蔡劍雄 呂 杰

（甘肅省慶陽(yáng)市慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745100）

淺談良性甲狀腺疾病再手術(shù)的原因和預(yù)防對(duì)策

蔡劍雄 呂 杰

（甘肅省慶陽(yáng)市慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745100）

目的 研究良性甲狀腺疾病再次手術(shù)的主要原因，并探討如何有效預(yù)防再次手術(shù)。方法 從2003年3月至2013年12月在本院接受再次手術(shù)的良性甲狀腺疾病患者中選取150例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 再次手術(shù)患者住院時(shí)間為6～43 d，平均住院時(shí)間約為13 d。術(shù)后僅有34例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為22.67%。結(jié)論 在行再次手術(shù)時(shí)要合理選取術(shù)式，以盡量避免下次手術(shù)。

甲狀腺疾??；良性；再次手術(shù)；原因與預(yù)防

近年來(lái)，甲狀腺疾病患者數(shù)量日益增多。目前，主要依靠手術(shù)治療。由于術(shù)前不能準(zhǔn)確確診病變性質(zhì)或采用不合理的術(shù)式均會(huì)造成病變復(fù)發(fā)［1］。因此，患者不得不再次接受手術(shù)治療，給他們的身心造成不良影響。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)效果，本次回顧性分析甘肅省慶陽(yáng)市慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院自2003年3月至2013年12月收治的需再次接受手術(shù)治療的良性甲狀腺患者共150例，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共150例，其中，男性有47例，女性有103例。年齡范圍在21～73歲，平均年齡為38.6歲；患者再次手術(shù)離前次手術(shù)的最短時(shí)間為2年，最長(zhǎng)時(shí)間為16年，平均時(shí)間約為7.5年。甲狀腺疾病分類：86例屬于甲狀腺腺瘤，23例屬于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，41例屬于甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

1.2 首次手術(shù)方式：甲狀腺一側(cè)腺葉部分切除64例（外院21例），甲狀腺腺瘤摘除術(shù)31例，甲狀腺雙側(cè)腺葉部分切除55例（外院21例）。1.3 再次手術(shù)方式：65例行甲狀腺一側(cè)腺葉與峽部切除術(shù)；52例行甲狀腺次全切除術(shù)；33例行單側(cè)或雙側(cè)部分切除術(shù)。結(jié)合患者病情，采用甲狀腺素片治療，以確保甲狀腺素（T3，T4）以及促甲狀腺素（TSH）維持在正常水平，防止甲狀腺功能低下。對(duì)于一側(cè)次全切除加對(duì)側(cè)全切除患者應(yīng)讓他們服用甲狀腺素片30 d，以預(yù)防甲狀腺功能低下。

2　結(jié)　果

再次手術(shù)患者住院時(shí)間為6～43 d，平均住院時(shí)間約為13 d。術(shù)后僅有34例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為22.67%。其中，術(shù)后出血15例，一過(guò)性喉返神經(jīng)損傷16例，一過(guò)性甲狀旁腺損傷3例。經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，并發(fā)癥患者均痊愈。

3　討　論

3.1 良性甲狀腺疾病患者再次手術(shù)的原因

3.1.1 手術(shù)方式選擇不當(dāng)：手術(shù)方式選擇不當(dāng)是導(dǎo)致再次手術(shù)的主要原因之一。由于術(shù)式選擇不合理，無(wú)法清除所有的病變組織，疾病極易復(fù)發(fā)。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)甲狀腺疾病術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，約為18%～30%，而國(guó)外為2.5%～45%。治療良性甲狀腺疾病時(shí)，首次手術(shù)十分關(guān)鍵。對(duì)病變組織的切除范圍直接關(guān)系到日后的疾病復(fù)發(fā)率［2］。本次研究對(duì)象中，甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的復(fù)發(fā)率最高。因此，筆者認(rèn)為在行首次手術(shù)時(shí)，不宜只摘除腺瘤或結(jié)節(jié)，也不可只切除部分腺葉。另外，手術(shù)范圍較小，不能有效進(jìn)行全面探查，未能徹底清除相關(guān)病變組織。比如，未清除微小的結(jié)節(jié)樣腺體組織，從而留下疾病復(fù)發(fā)的隱患。

