趙丹丹畢國(guó)榮

·綜 述·

后循環(huán)缺血性孤立性眩暈

趙丹丹*畢國(guó)榮*

綜述文獻(xiàn) 后循環(huán)缺血性孤立性眩暈

眩暈（vertigo）是以頭暈?zāi)垦橹鞯囊环N運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，即患者對(duì)于空間關(guān)系的定向感覺(jué)障礙或平衡感覺(jué)障礙。盡管良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BVVP）、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎等前庭周?chē)约膊∈羌毙匝灥闹饕∫颍?］，但部分前庭中樞性疾病亦可伴有眩暈［1］，其中以小腦卒中最為常見(jiàn)［3］，有報(bào)道稱(chēng)75%的小腦梗死伴有眩暈［4］。

孤立性眩暈（isolated vertigo）是指患者表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性眩暈，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌以及腹瀉等，而無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺失的主訴如肢體麻木、無(wú)力，面部麻木，復(fù)視以及構(gòu)音障礙等［5］。目前臨床上后循環(huán)缺血性孤立性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:后循環(huán)缺血相關(guān)的眩暈，但無(wú)大腦后部、腦干和小腦受累的癥狀及體征，同時(shí)排除所有其他類(lèi)型的眩暈（耳源性、低血壓性、偏頭痛性或精神性眩暈等）［6］。

1　孤立性眩暈可能是后循環(huán)缺血的唯一表現(xiàn)

2010年Ye等［7］發(fā)現(xiàn)，眩暈是孤立性小腦梗死最常見(jiàn)的癥狀，約占87%。2006年，Lee［8］的研究提示10.4%的小腦梗死只表現(xiàn)為孤立性眩暈。國(guó)內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)，38%的小腦梗塞可僅僅表現(xiàn)為孤立性眩暈［9］。英國(guó)一項(xiàng)卒中前短暫性神經(jīng)癥狀發(fā)生率的前瞻研究顯示，在59例椎基底動(dòng)脈卒中發(fā)作前的短暫性腦干缺血癥狀中，只有5例（8%）符合TIA的標(biāo)準(zhǔn)癥狀，其他54例中23例為孤立性眩暈、10例為眩暈伴非局灶性的癥狀、4例為非特征性癥狀（非旋轉(zhuǎn)性頭暈、頭部昏沉感、反應(yīng)能力下降或一般感覺(jué)不適等）［10］。以上證據(jù)提示孤立性眩暈可能是后循環(huán)缺血的唯一表現(xiàn)。

2　孤立性眩暈的常見(jiàn)病灶部位

臨床表現(xiàn)通常與病灶部位和病灶大小相關(guān)。理論上，分布在小腦小結(jié)、第八神經(jīng)入顱處以及前庭神經(jīng)核等部位的病灶均可表現(xiàn)為孤立性眩暈［11］。后循環(huán)的血供由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈以及他們的分支—小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）、小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）、腦橋動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈（superior cerebellar artery，SCA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebellar artery，PCA）構(gòu)成［12］。明確梗死的存在、梗死的部位對(duì)于治療方案強(qiáng)度與時(shí)限的選擇乃至預(yù)后的判斷都是至關(guān)重要的。

2.1PICA解剖學(xué)分析和既往研究發(fā)現(xiàn)，以孤立性眩暈為主訴的后循環(huán)梗死大多數(shù)存在于小腦后下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)支（medial branch of the posterior inferior cerebellar artery territory，mPICA）［8］。這可能與mPICA本身的血管走行較長(zhǎng)、相對(duì)迂曲有關(guān)［5］。此外mPICA供應(yīng)小腦結(jié)節(jié)和小腦扁桃體下部，有報(bào)道稱(chēng)小腦結(jié)節(jié)部位的梗死可以?xún)H表現(xiàn)為眩暈［13］。

2.2AICA完全的AICA梗死通常表現(xiàn)為周?chē)院椭袠行郧巴フ系K，包括聽(tīng)力喪失、面部無(wú)力、肢體和面部感覺(jué)缺失、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)以及小腦性辨距不良。因此，AICA分布區(qū)的梗塞通常伴有小腦外癥狀或體征，但仍有20%的AICA區(qū)梗死患者以眩暈為首發(fā)表現(xiàn)［5］。這可能與前庭周?chē)Y(jié)構(gòu)（內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供應(yīng)的前庭部分）以及中樞前庭結(jié)構(gòu)（絨球）受累有關(guān)［14］。

