呂秀梅 指導(dǎo):呂昌寶

1.山西長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，046000 2.山西長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院

呂昌寶治療腸梗阻胃扭轉(zhuǎn)嘔吐案

呂秀梅1指導(dǎo):呂昌寶2

1.山西長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院，046000 2.山西長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院

呂昌寶；腸梗阻；胃扭轉(zhuǎn)；嘔吐

呂昌寶教授從醫(yī)40余年，精于內(nèi)婦兒科，治療疑難重癥，常收逆流挽舟之效。治療嘔吐重癥10余例，療效顯著，現(xiàn)特選1例書之，以見一斑。

患者某，女，35歲，2004年4月9日初診。主訴：嘔吐50 d余。

患者于50 d前下午下班在寒風(fēng)中騎自行車回家，猛然聽到其公公生重病住院，受到驚嚇，遂精神緊張，慌忙進(jìn)食后，又急忙騎自行車趕往醫(yī)院，見到公公病重臥床搶救，精神更為緊張，即出現(xiàn)嘔吐癥狀。此后進(jìn)食后，胃脘腹部脹滿，小腹部脹滿甚時(shí)鼓起大包，每天嘔吐1次，吐后胃腹脹滿稍緩。經(jīng)住多家醫(yī)院治療，嘔吐不僅未止，反而加重，半天即嘔吐1次，需吐出全部胃內(nèi)容物方止，伴有黃綠色稀水。食欲不振，進(jìn)少許稀軟食物，亦吐凈為止，大便干結(jié)，4～5 d行1次，小便色清無(wú)痛，尿量偏少。多家醫(yī)院分別做各項(xiàng)檢查后診為：十二指腸淤滯癥，反流性胃炎，不完全性腸梗阻，胃扭轉(zhuǎn)。2004年4月5日B超示：腹水少量。消化道造影示：左下段腸管局限性擴(kuò)張伴蠕動(dòng)消失。2004年4月7日CT示：下段小腸不全梗阻。望之：極度消瘦，神疲乏力，少氣懶言，奄奄一息，面色萎黃。家屬述病已日久，治無(wú)療效，住院多家，花費(fèi)6萬(wàn)余元，已準(zhǔn)備后事，僅請(qǐng)求盡力救治，治好感謝，不愈無(wú)怨，盡心而已。問及既往病史，19歲時(shí)患腹膜炎治愈。舌質(zhì)淡紅有瘀點(diǎn)，苔白厚，脈弱。西醫(yī)診斷：①十二指腸淤滯癥。②反流性胃炎。③不完全性腸梗阻。④胃扭轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷：嘔吐重癥。辨證：脾胃虛弱，中氣不足，胃氣不降，腑氣不通，氣血虧虛。病機(jī)復(fù)雜，諸病叢生，急則治標(biāo)，止嘔為先，先進(jìn)飲食為第一要?jiǎng)?wù)。治法：健脾氣，升提中氣，降胃氣，通便理氣，兼補(bǔ)氣血。方劑：用自擬健胃降逆湯加減。藥物：黨參15 g，焦白術(shù)15 g，云茯苓15 g，制半夏10 g，陳皮15 g，柴胡10 g，升麻10 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，炒白芍30 g，代赭石30 g，黃連6 g，生山藥30 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，大黃(后下)10 g，玄參30 g，神曲10 g，甘草10 g，生姜3片，大棗3枚。5劑，每日1劑，水煎服。

4月16日二診：服上方5劑，嘔吐減輕，2天嘔吐1次，近3天未嘔吐，食欲好轉(zhuǎn)，大便3 d行1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弱。藥已中病，效不更方，繼服上方5劑。

4月26日三診：服上方5劑，嘔吐未作，食欲不振，胃受涼則脹，大便3～4 d行1次，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弱，上方加桔梗15 g，5劑。

5月17日四診：服上方5劑，未再嘔吐，胃脹滿發(fā)硬，曾有腹膜炎史，大便由于食物偏少稍硬，2 d行1次。舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弱小弦。考慮病由感受風(fēng)寒、驚嚇、緊張而致，服用前方，標(biāo)病已除，故而治本，方用桂枝湯，玉屏風(fēng)散、小承氣湯加減而成。藥用：桂枝10 g，炒白芍30 g，炙甘草10 g，生黃芪20 g，焦白術(shù)15 g，防風(fēng)3 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，蘇子15 g，大黃(后下)10 g，玄參30 g，桔梗15 g，神曲10 g，生姜3片，大棗5枚。5劑。

5月24日五診：服上方5劑，未再嘔吐，食欲好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，胃脘不脹，進(jìn)食不適則胃稍痛，小腹稍硬，大便2 d行1次。5月17日腹透示：腸蠕動(dòng)差，盆腔液平，左半結(jié)腸有積氣。舌質(zhì)紅暗，苔薄白，脈小弦。上方加木香10 g，云茯苓30 g，薏苡仁30 g，5劑。