3.1.2 甲狀腺并存或新發(fā)病變的發(fā)展：一些患者不僅有腺瘤，也有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，兩種良性甲狀腺疾病并存。但在手術(shù)時(shí)醫(yī)師沒(méi)有處理結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，只將腺瘤摘除。因此，極易導(dǎo)致再次手術(shù)。有時(shí)將多發(fā)性甲狀腺瘤誤診為單結(jié)節(jié)性腺瘤，術(shù)中只摘除單個(gè)腺瘤，未將其他腺瘤一并摘除［3］。這樣，患者難免需要再次手術(shù)。

3.1.3 誤診或其他原因：當(dāng)前，基層醫(yī)院也能開(kāi)展這類手術(shù)，但基層醫(yī)院的醫(yī)療水平參差不齊。不少基層醫(yī)院對(duì)甲狀腺良性疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，加上醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)技人才的不足，極易導(dǎo)致誤診誤治。這也為疾病復(fù)發(fā)埋下了一些隱患。

3.2 再次手術(shù)前的注意事項(xiàng)

3.2.1 再次手術(shù)前的評(píng)估：再次手術(shù)前醫(yī)師必須詳細(xì)了解患者的手術(shù)史，包括以前的手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍等。如有需要應(yīng)查閱并重新復(fù)檢以前的手術(shù)切片，并判斷病理學(xué)檢查結(jié)果?；颊咴谛g(shù)前還應(yīng)作CT檢查與頸部超聲檢查。這樣做的目的有三點(diǎn)：①查看甲狀腺病變的主要情況及病變范圍；②如果發(fā)展為甲狀腺惡性疾病，檢查是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)了解具體的轉(zhuǎn)移范圍；③評(píng)估過(guò)去的手術(shù)范圍，從而為本次手術(shù)選擇合適的路徑提供參考依據(jù)。術(shù)前要作常規(guī)電子喉鏡檢查，以觀察患者雙側(cè)聲帶的運(yùn)動(dòng)情況，分析喉返神經(jīng)是否受損。另外，行胸片檢查，觀察患者的氣管是否出現(xiàn)偏移或氣管是否狹窄［4］。行甲狀腺功能檢查，目的是為了檢查甲狀腺功能狀態(tài)。為觀察甲狀旁腺的功能情況，還需作甲狀旁腺激素測(cè)定與鈣磷檢查。3.2.2 相關(guān)手術(shù)指征：患者復(fù)發(fā)甲亢后經(jīng)藥物治療一段時(shí)間后無(wú)效，并伴有氣管受壓的臨床表現(xiàn)時(shí)，可再次手術(shù)治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤都可能發(fā)生惡變，也可能并發(fā)甲亢。因此，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者如果并發(fā)甲亢應(yīng)再次接受手術(shù)治療。對(duì)于復(fù)發(fā)性甲狀腺瘤或甲狀腺瘤惡變無(wú)法排除的患者，均應(yīng)再次接受手術(shù)治療。

3.2.3 再次手術(shù)的術(shù)式選擇：甲狀腺良性疾病復(fù)發(fā)后應(yīng)根據(jù)患者病情合理選擇術(shù)式。如果患者復(fù)發(fā)甲亢，并且雙側(cè)甲狀腺為彌漫性增大，建議采用雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。對(duì)于單側(cè)腺葉明顯增大者，建議采用一側(cè)腺葉切除術(shù)。在行復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的相關(guān)手術(shù)時(shí)，醫(yī)師應(yīng)將所有病變結(jié)節(jié)均徹底清除。在切除病灶的過(guò)程中，應(yīng)注意保留正常的甲狀腺組織［5］。

