張莉莉，石 馨，張學紅，何曉霞

(蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學專科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

IVF-ET術后7天血漿D-二聚體水平與妊娠結局的相關性

張莉莉，石 馨，張學紅，何曉霞

(蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學?？漆t(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的 分析體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術后7天血漿D-二聚體水平與臨床結局的相關性。方法 選擇2014年2至4月在蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學?？漆t(yī)院行IVF-ET的患者新鮮胚胎移植102個周期，解凍胚胎移植51個周期，均于IVF-ET術后7天采血，檢測血漿D-二聚體水平，并分析D-二聚體與臨床結局的相關性。結果 鮮胚移植周期D-二聚體水平較凍胚移植周期明顯升高(t=-8.031，P<0.01)，臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率比較均無顯著性差異(均P>0.05)。鮮胚移植周期妊娠組與未妊娠組相比，D-二聚體水平無顯著性差異(P>0.05)，凍胚移植周期妊娠組與未妊娠組相比，D-二聚體水平無顯著性差異(P>0.05)。鮮胚移植周期D-二聚體水平以中位數(shù)0.678分組，小于0.678μg/mL組與大于0.678μg/mL組相比，臨床妊娠率無顯著性差異(56.86% vs 50.98%，P>0.05)，種植率無顯著性差異(42.31% vs 33.96%，P>0.05)，早期流產(chǎn)率有顯著性差異(3.45% vs 23.08%，χ2=4.755，P<0.05)。鮮胚移植周期D-二聚體水平與人絨毛膜促性腺激素日雌二醇水平(r=0.513，P<0.01)及獲卵數(shù)(r=0.395，P<0.01)顯著相關。結論 鮮胚移植周期由于超促排卵導致血清雌激素升高，血液高凝狀態(tài)，纖溶亢進，血漿D-二聚體升高，胚胎發(fā)育可能受負面影響導致流產(chǎn)率升高。

體外受精-胚胎移植，D-二聚體，凝血，流產(chǎn)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)為主的輔助生殖技術已經(jīng)成為常規(guī)的醫(yī)療服務，雖然其臨床妊娠率的提高令人矚目，目前世界平均水平為40%～60%，但是活產(chǎn)率并沒有得到明顯提高，早期流產(chǎn)率為10%～20%，因此不懈追求的目標一直都是提高胚胎種植率并成功過渡到活產(chǎn)。IVF治療過程中的高凝狀態(tài)可能是影響胚胎種植和進一步發(fā)育的影響因素。本研究選擇D-二聚體作為高凝狀態(tài)的指標，旨在了解胚胎移植后7天，即胚胎種植期血液的高凝狀態(tài)與妊娠率及早期流產(chǎn)率之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年2至4月在蘭州大學第一醫(yī)院生殖醫(yī)學?？漆t(yī)院行IVF-ET的患者。新鮮胚胎移植102個周期，均采用長方案促排卵。解凍胚胎移植51個周期，均采用自然周期監(jiān)測方案。所有患者均無既往血栓史及心血管疾病史。新鮮胚胎移植周期中妊娠55周期，未妊娠47周期；解凍胚胎移植周期中妊娠27周期，未妊娠24周期。

1.2 研究方法

1.2.1 鮮胚移植方法

促排卵周期的前一周期的黃體中期開始應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)(曲普瑞林1.125～2.25mg單次皮下注射)進行垂體降調(diào)節(jié)。降調(diào)第12～14天達到垂體完全降調(diào)狀態(tài)，內(nèi)分泌降調(diào)標準達到：黃體生成素(luteinizing hormone，LH)≤5mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)≤20pg/mL時，根據(jù)患者年齡、既往治療史、性激素水平的情況以及超聲監(jiān)測基礎竇卵泡數(shù)于降調(diào)達標日開始給予促排卵藥物，促排卵藥物種類：果納芬(默克雪蘭諾)、普麗康(默沙東)、尿促性腺激素(麗珠)。監(jiān)測卵泡直徑與血清性激素水平，適時停用促排卵藥物，并于當晚肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)5 000～10 000IU，36小時后取卵。取卵后根據(jù)患者情況進行體外受精，胚胎培養(yǎng)3天后，選擇1～3枚胚胎，在B超監(jiān)測下移植入宮腔。取卵日即開始每日常規(guī)使用黃體酮40mg+地屈孕酮30mg進行黃體支持，至臨床妊娠12周或血hCG<3mIU/mL。胚胎移植后7天化學發(fā)光法檢測患者血清E2、孕酮(progesterone，P)，ELISA法檢測血漿D-二聚體的水平。胚胎移植后14天檢測血β-hCG>3mIU/mL即為生化妊娠。于移植后4周B超檢測宮內(nèi)孕囊數(shù)及胚芽心搏情況，判斷是否臨床妊娠。妊娠12周內(nèi)B超監(jiān)測胚胎發(fā)育情況2次，滿12周停黃體支持。