6月11日六診：食欲好轉(zhuǎn)，食量增加，每頓小半碗飯，每日進(jìn)食4次，腹脹輕微，大便1～2 d行1次，通暢。上方加檳榔10 g，6劑。

7月5日七診：食量明顯增加，每頓飯1碗多，面色紅潤(rùn)。仍上方5劑。

9月17日八診：服上方5劑，未再嘔吐，左下腹部腸梗阻處不鼓包，僅受涼時(shí)該部位稍有不適。食欲好，精神好，體重增加，面色紅潤(rùn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弱小弦。上方加赤芍15 g，5劑鞏固療效。

2005年1月10日告知，病已痊愈，體康如初。感謝之情，溢于言表。至今體健，嘔吐未作。

按：該患者病由騎車中感受風(fēng)寒，勞累中受到驚嚇，慌忙中快速進(jìn)食，急忙中又緊張，而引致嘔吐。早期治之較易，健脾溫胃、疏風(fēng)散寒、降逆止嘔即可。但未服中藥，住院輸液，遷延日久，導(dǎo)致脾胃虛弱，中氣不足，胃氣不降，氣血虧虛。由于病機(jī)復(fù)雜，諸病叢生，既有十二指腸淤滯癥，反流性胃炎，胃扭轉(zhuǎn)，又有不完全性腸梗阻，癥狀多端，精神委頓，消瘦至極。急則治標(biāo)，止吐為先，先進(jìn)飲食為第一要?jiǎng)?wù)，“有胃氣則生”。故用自擬健胃降逆湯加減治療。自擬健胃降逆湯由四君子湯、六君子湯、旋覆代赭湯加減而成，其基本方為：黨參，焦白術(shù)、茯苓、陳皮、枳實(shí)、厚樸各15 g，半夏10 g，代赭石(研末)30～60 g，檳榔10 g，黃連6 g，神曲10 g，甘草6 g。共奏健脾胃、暖中焦、化痰濕、降逆氣之功效。加減：胃脘疼痛明顯者加高良姜10 g，香附15 g；氣虛甚者加生黃芪50 g；有瘀血或病久者加桃仁9 g，紅花9 g，赤芍15 g，丹參24 g；有合并癥亦可隨癥加減。由于本例中氣受損，脾胃氣機(jī)不行，推動(dòng)無(wú)力，故加入生黃芪、當(dāng)歸、柴胡、升麻，與黨參、焦白術(shù)、陳皮、甘草共取補(bǔ)中益氣之意，中氣健旺，氣機(jī)運(yùn)行，胃氣能降，梗阻緩解，嘔吐亦除。由于感受風(fēng)寒，故加入桂枝、白芍，取桂枝湯之意，解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫中散寒，又能緩解胃腸痙攣，以取止嘔、緩解腸梗阻癥狀之效。又用枳實(shí)、厚樸、大黃，取小承氣湯輕下熱結(jié)之意，氣行便通，胃氣下降，嘔吐可止。加入玄參以滋陰液，補(bǔ)陰之不足，潤(rùn)腸以通便。四君子湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、旋復(fù)代赭湯、桂枝湯、小承氣湯，六方合用，絲絲相連，環(huán)環(huán)相扣，都是為了健脾氣，升提中氣，降胃氣，通便理氣，兼顧氣血，圍繞止吐而組方、配方、選藥，故能藥中肯綮，效如桴鼓。一診5劑而顯效，二診而吐愈。三診加入桔梗也是為了升提中氣，促氣升降。

至于四診改用桂枝湯、玉屏風(fēng)散、小承氣湯是為治腸梗阻而立方。桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫中散寒，解除腸胃痙攣，以除梗阻。玉屏風(fēng)散益氣固表止汗，健脾補(bǔ)血，提高機(jī)體免疫機(jī)能；防風(fēng)能解痙，緩解胃腸痙攣。小承氣湯行腸氣，降胃氣，通便結(jié)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，解除梗阻。加入蘇子降氣，加桔梗以升氣，與枳實(shí)、厚樸相伍，升則得升，降則得降，氣行則便通，便通則梗阻得除；加入玄參以滋陰液，補(bǔ)陰津之不足，潤(rùn)腸以促通便；加入神曲以健胃護(hù)胃。全方共起健脾溫胃、補(bǔ)氣降氣、通腑散結(jié)之功，故能治腸梗阻。五診加入木香、茯苓、薏苡仁，助溫中行氣，滲利濕邪，以除盆腔積液。后加檳榔行氣，赤芍活血，標(biāo)本主次兼顧，主次分明，梗阻得除，療效顯著。

綜觀該病，嘔吐重癥，歷經(jīng)50余日，用藥10劑，嘔吐即除，病已現(xiàn)生機(jī)。病機(jī)轉(zhuǎn)化，病情復(fù)雜，胃反流、胃扭轉(zhuǎn)、腸梗阻，疑難之癥，用藥36劑，病即告愈。中藥之功，實(shí)為神奇。體會(huì)有三：辨證要準(zhǔn)確，用藥要對(duì)證，治療要堅(jiān)持。請(qǐng)同仁教正。

2015-03-30)