2.3SCA SCA主要供應(yīng)小腦的上部，與前庭結(jié)構(gòu)纖維聯(lián)系較少，罕有眩暈癥狀。然而，有報(bào)道稱(chēng)50%以上的SCA外側(cè)支梗死可出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)［15］。Lee［16］認(rèn)為SCA供應(yīng)小腦前葉，包含了聯(lián)系頂核與前庭之間的神經(jīng)，它的受損可以出現(xiàn)同側(cè)的自發(fā)性眼震和眩暈，所以SCA梗死引發(fā)的眩暈可能比我們以往認(rèn)為的要多。此外，當(dāng)患者若出現(xiàn)SCA梗死后繼發(fā)的AICA或PICA缺血也可以出現(xiàn)眩暈癥狀。

此外，從發(fā)病機(jī)制上考慮，分水嶺梗死亦可出現(xiàn)孤立性眩暈。小腦的分水嶺區(qū)域梗死臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，體征不明顯，可為頭昏不適，部分患者僅出現(xiàn)為與體位相關(guān)的頭暈。而出現(xiàn)較少的癥狀與體征，可能是由于供應(yīng)小腦的動(dòng)脈間分支多、代償能力強(qiáng)、病灶較小，臨床的常規(guī)方法難以發(fā)現(xiàn)［17］。

3　孤立性眩暈的危險(xiǎn)因素

1996年，新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記（NEMC-PCR），共收集407例患者，發(fā)現(xiàn)PCI最主要的發(fā)病機(jī)制為栓塞（40%～54%）：心源性（24%～33%）、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞（14%～18%）、混合型栓塞（2%～3%），而大動(dòng)脈粥樣硬化緊隨其后，占到了32%～35%，由此可見(jiàn)，心臟疾病及動(dòng)脈粥樣硬化在PCI發(fā)病機(jī)制中起重要作用［18］，該研究同時(shí)提示椎動(dòng)脈病變最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是高血壓、吸煙和冠心病。在87例基底動(dòng)脈閉塞患者中58例患有高血壓（66.7%）、33例患有高脂血癥（37.9%）、29例患有心臟疾?。?3%）［19］。糖尿病患者的動(dòng)脈硬化易侵襲小血管，侵襲大腦深部白質(zhì)和腦干的深穿支動(dòng)脈，因缺少側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)生病變，可導(dǎo)致缺血缺氧性壞死，由此可見(jiàn)，糖尿病更易累及后循環(huán)。大型的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，椎基底動(dòng)脈狹窄，尤其是顱內(nèi)段狹窄的后循環(huán)TIA患者，在90 d內(nèi)卒中的發(fā)生率是血管正?；颊叩?～4倍，提示椎基底動(dòng)脈狹窄是后循環(huán)卒中的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素［20］。綜上，孤立性眩暈相關(guān)危險(xiǎn)因素通常為老齡、男性、吸煙飲酒史、高血壓、高脂血癥、心臟病、糖尿病、既往卒中或TIA病史、椎基底動(dòng)脈狹窄。

4　孤立性眩暈的后循環(huán)梗塞患者易誤診分析

2011年一篇Meta分析認(rèn)為，急性前庭綜合征患者中約有10%～40%為卒中所致［1］。2013年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，114名以眩暈為主訴的患者中，32例（28%）患者被誤診為周?chē)匝灒?1］?？梢?jiàn)，以孤立性眩暈為主訴的后循環(huán)梗塞誤診率較高。究其原因，大致如下。

首先，臨床醫(yī)生可能對(duì)以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的缺血性卒中缺乏認(rèn)識(shí)，或者患者眩暈癥狀重?zé)o法配合，因而未行針對(duì)性的問(wèn)診與體格檢查。其次，CT平掃對(duì)急性腦梗死尤其是后顱窩病變的敏感性低，文獻(xiàn)提示約有1/5的后循環(huán)梗死在發(fā)病后24～48 h內(nèi)頭MRI和DWI呈現(xiàn)假陰性結(jié)果［1，4］。第三，臨床醫(yī)生常常忽視床旁三步法（Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew，HINTS）的重要性。2011年一項(xiàng)研究指出，在未行HINTS的情況下，30例缺乏典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的卒中患者中約有2/3被誤診為周?chē)匝灒?2］。相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)，相比于早期MRI，正常前庭眼反射，隨體位改變的凝視誘發(fā)性眼震以及異常的眼偏斜反射等HINTS指標(biāo)對(duì)于卒中的診斷的敏感性及特異性可以分別達(dá)到98%和85%［1］。此外，部分患者首診未選擇神經(jīng)內(nèi)科，而非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，并過(guò)度依賴(lài)影像學(xué)檢查，以及既往CT或MRI檢查中未發(fā)現(xiàn)病灶的患者常常拒絕復(fù)查等情況，均可提高該病的誤診率［9］。

