兒童不典型再障的臨床特點及骨髓活檢的診斷意義

王 玲，楊長虹，尹春燕，肖延風

(西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

兒童不典型再障的臨床特點及骨髓活檢的診斷意義

王 玲，楊長虹，尹春燕，肖延風

(西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

目的 比較并分析不典型再障與典型再障患兒的臨床資料，為再障的臨床治療提供一定的指導，減少誤診和漏診的發(fā)生。方法 2008年1月至2014年12月西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院兒科收治的再障患兒31例，入院后收集病史，進行體格檢查，采集外周血及骨髓進行檢查，并進行骨髓活檢。結(jié)果 不典型再障組患兒發(fā)病到確診時間明顯長于典型再障組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.79，P<0.05)。不典型再障患兒與典型再障患兒相比，白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)(RET)均無顯著性差異(t值分別為2.01、1.78、1.98，均P>0.05；而血紅蛋白含量(HB)，血小板計數(shù)(PLT)，中性粒細胞計數(shù)(ANC)均具有顯著性差異(t值分別為2.42、2.53、3.29，均P<0.05)。典型再障患兒骨髓圖片結(jié)果中，粒系、紅系比例及巨核細胞數(shù)均明顯低于不典型再障患兒，而淋巴細胞及漿細胞比例均明顯高于不典型再障患兒(t值分別為6.98、2.28、2.25、4.96、2.57，均P<0.05)。結(jié)論 不典型再障患兒初期臨床表現(xiàn)較輕，外周血象及骨髓改變不顯著，僅靠骨髓涂片不能及時有效地做出準確診斷，因此，骨髓活檢在不典型再障診斷中具有重要作用。

兒童；不典型再障；外周血象；骨髓涂片；骨髓活檢

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA)是多種原因所致造血干細胞的數(shù)量減少和功能異常引起(紅細胞、中性粒細胞及血小板減少)的一個綜合病癥。臨床表現(xiàn)以貧血、出血和感染為特征。AA在成年人中發(fā)病率約為l～2/10萬，兒童獲得性再障的發(fā)病率與成年人相近，但是急性再障比例高于成人[1-2]。AA的嚴重程度差異非常懸殊，急重型再障患兒一般具有較典型的臨床表現(xiàn)、外周血象及骨髓改變，較易得到及時診斷與治療。而輕微患兒早期臨床表現(xiàn)，甚至骨髓改變一般不典型，給診斷帶來了一定的困難，容易造成誤診及漏診，延誤有效治療時機，需要引起足夠的重視。因此，本研究總結(jié)了近8年西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院兒科收治的不典型再障患兒的臨床資料，并與典型再障患兒的臨床資料進行分析，為AA的臨床治療提供一定的指導，減少誤診和漏診的發(fā)生。

1 資料及方法

1.1 一般資料及分組

2008年1月至2014年12月本院共收治31例診斷為AA的患兒，男22例，女9例；年齡2～14歲，病程為15天至4年。入院后對31例患兒進行了詳細的病史詢問，體格查體，外周血檢查，骨髓穿刺及髂后上棘部位的骨髓活檢。根據(jù)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)16例患兒臨床表現(xiàn)及外周血象、骨髓象表現(xiàn)較為典型(典型再障組)。另外15例患兒臨床表現(xiàn)不典型，僅表現(xiàn)為血小板降低，或者紅系降低，骨髓涂片表現(xiàn)為增生活躍，骨髓活檢后診斷為再生障礙性貧血(不典型再障組)。

1.2 診斷標準

AA診斷標準參照中華醫(yī)學會制定的診斷標準[3]：①全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；②一般無脾腫大；③骨髓至少1個部位增生減低或重度減低，伴有巨核細胞明顯減少。如增生活躍現(xiàn)象，須有巨核細胞明顯減少，骨髓小粒非造血細胞增多。有條件者盡量行骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增多，巨核細胞減少；④除外其他全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓異常增生綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、惡性組織細胞病和急性白血病等；⑤一般抗貧血藥物治療無效。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料

31例再生障礙性貧血患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)，外周血象及骨髓特點將其分為典型再障組16例，另外15例臨床表現(xiàn)、外周血象及骨髓特點未達到再障診斷標準，進行骨髓活檢后診斷為再生障礙性貧血(不典型再障組)。比較兩組患兒的性別，年齡及發(fā)病到確診時間發(fā)現(xiàn)，兩組男孩發(fā)病率均高于女孩；典型再障組患兒年齡偏大，但與不典型再障組比較，無顯著性差異(P>0.05)。不典型再障組患兒與典型再障組患兒相比發(fā)病到確診時間明顯長，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 兩組患兒外周血象特點