1.2.2 凍胚移植方法

自然周期監(jiān)測排卵，于排卵后3天行胚胎解凍，過夜培養(yǎng)后移植，黃體酮及地屈孕酮黃體支持。胚胎移植后7天化學發(fā)光法檢測患者血清E2和P，ELISA法檢測血漿D-二聚體的水平。胚胎移植后14天檢測血β-hCG>3mIU/mL即為生化妊娠。于移植后4周B超檢測宮內(nèi)孕囊數(shù)及胚芽心搏情況，判斷是否臨床妊娠。妊娠12周內(nèi)B超監(jiān)測胚胎發(fā)育情況2次，滿12周停黃體支持。

1.3 臨床結局指標的計算

臨床妊娠率=臨床妊娠的周期數(shù)/全部周期數(shù)×100%，種植率=種植的胚胎數(shù)/所有移植的胚胎數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=妊娠12周前流產(chǎn)的周期數(shù)/所有臨床妊娠的周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料的統(tǒng)計使用t檢驗，計數(shù)資料的統(tǒng)計使用χ2檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 鮮胚移植周期與凍胚移植周期的比較

鮮胚移植周期與凍胚移植周期相比，前者胚胎移植7天血漿D-二聚體水平顯著增高(P<0.001)；胚胎移植7天E2、P、臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 鮮胚移植周期妊娠組與未妊娠組比較

鮮胚移植周期妊娠組與未妊娠組相比，基礎狀態(tài)包括年齡、體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限，基礎促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)均無顯著性差異(均P>0.05)；治療方案包括降調(diào)節(jié)劑量、降調(diào)節(jié)天數(shù)、促排卵劑量、促排卵天數(shù)均無顯著性差異(均P>0.05)；胚胎移植7天D-二聚體水平無顯著性差異(P>0.05)；妊娠組與非妊娠組相比，前者胚胎移植7天E2、P水平顯著增高(均P<0.05)，見表2。

2.3 凍胚移植周期妊娠組與未妊娠組比較

凍胚移植周期妊娠組與未妊娠組相比，胚胎移植7天D-二聚體水平無顯著性差異(P>0.05)；胚胎移植7天E2、P也無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

2.4 鮮胚移植周期胚胎移植7天D-二聚體與結局的關系以及相關因素分析

鮮胚移植周期D-二聚體以中位數(shù)0.678分組，小于0.678μg/mL組與大于0.678μg/mL組相比，基礎狀態(tài)包括年齡、BMI、不孕年限，基礎FSH均無顯著性差異(均P>0.05)；治療方案包括降調(diào)節(jié)劑量、降調(diào)節(jié)天數(shù)、促排卵天數(shù)均無顯著性差異(均P>0.05)；促排卵劑量前者顯著大于后者(P<0.05)；臨床妊娠率、種植率均無顯著差異(均P>0.05)，早期流產(chǎn)率后者顯著高于前者(P<0.05)；胚胎移植7天E2、P水平均無顯著差異(均P>0.05)，見表4。

鮮胚移植周期D-二聚體水平與hCG日E2水平顯著相關(r=0.513，P<0.01)，與獲卵數(shù)顯著相關(r=0.395，P<0.01)，見表5。

表5 鮮胚移植周期D-二聚體與hCG日E2、胚胎移植天E2、獲卵數(shù)的相關性

Table 5 Correlation among D-dimer in fresh embryo transfer cycle, E2levels on HCG day and 7 days after ET,and retrieved oocytes number

