游艷華 冉利 張國軍 蘭英 李萬梅 楊林 楊勇 潘勇 周川 劉邱月

張安富主任中醫(yī)師辨治膽心綜合征的經(jīng)驗

游艷華 冉利 張國軍 蘭英 李萬梅 楊林 楊勇 潘勇 周川 劉邱月

本文對張安富主任中醫(yī)師辨證治療膽心綜合征的經(jīng)驗做一總結(jié), 張主任認為膽心綜合征治療方法及原則應(yīng)依據(jù)膽、心兩臟所喜所惡所欲及生理特點, 病理轉(zhuǎn)化機制, 病性的寒熱虛實, 明確標本緩急, 分清膽心綜合征內(nèi)科和外科的治療范疇, 辨證施治, 才能取得滿意療效。本文詳細歸納了張主任所分十個證型的理法方藥, 旨在從中醫(yī)辯證論治角度指導(dǎo)本病的治療。

膽心綜合征；辨治；體會

膽心綜合征是指中、老年人既有膽囊疾患(膽囊炎或膽囊結(jié)石)又同時患有冠狀動脈硬化性心臟病, 兩種癥狀并存[1]。本征病名中醫(yī)典籍尚無記載, 依據(jù)其臨床發(fā)病特征相當于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“胃脘痛”、“結(jié)胸發(fā)黃”、“胸痹心痛”范疇。膽心綜合征臨床發(fā)病率高、疾病變化錯綜復(fù)雜。有的醫(yī)家認為治療膽心綜合征治膽為要[2,3], 導(dǎo)師張安富主任中醫(yī)師臨床驗證卻不盡然, 認為膽心綜合征治療方法及原則應(yīng)依據(jù)膽、心兩臟所喜所惡所欲及生理特點, 病理轉(zhuǎn)化機制, 病性的寒熱虛實, 明確標本緩急, 分清膽心綜合征內(nèi)科和外科的治療范疇, 辨證施治, 才會取得滿意療效?，F(xiàn)將張導(dǎo)師辨治膽心綜合征經(jīng)驗報告如下。

1 分型論治

1.1 結(jié)胸?zé)釋? 氣滯血瘀 證候為往來寒熱、郁郁微煩、心下急、嘔不止、右脅下痛、呃逆、嘔惡、胸憋、胸悶、心悸、舌質(zhì)紅苔黃厚、脈左寸微關(guān)弦滑。治宜和解少陽, 瀉結(jié)活血。方藥予大柴胡湯加味：柴胡15 g, 黃芩12 g, 白芍12 g, 半夏12 g, 枳實12 g, 桃仁12 g, 大黃6 g, 郁金12 g, 九香蟲9 g。并予清熱解毒之清開靈40 ml加入10%葡萄糖液500 ml及活血化瘀之復(fù)方丹參液20 ml加入10%葡萄液500 ml靜脈滴注,1次/d。

1.2 樞機不利, 瘀熱內(nèi)羈 證候為面色緣緣正赤、胸脅滿悶而痛、躁煩、短氣但坐、發(fā)熱、微惡寒、微嘔、心下支結(jié)、時如結(jié)胸、胸憋胸悶、舌質(zhì)紅苔黃、脈弦滑。治宜和解少陽,清熱化痰活血。方藥予柴陷湯加味：柴胡15 g, 黃芩12 g, 枳實12 g, 桔梗12 g, 瓜蔞30 g, 黃連9 g, 天花粉12 g, 元明粉3 g (沖), 九香蟲6 g。靜脈滴注清開靈及復(fù)方丹參注射液如上法。

1.3 少陽里實, 心脈瘀阻 證候為胸脅滿而煩, 嘔吐苦水或痰涎, 日晡所發(fā)潮熱, 胸憋短氣時心痛, 舌質(zhì)淡紅, 脈弦。治宜和解少陽, 瀉熱活血。方藥予小柴胡加芒硝湯加味：柴胡18 g, 黃芩12 g, 半夏12 g, 人參9 g, 炙甘草15 g, 生姜9 g ,大棗12枚(擘), 當歸12 g, 元明粉3 g(沖), 三七粉3 g(沖)。靜脈滴注清開靈注射液如前法, 川芎嗪注射液3 mg/kg加入10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注,1次/d。

