王代鑫

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

淺談法醫(yī)臨床鑒定中病歷資料審查方法

王代鑫

（湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

臨床病歷資料是法醫(yī)學用來鑒定的重要文件材料證明，對于法醫(yī)學鑒定的準確性和科學合理性有著重要影響，在對病歷資料審查的過程中，主要是通過對病歷資料填寫的規(guī)范性、內(nèi)容邏輯情況、信息屬實等方面進行審查和研究，下面就針對病歷資料的審查方法進行探討，結合審查過程中存在的問題進一步提出科學合理的解決對策。

淺談；法醫(yī)臨床鑒定；病歷資料；審查方法

法醫(yī)臨床鑒定是當前我國刑事案件中的重要組成部分，在司法訴訟活動中發(fā)揮著重要作用。而臨床病歷資料正是法醫(yī)學臨床鑒定的重要依據(jù)，因此保證病歷資料的準確性對于法醫(yī)學鑒定工作的準確和完成有著積極的促進作用。

1　根據(jù)病歷書寫規(guī)范進行有效審查

我國自從頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》［1］以后，就將其作為是我國病歷書寫和檢查的基本標準依據(jù)，病歷書寫的完成必須是在醫(yī)師的指導下完成，實習醫(yī)師在進行病例書寫的過程中，需要經(jīng)過已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進行審核、簽名認證，病歷書寫應該客觀公正，真實準確，必須要及時地反映患者的生病情況，在完成的過程中，不能夠出現(xiàn)胡亂刮涂修改的痕跡，也不能利用一些高科技技術來掩蓋固有的筆跡資料。在病歷書寫過程中，一定要確保書寫的規(guī)范和合理，通常病歷書寫都有固定的格式可以參照。主要包括的復印件資料就是患者的出院記錄、住院患者記錄、重要的檢查報告以及醫(yī)囑單等［2］。醫(yī)院在病歷復印件上也必須加蓋醫(yī)院的專用公章，表明復印的日期和負責人。

在病歷資料進行審查的過程中，那么就需要對病歷資料的字跡、筆跡、涂改情況、內(nèi)容等進行審查，如果發(fā)現(xiàn)其中存在問題是，一定要相關的負責人出示該份復印件的原件進行審核對照。對于出現(xiàn)了復印件格式不合理的情況，可能是醫(yī)院存在兩種及其以上的病歷格式，或者病歷格式發(fā)生了更新，確定不是這兩方面原因以后，那么可能就是存在了涂改、偽造的現(xiàn)象，一定要對其進行嚴格審查。

2　根據(jù)病歷資料內(nèi)容的邏輯性進行嚴格審查

病歷資料就是一份相對完整的信息報告，里面有具體的名稱、單位、疾病狀況等信息，因此在審查的過程中，對于其邏輯性問題一定要進行詳細的審核，避免出現(xiàn)一些漏洞，造成病歷資料內(nèi)容標的歧義，從而影響法醫(yī)臨床鑒定工作的完成。如出現(xiàn)了傷情演變是否符合病理特點以及生理變化規(guī)律等情況，診斷結果和患者的病情狀況是否相一致，患者在不同的醫(yī)院進行治療后，所提供的就醫(yī)診斷資料是否存在不一致，對這些問題一定要做好嚴格的審查，同時鑒定人員必須根據(jù)檢驗所看到的信息和卷宗中的負責人、證人提供的證言等材料進行綜合考察，如果存在疑問，可以進行復查取證［3］。

實際的鑒定工作中，鑒定人員可以通過對傷者的詢問來審查病歷資料的真實性，一定要保證病歷資料記錄和患者的病情狀況相一致，除此之外，對于患者的用藥情況、受傷方式等也一一進行核對，確定其準確無誤。