3 討論

3.1 D-二聚體與高凝狀態(tài)

IVF治療中為了增加可移植和可冷凍的胚胎數(shù)量，患者需接受大劑量的外源性促性腺激素，多個卵泡同步發(fā)育引起雌激素水平急劇升高，峰值時達到生理狀態(tài)的100倍甚至更高。雌激素升高可引起肝臟合成更多的凝血因子，形成高凝狀態(tài)或稱為血栓前狀態(tài)。凝血的增強導致繼發(fā)纖溶亢進。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物，其含量的高低反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性的強度，含量升高表明體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成的纖溶發(fā)生，是機體處于血栓前狀態(tài)的標志[1]。血液高凝可形成多發(fā)性胎盤血栓和螺旋動脈血管病變，導致胎盤血供下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，引起缺氧性細胞損傷，胚胎或胎兒發(fā)育不良，表現(xiàn)為不良的妊娠結局[2]。復發(fā)流產(chǎn)患者在孕前即可檢測出血漿D-二聚體水平升高[3]。

3.2 高凝狀態(tài)由超促排卵引起并持續(xù)至黃體期

本研究結果顯示：鮮胚移植后7天胚胎種植期D-二聚體水平顯著高于凍胚移植，臨床妊娠率及種植率均無顯著性差異，鮮胚移植周期早期流產(chǎn)率有高于凍胚移植周期的趨勢，但無顯著性差異，考慮與樣本量有關以及凍胚移植由于胚胎質量不理想亦可導致流產(chǎn)率增加。無論鮮胚還是凍胚移植后，妊娠者與未妊娠者的7天D-二聚體水平無顯著性差異，高凝狀態(tài)可能影響胚胎的種植不明顯。為了說明性激素與D-二聚體以及臨床結局的關系，本研究同時比較了雌孕激素的水平差異。鮮胚移植后妊娠者7天的雌孕激素的水平較未妊娠者顯著升高，但凍胚移植周期未見到明顯差異，分析原因可能是鮮胚移植由于超促排卵引起的高雌激素水平在停止促排卵藥物后逐漸下降，如果胚胎未種植，則繼續(xù)下降；如果胚胎種植，則由于移植后7天已產(chǎn)生hCG而刺激妊娠黃體產(chǎn)生雌激素，使還未完全下降的雌激素維持在較高水平，換言之，鮮胚移植妊娠者7天雌激素的顯著升高是超促排卵與妊娠兩者合力的結果。種植期D-二聚體水平與當天E2水平的相關性不顯著，與獲卵數(shù)及hCG日E2水平顯著相關，證明患者的高凝狀態(tài)是超促排卵引起的。Di Nisio等[4]的報道中，未妊娠患者hCG日D-二聚體水平顯著增高，hCG日后7天所有患者的D-二聚體水平均較hCG日更高，但是妊娠組和未妊娠組之間無顯著性差異?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，與E2水平相關的凝血改變有纖維蛋白酶原、D-二聚體和活化蛋白C(activated protein C，APC)抵抗[5]。2003年，Rogolino等關于IVF周期中APC抵抗時間分析中就提到，APC抵抗在降調(diào)節(jié)過程中增加，在卵巢刺激過程中進一步增加，在黃體支持過程中保持在高水平?？梢奍VF的高凝狀態(tài)并沒有因為黃體期雌激素的降低而改善，因此黃體期D-二聚體水平較高者，其胚胎在體內(nèi)的進一步發(fā)育受到負面影響而導致早期流產(chǎn)率顯著升高。

3.2 改善體外受精高凝狀態(tài)的方法探討

一直以來，IVF的成功率被等同于臨床妊娠率，而現(xiàn)在越來越多的生殖醫(yī)學工作者傾向于將IVF的成功率定義為抱嬰回家率(take baby home rate)，換言之，活產(chǎn)才是追求的目標。