16例典型再障患兒外周血象均表現(xiàn)為三系顯著降低，而15例非典型再障患兒外周血象表現(xiàn)為一系、兩系降低或者三系輕度降低。進一步比較了兩組患兒外周血中白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HB)、血小板(PLT)、中性粒細胞計數(shù)(ANC)以及網(wǎng)織紅細胞(RET)的數(shù)量及降低情況，結(jié)果顯示，不典型再障患兒與典型再障患兒相比，WBC、RBC及RET均無顯著性差異(均P>0.05)；而HB、PLT、ANC兩組比較均具有顯著性差異(均P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒骨髓情況

兩組患兒行骨髓涂片檢查，16例典型再障患兒骨髓增生均明顯減低，紅系和粒系明顯減低，非造血細胞增多，非造血細胞團易見。而15例非典型再障中8例骨髓增生活躍，其余7例增生稍低，骨髓小粒中造血細胞較少，個別可見組織嗜堿細胞、漿細胞和網(wǎng)狀細胞。比較兩組患兒骨髓情況，發(fā)現(xiàn)典型再障患兒與不典型再障患兒相比粒系、紅系比例及巨核細胞數(shù)均明顯降低，而淋巴細胞及漿細胞比例增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

2.4 骨髓活檢分析

兩組均進行了骨髓活檢。典型再障組的骨髓增生明顯減低，與骨髓穿刺涂片結(jié)果一致。不典型再障組結(jié)果顯示：骨髓增生明顯減低，基質(zhì)及脂肪組織明顯增多，脂肪組織間散在分布之晚幼紅細胞、粒細胞，淋巴細胞增多，巨核細胞明顯減少。見圖1。

注：左圖為放大20×，右圖為放大40×。

圖1 不典型再生障礙性貧血的骨髓活檢圖

Fig.1 Bone marrow biopsy of atypical AA

3 討論

我國屬于再障高發(fā)地區(qū)，年發(fā)病率約1/10萬，兒童期為再障好發(fā)年齡段。據(jù)統(tǒng)計再障病人分布在我國與亞洲地區(qū)國家中男性高于女性，男女之比為1.92：1[4]，本研究發(fā)現(xiàn)，無論是典型再障還是不典型再障患兒中男孩發(fā)病高于女性。而不典型再障患兒從發(fā)病到確診時間明顯長于典型再障，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這主要因為典型再障患兒多數(shù)起病較急，較容易引起家長的重視，而且典型再障患兒就診時臨床表現(xiàn)及血象，骨髓表現(xiàn)均符合再障診斷標準，診斷難度較低，容易確診。而非典型再障患兒初期臨床表現(xiàn)較輕，外周血象及骨髓往往不典型，很多患兒初次就診時容易出現(xiàn)漏診及錯誤診斷，在反復就診多次后才能得到確診，從而延長了確診時間。

3.1 不典型再障及典型再障患兒外周血象分析

再障診斷標準提示再障患兒一般無脾臟腫大，但在臨床查體中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)不典型再障患兒查體時發(fā)現(xiàn)脾臟輕度腫大，近年來很多文獻也報道了再障患兒存在肝臟及脾臟腫大的情況[5-6]。由于目前兒童與成人再障的診斷均沿用了成人的診斷標準，而兒童處在生長發(fā)育階段，血液成分及造血功能與成人存在很大程度的不同，因此在小兒肝脾腫大與否不宜作為嚴格診斷再障的標準，還應結(jié)合其他情況來判斷。本研究顯示，典型再障患兒多數(shù)表現(xiàn)為三系顯著降低、貧血、出血及感染較重。而不典型再障表現(xiàn)為三系輕度降低，二系減少或一系減少。不典型再障患兒HB、PLT、ANC降低不明顯，因此容易造成診斷困難，而WBC及RBC與典型再障患兒相比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明不典型再障患兒在在初期已經(jīng)出現(xiàn)了白細胞或紅細胞降低。