3.3 預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥

3.3.1 預(yù)防術(shù)中大出血：腺體通常和四周的組織均有一定的粘連，因此，容易引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。其中，術(shù)中大出血便是常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有較大的危險(xiǎn)性。預(yù)防措施如下：①切口要足夠大，才能充分暴露出相關(guān)病灶組織；②解剖過(guò)程要小心、仔細(xì)，注意解剖層次。先從粘連不嚴(yán)密，便于觀察的部位開(kāi)始分離腺體?；蛘邔⒉糠謳罴∏谐?，確保將復(fù)發(fā)腺體充分暴露［6］；③如果腺體外側(cè)部分和頸總動(dòng)脈發(fā)生粘連，在分離過(guò)程中務(wù)必保護(hù)好相關(guān)動(dòng)脈；④為防止發(fā)生大量滲血，要認(rèn)真結(jié)扎新生的側(cè)支循環(huán)血管，或者采用電凝止血法。

3.3.2 預(yù)防喉返神經(jīng)受損：甲狀腺疾病患者在行再次手術(shù)時(shí)，極易引起喉返神經(jīng)受損。它在再次手術(shù)中比較常見(jiàn)，程度也很嚴(yán)重。主要原因是腺體壓迫及瘢痕收縮等因素導(dǎo)致喉返神經(jīng)的解剖位置出現(xiàn)偏移。針對(duì)這一問(wèn)題，部分學(xué)者認(rèn)為在做好保護(hù)工作的前提下，將喉返神經(jīng)走向全部暴露出來(lái)。筆者認(rèn)為這在臨床實(shí)踐中難度較大，很難做到，反之，在此過(guò)程中更易使喉返神經(jīng)受到傷害。因此，在行再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床需要合理暴露神經(jīng)。針對(duì)甲狀腺良性疾病復(fù)發(fā)者，他們的解剖層次模糊，通常粘連程度嚴(yán)重。如果分離喉返神經(jīng)極易造成大量的術(shù)中出血。同時(shí)，也會(huì)抑制甲狀旁腺的血供，在術(shù)后引發(fā)低鈣血癥。針對(duì)這類患者，若能將甲狀腺后被膜完整的予以保留，則無(wú)需將神經(jīng)暴露出來(lái)。如果要行甲狀腺全切除術(shù)，則應(yīng)將喉返神經(jīng)充分顯露出來(lái)，以避免其受損［7］。由于首次手術(shù)瘢痕粘連將影響到喉返神經(jīng)的路徑，因此，術(shù)者要盡量避開(kāi)首次手術(shù)引起的粘連。

3.3.3 預(yù)防甲狀旁腺受損：它屬于甲狀腺再次手術(shù)的又一嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道顯示，該并發(fā)癥發(fā)生率為0.32%，其中，永久性約為0.04%。病因是甲狀旁腺缺血引起的，或者在術(shù)中被誤切，從而導(dǎo)致低鈣血癥。在行首次甲狀腺手術(shù)后，患者的側(cè)支循環(huán)為甲狀旁腺提供血供。在行二次手術(shù)時(shí)，在分離粘連的操作中極易損傷旁腺組織及側(cè)支循環(huán)，從而引發(fā)血供不足。通常腫大的腺體組織呈不規(guī)則形態(tài)，而旁腺組織則隱匿在各腺體之間的疏松組織內(nèi)。因此，筆者認(rèn)為在手術(shù)操作中必須盡可能將甲狀腺的后包膜保留下來(lái)［8］。在行腺體全切的操作時(shí)，注意要緊挨腺體組織后方，然后仔細(xì)分離。在完成腺體切除后必須作常規(guī)檢查標(biāo)本。

總之，甲狀腺良性疾病再次手術(shù)仍具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，要高度重視首次手術(shù)，合理選取術(shù)式，盡量避免再次手術(shù)。在行再次手術(shù)前，必須結(jié)合患者的病情選取正確的術(shù)式，并小心謹(jǐn)慎地開(kāi)展手術(shù)操作，預(yù)防各類并發(fā)癥。

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