劉 冰 鄭明男

(遼寧省大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，116033)

·臨床研究·

宮腔鏡在宮腔粘連診療中的應(yīng)用分析

劉 冰 鄭明男

(遼寧省大連市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，116033)

目的 探討宮腔鏡在宮腔粘連(IUA)診療中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析宮腔粘連患者128例的臨床資料，所有病例均應(yīng)用宮腔鏡檢查確診IUA。采用宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)治療。術(shù)畢口服雌激素，留置“O”型環(huán)防止再次粘連。結(jié)果 輕度粘連治愈率明顯高于中重度粘連；月經(jīng)改善率為66.3%，妊娠率為40.6%，活產(chǎn)率54.5%。妊娠時間在術(shù)后5～18月，中位時間10個月。結(jié)論 宮腔鏡在宮腔粘連的診斷和治療上均安全、有效，術(shù)后生殖功能恢復(fù)良好，但對中、重度宮腔粘連療效不理想。

宮腔鏡；宮腔粘連；生殖功能；隨訪

R713

A

宮腔粘連是一類由于子宮內(nèi)膜基底層脫落或損傷，導(dǎo)致子宮肌壁相互粘連的疾病。臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、生育功能障礙、腹痛和產(chǎn)科并發(fā)癥等[1]。月經(jīng)異常主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和月經(jīng)量減少；生育功能障礙多為不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)；產(chǎn)科并發(fā)癥包括早產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。導(dǎo)致宮腔粘連（IUA）發(fā)病的因素主要有宮腔創(chuàng)傷，如妊娠相關(guān)的刮宮、物理或化學(xué)因素損傷以及感染因素[2]。近年來，我國宮腔粘連發(fā)病率逐年升高，成為嚴重影響女性生殖功能的健康負擔。本文回顧分析我院婦產(chǎn)科就診的IUA病例，隨訪宮腔粘連分離術(shù)TCRA手術(shù)后月經(jīng)及生殖功能改善情況，探討宮腔鏡在IUA診療中的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月—2012年12月我院婦產(chǎn)科就診的128例宮腔粘連患者，入組患者臨床資料完整，包括宮腔鏡檢查報告、入院病案、手術(shù)記錄以及術(shù)后復(fù)查隨訪數(shù)據(jù)?；颊吣挲g23～36歲，平均(28±4)歲，所有患者均有生育要求。92例患者以月經(jīng)量減少、閉經(jīng)為主訴入院，同時伴發(fā)不孕的患者60例。輕度粘連(宮腔受累＜1/4)74例、中度粘連(宮腔受累1/4～3/4)33例、重度粘連(宮腔受累＞3/4)21例。有宮腔操作病史者92例，操作為無痛人流和診斷性刮宮。所有受試對象宮腔鏡檢查及手術(shù)前均知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2方法 宮腔鏡采用日本Olympus公司產(chǎn)品，膨?qū)m液選用5%葡萄糖溶液，球囊選用14Fr 10 mL雙腔氣囊導(dǎo)尿管，宮內(nèi)環(huán)采用“O”形環(huán)，宮腔鏡檢及手術(shù)全程在超聲監(jiān)護下施行。

1.3操作步驟 ①術(shù)前準備：月經(jīng)干凈3～7 d后，行各項術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前3 d陰道擦洗，前1 d晚陰道內(nèi)放置米索前列醇200 μg以擴張宮頸口。術(shù)前6 h禁食水，膀胱充盈。②宮腔鏡檢查：患者取膀胱截石位，椎管內(nèi)麻醉，常規(guī)消毒外陰及陰道，膨?qū)m后鏡頭進入宮腔，依宮頸管、宮底和雙側(cè)宮角的順序檢查。③宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)：患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前6 h擴張宮頸，采取體位及麻醉方法與宮腔鏡檢查相同，擴張宮頸至10號，膨?qū)m壓力為100～120 mm Hg，宮腔鏡下切除粘連，采用環(huán)狀或針狀電極電切法。盡量恢復(fù)宮腔大致形態(tài)，顯露雙側(cè)輸卵管開口，分離術(shù)后宮內(nèi)置“O”環(huán)。④術(shù)后處置：常規(guī)應(yīng)用抗生素防感染，雌、孕激素序貫療法人工周期給以雌二醇21 d，孕酮5 d，共給藥3個月，術(shù)后3個月取環(huán)，術(shù)后9個月再次復(fù)診，并隨訪至12個月。