因此，降低患者的流產(chǎn)率應該作為工作重心。鮮胚移植的高凝狀態(tài)是流產(chǎn)率增加的原因之一，應當引起足夠的重視；高凝除了引起流產(chǎn)率增加外，更有可能引起血栓形成而嚴重影響患者的健康甚至危及生命。值得一提的是，除外凝血時間延長的患者，本中心在鮮胚周期降調(diào)節(jié)之前已開始常規(guī)使用小劑量阿司匹林(25mg/d)以預防高凝狀態(tài)引起的一系列不良后果，但考慮到阿司匹林的抗凝效果可能不利于取卵術后穿刺點凝血，因此在hCG日即停用阿司匹林。本研究所示，停阿司匹林12天后仍顯示出顯著的高凝狀態(tài)并影響胚胎發(fā)育，可見顧慮并無必要，而且抗凝藥物的使用劑量和時間可能還遠遠不夠，因此可以考慮增加阿司匹林或低分子肝素劑量并持續(xù)應用至妊娠早期。

在今后的研究中將加大樣本量，從患者的基礎狀態(tài)開始監(jiān)測凝血功能直至妊娠滿12周，并比較抗凝血藥物種類、劑量、使用時間差異與臨床結局的關系，以期尋找到一條改善IVF結局的最佳干預途徑。

[1]譚齊賢．臨床血液學和血液學檢驗[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:257-289.

[2]Paskaleva I, Karagiozova Z H, Doncheva E,etal.Monitoring of low-molecular-weight heparins in pregnant women with inherited thrombophilic disorders[J].Akush Ginekol,2014,53(2):3-10.

[3]祝麗瓊,陳慧,杜碧君,等.血栓前狀態(tài)標志物 F1+2、TAT、AT-Ⅲ、D-二聚體對早期復發(fā)性流產(chǎn)的預測價值[J].中山大學學報(醫(yī)學科學版),2010,31(4):476-481.

[4]Di Nisio M, Porreca E, Di Donato V,etal.Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization[J].J Ovarian Res,2014,7:58.

[5]Bungum M, Giwercman A, Bungum L,etal.Polymorphisms in the protein C inhibitor gene in in vitro fertilization failure[J].Fertil Steril,2010,93(1):277-279.

[專業(yè)責任編輯：呂淑蘭]

Correlation between plasma D-dimer level at 7 days after IVF-ET and clinical outcomes

ZHANG Li-li, SHI Xin, ZHANG Xue-hong, HE Xiao-xia

(ReproductiveMedicineHospitalofFirstHospitalofLanzhouUniversity,GansuLanzhou730000,China)

Objective To analyze the correlation between plasma D-dimer level at 7 days after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) and clinical outcomes. Methods From February to April in 2014 totally 102 cycles of fresh embryo transfer and 51 cycles of frozen thawed embryo transfer were selected from patients undergoing IVF-ET in Reproductive Medicine Hospital of First Hospital of Lanzhou University. Seven days after IVF-ET, blood was collected to test plasma D-dimer level to conduct statistical analysis on the correlation between D-dimer level and clinical outcomes. Results The D-dimer level in the cycles of fresh embryo transfer was significantly higher than that in those of frozen thawed embryo transfer (t=-8.031,P<0.01), but there was no significant difference in clinical pregnancy rate, implantation rate and early abortion rate (all P>0.05). There was no significant difference between pregnant group and non-pregnant group in fresh embryo transfer cycle in D-dimer level (P>0.05), so was between pregnant group and non-pregnant group in frozen thawed embryo transfer cycle in D-dimer level (P>0.05). D-dimer level of the cycle of fresh embryo transfer was divided by the median of 0.678 μg/mL. The groups with lower and higher value were not significantly different in clinical pregnancy rate (56.86% vs 50.98%,P>0.05) and implantation rate (42.31% vs 33.96%,P>0.05), but they were obviously different in early abortion rate (3.45% vs 23.08%,χ2=4.755,P<0.05). In the cycle of fresh embryo transfer, D-dimer level was significantly correlated with E2level (r=0.513,P<0.01) and number of retrieved oocytes (r=0.395,P<0.01) on HCG day. Conclusion In the cycle of fresh embryo transfer, the superovulation leads to the rise of serum estrogen and plasma D-dimer, hypercoagulable state, hyperfibrinolysis and the increase of abortion rate resulting from the negative influence on embryonic development.

in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET)；D-dimer; coagulation；abortion

2014-11-11

張莉莉(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事生殖內(nèi)分泌的臨床工作。

石 馨，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.035

R711.6

A

1673-5293(2015)04-0760-03