3　根據(jù)損傷情況和疾病的關系進行嚴格審查

在對被檢人員提供的病歷資料進行鑒定的過程中，一定要對患者在本次受傷之前已經(jīng)受傷的疾病或者可能受傷的疾病情況進行詳細地了解，要對疾病的發(fā)生和病因之間進行有效地分析了解，判斷其是在原有疾病的基礎上加重了，還是發(fā)生了新的疾病產(chǎn)生，確定本次損傷對于原來疾病的影響程度。一定要根據(jù)患者的病情情況和疾病關系判斷患者發(fā)病的原因、發(fā)病機制、病情規(guī)律等，從而做好日后的疾病預防控制。

4　根據(jù)各項信息是否合理進行嚴格審查［4］

鑒定人員在審查病歷資料的過程中，要對被鑒定人員的基本信息進行核實，確定所審查的人員和被鑒定人員是同一個人，對患者的各項病歷資料情況中的個人基本信息和患者的各項檢查資料中的個人基本信息進行核對，同時將這些資料再和患者的病歷資料進行綜合審查，通過將以上資料和被鑒定人的實際基本信息進行核對以后，確保其準確無誤。對被鑒定人員進行全面檢查，審查病歷資料和實際的檢驗實施是否一致是鑒別整個病歷資料真?zhèn)蔚挠行侄巍?/p>

在法醫(yī)鑒定過程中，經(jīng)常會遇到的一種情況就是被鑒定人員利用虛假的身份偽造了病歷資料，那么即使你檢查的病歷資料和被鑒定人的基本信息一致，病情狀況也一致，但是如果其在患病受傷以后，那么他用別人的名字進行就診，那么醫(yī)院仍然沒有辦法進行審查，雖然這個患者的損傷診斷是真實的，但是和實際患者的基本信息卻是不一致的，那么這種偽造的虛假病歷經(jīng)常就會和患者的其他的一些資料之間存在不同，那么法醫(yī)在鑒定取證的過程中，一定要做好這方面的監(jiān)督和控制。

法醫(yī)臨床醫(yī)學鑒定過程中，鑒定意見關系著當事人雙方的切身利益，因此在進行鑒定的過程中，為了得到科學合理準確的鑒定意見，避免造成虛假信息的收集，降低訴訟成本，將職業(yè)風險和職業(yè)錯誤率降到最低［5］，在實際工作中，法醫(yī)鑒定工作中，必須要認真對待每一個病例，仔細地審查其病歷資料、個人基本信息等情況，從而確保其病歷資料的真實性。

5　結束語

在臨床法醫(yī)鑒定過程中，有很多需要注意的地方，那么對于這些注意事項在進行確定的過程中，必須對其進行分析和探討，為了避免造成冤假錯案的發(fā)生，在臨床中必須要加強對病歷資料的嚴格審查，認真做好每一個病例的檢查，對每一個病歷資料和被鑒定人的基本信息以及其他的一些病歷信息要進行準確的核對，確保法醫(yī)臨床鑒定工作的高效運行。

［1］ 張洪青，劉海峰.淺談法醫(yī)臨床鑒定中的常見問題［J］.求醫(yī)問藥（下半月刊），2012，10（8）:201-202.

［2］ 張曉彤，蔣立莊.法醫(yī)臨床司法鑒定材料證據(jù)屬性及證據(jù)規(guī)則構建初探［J］.法醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)理論與實踐—中國法醫(yī)學會全國第十六屆法醫(yī)臨床學學術研討會論文集，2013.

［3］ 劉青.對加強病歷審查主體的規(guī)制研究—以醫(yī)療事故技術鑒定為視角［J］.成都理工大學學報（社會科學版），2012，20（1）:71-75.

［4］ 向蓉，高生發(fā).法醫(yī)臨床鑒定中病歷資料審查方法探析［J］.法庭科學，2013，4（33）:108-109.

［5］ 隋成敏，呂傳勇，陳燕.淺談在法醫(yī)傷情鑒定中臨床病歷資料審查的重要性［J］.中國法醫(yī)學會第十二次法醫(yī)臨床學學術研討會，2009，9（9）:286-287.

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