1.4效果評價 治愈：粘連完全分離，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，月經(jīng)量恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，月經(jīng)量較術(shù)前增多，但未達正常水平。未愈：術(shù)后宮腔再粘連，月經(jīng)量仍少。

2　結(jié)果

2.1月經(jīng)恢復(fù)情況 61例(66.3%)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，23例(25%)好轉(zhuǎn)，8例(8.7%)閉經(jīng)仍然存在。

2.2粘連再發(fā)情況 102例(79.7%)子宮形態(tài)恢復(fù)至正常水平，宮腔再粘連復(fù)發(fā)26例(20.3%)。進一步分析顯示，輕度粘連無再發(fā)，中度和重度宮腔粘連患者術(shù)后再發(fā)粘連分別為15例(45.5%)和11例(52.4%)。

2.3妊娠結(jié)局 術(shù)后妊娠率為40.6%（52/128），活產(chǎn)率為54.5%（30/52）。取環(huán)后，患者中位懷孕時間為12個月，其中術(shù)后6個月后懷孕，活產(chǎn)率69.0%（20/29），高于術(shù)后6個月內(nèi)懷孕活產(chǎn)率43.5%（10/23）。

3　討論

前期研究指出，近90%的宮腔粘連是由有創(chuàng)宮腔內(nèi)操作引起，人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連患病率高達40%[3]。手術(shù)器械在宮腔內(nèi)操作過程中，可直接損傷子宮內(nèi)膜，早孕人工流產(chǎn)術(shù)中宮頸管內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜損傷且不易愈合，全麻無痛人流術(shù)中過度操作均是宮腔創(chuàng)傷和感染的誘因[4]。宮腔操作繼發(fā)感染，是子宮內(nèi)膜損傷遷延不愈，宮腔粘連的重要原因之一。這提示婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師在宮腔操作時，應(yīng)注意動作輕柔，規(guī)范操作，盡可能的保護子宮內(nèi)膜。同時，應(yīng)加強婦女生殖健康教育，做到良好避孕，可從根本上減少宮腔粘連的發(fā)生。

宮腔粘連診斷時，月經(jīng)量減少合并不孕病史以及接受宮腔操作的高危人群需引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視，需要注意的是，宮腔粘連患者可無明顯體征。經(jīng)陰道超聲、核磁共振等技術(shù)曾用于宮腔粘連的診斷，但均存在許多不足之處。目前，宮腔鏡檢查已成為宮腔粘連的金標準，可準確評估粘連部位及粘連程度，為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。

對于有生育要求的宮腔粘連患者，手術(shù)治療已逐漸成為治療的首選。本研究所納入的患者，均有生育要求，故本研究采用TCRA術(shù)式，TCRA是一種在宮腔鏡直視下，通過電切或手術(shù)剪分離粘連部位以恢復(fù)宮腔容量的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后輔助置入機械介質(zhì)、雌孕激素序貫及抗炎等手段鞏固治療效果預(yù)防粘連復(fù)發(fā)[5]。通過宮腔鏡下宮腔粘連切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后隨訪結(jié)果可見，對于輕度宮腔粘連，TCRA可獲得滿意的治療效果，宮腔容量恢復(fù)良好，復(fù)發(fā)率較低，生育功能方面，可獲得較滿意的妊娠率和活產(chǎn)率。針對中度和重度宮腔粘連，TCRA對纖維肌性或結(jié)締組織粘連的治療效果不佳，無法徹底分離，分離過程中易損傷正常內(nèi)膜及子宮肌層[6]。手術(shù)效果欠滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)率較輕度組高。

綜上所述，宮腔粘連主要病因是人工流產(chǎn)等宮腔操作，月經(jīng)量改變及不孕是常見臨床表現(xiàn)。宮腔鏡可作為宮腔粘連診斷的首選方式，TCRA是臨床上最常采用微創(chuàng)治療技術(shù)，對輕度粘連療效顯著，術(shù)后生殖功能恢復(fù)良好，但對于中度和重度宮腔粘連患者，治療效果有待提高。

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1672-7185(2015)22-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2015.22.022

2015-09-08)