3.2 不典型再障及典型再障患兒骨髓特點分析

兩組患兒骨髓涂片發(fā)現(xiàn)，典型再障患兒均表現(xiàn)為增生明顯減低，粒系、紅系比例及巨核細胞數(shù)均明顯降低，而淋巴細胞及漿細胞比例均明顯增高，不典型再障患兒骨髓表現(xiàn)為增生輕度減低，甚至增生活躍，除紅系降低較明顯外，其余改變均不顯著。由于不典型再障是再障的早期階段，再障的發(fā)生過程是一個骨髓逐漸受累功能衰竭的過程，在外周血出現(xiàn)典型的三系減低、三系細胞減少前，可先出現(xiàn)一系或兩系降低這些不典型表現(xiàn)，而外周血出現(xiàn)早期改變時，患兒骨髓象表現(xiàn)仍然可以不典型，可有骨髓增生活躍，以紅系表現(xiàn)活躍多見，或者骨髓增生輕度減低[7]。再生障礙性貧血呈向心性萎縮，其造血障礙首先累及髂骨，以后是棘骨和胸骨。早期有的患兒造血可代償性增生，故在病程不同階段，骨髓增生程度不同，且不同部位之骨髓，其增生情況也就不相同[8]，因此僅靠骨髓涂片不能及時有效地做出準確診斷。本組15例不典型再障患兒初診時主要表現(xiàn)為血小板減少，在2×1.5cm骨髓片中巨核細胞數(shù)大多為9～50個，其中1例達到70個，骨髓小粒中造血細胞較少，個別可見組織嗜堿細胞、漿細胞和網(wǎng)狀細胞，這些表現(xiàn)不符合特發(fā)性血小板減少性紫癜的特點，因此，進一步做骨髓活檢，經(jīng)骨髓活檢后提示骨髓增生減低，最終才診斷為再障障礙性貧血。提示，在ITP的診斷中，如果骨髓象巨核細胞增多不明顯，且骨髓小粒造血細胞有減退現(xiàn)象時應該做骨髓活檢。骨髓活檢在不典型再障診斷中具有重要價值，及早進行骨髓活檢，可以幫助不典型再障患兒得到及時的診斷及治療。

[1]Gupta V, Pratap R, Kumar A,etal. Epidemiological Features of Aplastic Anemia in Indian Children[J]. The Indian Journal of Pediatrics, 2014, 81(3): 257-259.

[2]Katagiri T, Zaimoku Y, Saito C,etal. Prevalence, Clone Size and Lineage Diversity Of HLA-A Allele-Lacking Leukocytes In Patients With Acquired Aplastic Anemia[J]. Blood,2013,122(21):2475-2475.

[3]中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組,中華兒科雜志編輯委員會.小兒再生障礙性貧血的診療建議[J].中華兒科雜志,2014,39(2):422-423.

[4]謝曉恬.兒童再生障礙性貧血的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志,2010,24:234-237．

[5]鐘亞平,王萍,高紅秀.兒童再生障礙性貧血的臨床診斷與治療[J].中國醫(yī)藥指南,2013,8(23):495-496.

[6]Scheinberg P, Young N S. How I treat acquired aplastic anemia[J].Blood,2012,120(6):1185-1196.

[7]周妮娜,謝曉恬,喬曉虹,等.誤診為特發(fā)性血小板減少性紫癜的兒童再生障礙性貧血臨床分析[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2011,16(1):20-23.

[8]Bacigalupo A, Socié G, Schrezenmeier H,etal. Bone marrow versus peripheral blood as the stem cell source for sibling transplants in acquired aplastic anemia: Survival advantage for bone marrow in all age groups[J]. Haematologica,2012,97(8):1142-1148.

[專業(yè)責任編輯：帖利軍]

Clinical characteristics of children with atypical aplastic anemia and diagnostic significance of bone marrow biopsy

WANG Ling, YANG Chang-hong, YIN Chun-yan, XIAO Yan-feng

(SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To compare and analyze the clinical data of children with atypical aplastic anemia (AA) and those with typical AA so as to provide guidance for clinical treatment and reduce misdiagnosis and missed diagnosis. Methods From January 2008 to December 2014 totally 31 cases of AA were admitted in the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University. After admission, medical history was collected, and physical examination, peripheral blood and bone marrow examination were also conducted. Bone marrow biopsy was performed. Results The duration from onset to diagnosis of atypical AA was significantly longer than that of typical AA (t=4.79,P<0.05). Comparison of two groups showed that WBC, RBC and RET were not significantly different (tvalue was 2.01, 1.78 and 1.98, respectively, allP>0.05), but HB, PLT and ANC were significantly different (tvalue was 2.42, 2.53 and 3.29, respectively, allP<0.01). Myeloid and erythroid proportions and megakaryocyte number of typical AA children were significantly lower than those of atypical AA children, but the proportion of lymphocytes and plasma cells increased (tvalue was 6.98, 2.28, 2.25, 4.96 and 2.57, respectively, allP<0.05). Conclusion Children with atypical AA have mild early clinical manifestations and their peripheral hemogram and bone marrow slightly change, therefore, accurate diagnosis can not be made only with bone marrow smear. Thus, bone marrow biopsy plays an important role in the diagnosis of atypical AA.

children; atypical aplastic anemia; peripheral blood hemogram; bone marrow smear; bone marrow biopsy

2015-03-31

王 玲(1964-)，女，主管技師，主要從事兒童血液病骨髓檢驗工作。

肖延風，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.027

R556.5；R725.5

A

1673-5293(2015)04-0735-03