīng)予以提醒、督促更換彌補(bǔ)，以保證整個(gè)手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作。

3.6切除病損膝關(guān)節(jié)表面的護(hù)理配合：在清理關(guān)節(jié)前，器械護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備大量溫鹽水以供術(shù)者用于關(guān)節(jié)沖洗。保持吸引通暢，及時(shí)清除吸引管內(nèi)骨屑，以免影響手術(shù)進(jìn)程。沖洗完畢，立即更換紗布，切口周圍加蓋無(wú)菌巾。提前準(zhǔn)備好定位桿、切模及電鋸。電池安放妥當(dāng)后用雙層無(wú)菌手套包裹電鋸把手，以保證電鋸的絕對(duì)無(wú)菌。各種假體試模按大小有序擺放在無(wú)菌器械桌上，方便取用。

3.7膝關(guān)節(jié)假體植入的護(hù)理配合：配合術(shù)者再次沖洗關(guān)節(jié)，調(diào)好骨水泥，安裝假體到位。調(diào)骨水泥前應(yīng)仔細(xì)檢查包裝有無(wú)破損，打開(kāi)液劑時(shí)避開(kāi)調(diào)和容器，避免混入玻璃碎片，以免影響骨水泥的機(jī)械性能。嚴(yán)格掌握粉液比例，按2∶1比例進(jìn)行骨水泥粉劑和液態(tài)單位的調(diào)配，先將粉劑倒入杯中，然后加入液劑。攪拌時(shí)盡量減少產(chǎn)生單體和進(jìn)入空氣［6］，待骨水泥反應(yīng)成團(tuán)再填充。填充時(shí)應(yīng)使骨接觸面干燥無(wú)血，徹底清除多余骨水泥。假體安裝上后，應(yīng)提醒術(shù)者保持假體位置5～10 min不動(dòng)，等待骨水泥的固化。

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