5　鑒別周?chē)匝灪秃笱h(huán)缺血性孤立性眩暈的意義

周?chē)耘c后循環(huán)缺血性孤立性眩暈具有截然不同的急性期治療方案、二級(jí)預(yù)防以及預(yù)后，因此尋找到良好的鑒別方案具有重要意義。11%后循環(huán)梗塞起病形式僅僅為眩暈、眼震、不穩(wěn)感，極易與周?chē)匝炏嗷煜?2］。而10%～25%的后循環(huán)梗死預(yù)后不良，大面積的后循環(huán)梗死會(huì)導(dǎo)致腦干受壓、梗阻性腦積水等并發(fā)癥，甚至危及生命［23］。急性小腦梗死有時(shí)是致命性的，而將周?chē)匝炚`診為急性腦梗也將導(dǎo)致財(cái)力和資源的浪費(fèi)。

6　何時(shí)需要考慮患者是否存在后循環(huán)缺血性孤立性眩暈

Kim HA等［4］認(rèn)為對(duì)于以下人群應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查以明確患者眩暈是否由后循環(huán)缺血所致：①表現(xiàn)為孤立、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈的老人；②存在血管危險(xiǎn)因素的孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈患者；③對(duì)于孤立的、自發(fā)性、持續(xù)性眩暈且伴有凝視性眼震、共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)或站立不穩(wěn)的患者；④急性自發(fā)性眩暈伴新發(fā)頭痛，尤其是枕部疼痛的患者；⑤在血管性危險(xiǎn)因素、出現(xiàn)急性眩暈伴聽(tīng)力喪失且無(wú)梅尼埃病史的患者。甩頭試驗(yàn)、頭部脈沖試驗(yàn)聯(lián)合腦血管病的危險(xiǎn)因素、心臟疾病、眩暈的持續(xù)時(shí)間以及不穩(wěn)感等相關(guān)臨床證據(jù)對(duì)于鑒別周?chē)匝炗泻芨叩闹笇?dǎo)意義［1］。國(guó)內(nèi)何育生等［9］在針對(duì)55例誤診為周?chē)匝灥淖渲谢颊哌M(jìn)行分析后得出結(jié)論：在實(shí)際工作中，ESRS（Essen Stroke Risk Score）＞3分、早期出現(xiàn)嘔吐或頭痛、眩暈間隙期直線(xiàn)行走困難、前庭眼球反射正常對(duì)早期診斷小腦性急性孤立性眩暈有重要的臨床價(jià)值。

7　目前診斷方法的局限性

對(duì)于后循環(huán)缺血性卒中，尤其在超早期，DWI是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是價(jià)格和醫(yī)療條件卻制約了該項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。此外，一些患者行頭CT后未見(jiàn)明顯責(zé)任病灶，考慮到經(jīng)濟(jì)因素常常拒絕MRI檢查。以單純眩暈為主訴的腦梗塞患者，其病灶多位于后循環(huán)，該處MRI的假陰性率可高達(dá)20%左右［1］。很多研究者認(rèn)為上述的床旁檢查在提示卒中方面有很高的價(jià)值，但是對(duì)于大多數(shù)臨床醫(yī)生，特別是非神經(jīng)內(nèi)科的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，觀(guān)察眼球震顫的方向、變異性以及采取標(biāo)準(zhǔn)的手法行使此項(xiàng)檢查存在一定難度，尤其在患者嚴(yán)重眩暈而無(wú)法配合檢查時(shí)。

8　展望

近來(lái)，腦血管事件急性期的特異性血清標(biāo)記物受到廣泛關(guān)注。Fattori B［24］研究認(rèn)為，急性周?chē)匝灮颊咄ǔ０橛蠨-二聚體、C反應(yīng)蛋白等血清標(biāo)記物的改變。有學(xué)者提出S100B等腦損傷標(biāo)記物能很好的鑒別中樞性與周?chē)匝灒?5］。但以上生物學(xué)標(biāo)記物均有陰性結(jié)果的報(bào)道［26］。雖然，理想的生物學(xué)標(biāo)記物可以在缺乏影像學(xué)檢查的情況下提高診斷的準(zhǔn)確性，也可以對(duì)具有典型體征而影像結(jié)果為陰性的患者提供證據(jù)支持，但是到目前為止我們?nèi)詻](méi)有找到一種高特異性、高敏感性的標(biāo)記物。其次，ABCD2評(píng)分的診斷意義還有待明確。盡管?chē)?guó)內(nèi)外均有研究提示ABCD2評(píng)分對(duì)于中樞性眩暈的診斷價(jià)值［27-28］，但缺乏大樣本研究。

我們猜想若將生物標(biāo)記物、卒中相關(guān)評(píng)分這些早期可以獲得且簡(jiǎn)單易行的臨床資料聯(lián)合使用，或許可以很好的提高對(duì)中樞性眩暈患者的識(shí)別力度，從而更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床抉擇，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取臨床手段防止疾病的進(jìn)一步惡化。

［1］Tarnutzer AA，Berkowitz AL，Robinson KA，et al.Does my dizzy patient have a stroke？A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome［J］.CMAJ，2011，183（9）:e571-592.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì).眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（5）:369-374.

［3］Karatas M.Central vertigo and dizziness:epidemiology，differential diagnosis，and common causes［J］.Neurologist，2008，14（6）: 355-364.

［4］James W，Christina H，Daniel S，et al.Diagnosis and Management of Acute Cerebellar Infarction［J］.Stroke，2014，45（14）: e56-e58.

［5］何育生，李云霞.孤立性眩暈型小腦梗死的臨床與影像學(xué)特征［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（12）:1074-1076.

［6］中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）:786-787.

［7］Ye BS，Kim YD，Nam HS，et al.Clinical manifestations of cerebellar infarction according to specific lobular involvement［J］.Cerebellum，2010，9（4）:571-579.

［8］Lee H，Sohn SL，Cho YW，et al.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo:Frequency and vascular topographical patterns［J］. Neurology，2006，67（7）:1178-1183.

［9］何育生，李云霞，韓紅杰，等.孤立性眩暈型小腦梗死的誤診分析與早期識(shí)別［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（6）: 531-534.

［10］Paul NL，Simoni M，Rothwell PM.Transient isolated brainstem symptomsprecedingposteriorcirculationstroke:apopulation-based study［J］.Lancet Neurol，2013，12（1）:65-71.

［11］Lee H.Isolated Vascular Vertigo［J］.J Stroke，2014，16（3）: 124-130.

［12］Markus HS，van der Worp HB，Rothwell PM.Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack:diagnosis，investigation，and secondary prevention［J］.Lancet Neurol，2013，12（10）:989-998.

［13］Lee H，Cho YW.A case of isolated nodulus infarction presenting as a vestibular neuritis［J］.J Neurol Sci，2004，221（1-2）: 117-119.

［14］韓軍良，趙剛.應(yīng)重視眩暈患者的床檢查［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（1）:48-51.

［15］Kumral E，Kisabay A，Atac C.Lesion patterns and etiology of ischemia in superior cerebellar artery territory infarcts［J］.Cerebrovasc Dis，2005，19（5）:283-290.

［16］Lee H，Kim HA.Nystagmus in SCA territory cerebellar infarction:pattern and a possible mechanism［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（4）:446-451.

［17］李秋菊，李淑嬡，趙仁亮.小腦型分水嶺梗死的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)［J］.中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2013，3（3）:160-164.

［18］Caplan L.Posterior circulation ischemia:then，now，and tomorrow.TheThomasWillisLecture［J］.Stroke，2000，31（8）: 2011-2023.

［19］Voetsch B，DeWitt LD，Pessin MS，et al.Basilar artery occlusive disease in the New England Medical Center Posterior Circulation Registry［J］.Arch Neurol，2004，61（4）:496-504.

［20］Gulli G，Marquardt L，Rothwell PM，et al.Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis:Pooled data analysis from prospective studies［J］.Stroke，2013，44（3）:598-604.

［21］Masuda Y，Tei H，Shimizu S，et al.Factors Associated with the Misdiagnosis of Cerebellar Infarction［J］.J Stroke and Cerebrovasc Dis，2013，22（7）:1125-1130.

［22］Chen L，Lee W，Chambers BR，et al.Diagnostic accuracy of acute vestibular syndrome at the bedside in a stroke unit［J］.J Neurol，2011，258（5）:855-861.

［23］Koh MG，Phan TG，Atkinson JL，et al.Neuroimaging in deteriorating patients with cerebellar infarcts and mass effect［J］. Stroke，2000，31（9）:2062-2067.

［24］Fattori B，Nacci A，Ghilardi PL，et al.Acute peripheral vertigo: involvement of the hemostatic system［J］.Int Tinnitus J，2003，9（2）:124-129.

［25］Purrucker JC，Herrmann O，Lutsh JK，et al.Serum Protein S100B is a Diagnostic Biomarker for Distinguishing Posterior Circulation Stroke from Vertigo of Nonvascular Causes［J］.Eur Neurol，2014，72（5-6）:278-284.

［26］William W，Tsenq MC，Sandercock P.Blood Biomarkers in the Diagnosis of Ischemic Stroke A Systematic Review［J］.Stroke，2008，39（10）:2902-2909.

［27］Navi BB，Kamel H，Shah MP，et al.Application of the ABCD2 Score to Identify Cerebrovascular Causes of Dizziness in the Emergency Department［J］.Stroke，2012，43（6）:1484-1489.

［28］蔡艷麗，羅勇.ABCD2評(píng)分對(duì)頭暈患者腦卒中的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，3 9（12）:715-718.

R744.5

2015-04-04）

A

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.09.013

*中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（沈陽(yáng)110000）