1.4 心膽俱病, 火熱內(nèi)結(jié) 證候為顏面潮紅如醉, 胸脅脹滿嘔惡, 胸憋胸悶心悸, 舌質(zhì)紅赤如朱, 苔薄黃, 脈浮大滑數(shù)。治宜清心利膽, 化血心瘀。方藥予清熱地黃湯和小陷胸湯化裁：水牛角粉9 g(沖), 生地30 g, 白芍12 g, 赤芍30 g, 丹皮18 g,瓜蔞30 g, 黃連9 g, 桃仁6 g, 郁金12 g, 竹葉12 g, 牡蠣18 g,元明粉3 g(沖)。靜脈滴注清開靈注射液、復(fù)方丹參注射液如前法。

1.5 膽熱心虛, 氣陰兩虧 證候為胸脅若滿、脅下支結(jié)、體倦乏力、口苦心悸、唇口干燥不欲飲、舌體胖大齒痕如裙邊、舌苔水滑、點片剝落。治宜清熱利膽, 益氣養(yǎng)陰。方藥予柴胡黃芩湯合方化裁：柴胡12 g, 黃芩9 g, 白芍15 g, 黃芪18 g,豬苓12 g, 云苓12 g, 澤瀉12 g, 滑石18 g, 焦檳榔12 g, 阿膠12 g(烊化), 三七9 g(沖), 九香蟲9 g。靜脈滴注清開靈注射液、川芎嗪注射液如前法。

1.6 心虛膽怯, 虛實互見 證候為脅下痞脹、脅下支結(jié)、胸憋、短氣但坐、心虛膽怯、腰膝酸軟、肢厥畏寒、舌質(zhì)暗胖苔薄白、脈寸微關(guān)弦尺弱。治宜溫陽散寒, 利膽柔肝。方藥予桂枝加附子佐加益氣利膽：桂枝12 g, 白芍15 g, 炙甘草6 g, 附子15 g, 干姜12 g, 黃芪30 g, 枳殼12 g, 山茱萸18 g, 焦檳榔18 g, 九香蟲6 g。輔以靜脈滴注川芎嗪注射液如上法。

1.7 膽熱脾寒, 虛實互見 證候為脅下痞脹、口苦心煩口渴、神疲乏力、腹脹、便溏、惡食生冷、舌淡胖苔薄白、脈左微關(guān)弦滑尺沉。治宜溫中散寒, 養(yǎng)心利膽。方藥予柴胡桂枝干姜湯輔以益氣軟堅之味：柴胡15 g, 黃芩12 g, 桂枝12 g, 干姜9 g, 天花粉12 g, 牡蠣12 g, 炙甘草6 g, 茵陳12 g, 黃芪30 g,黨參15 g, 九香蟲6 g。輔以靜脈滴注川芎嗪如上法。

1.8 少陽膽熱, 少陰心虛 證候為頭痛發(fā)熱、微惡寒、胸脅苦滿、支節(jié)煩疼、微嘔、心下支撐作痛、胸憋短氣、舌質(zhì)淡苔薄、黃, 脈弦滑。治宜和解少陽, 益氣養(yǎng)心。方藥予柴胡桂枝各半湯加味：柴胡15 g, 黃芩12 g, 人參9 g, 炙甘草6 g,半夏9 g, 白芍12 g, 生姜9 g, 大棗10枚, 九香蟲9 g。肢厥惡寒加附子12 g, 龍骨、牡蠣各12 g。靜脈滴注清開靈注射液、川芎嗪注射液如前法。

1.9 膽熱內(nèi)郁, 心腎陰虧 證候為脅下支撐作痛、胸脅苦滿、頭目眩暈、失眠多夢、口燥咽干、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅少苔、脈細滑數(shù)。治宜清熱利膽、育陰安神。方藥予小柴胡湯與黃連阿膠湯合方化裁：柴胡15 g, 黃芩12 g, 天花粉12 g, 生牡蠣18 g, 元明粉3 g(沖), 黃連6 g, 白芍12 g, 阿膠12 g(烊化), 雞子黃2枚。靜脈滴注清開靈注射液、復(fù)方丹參注射液如上法。

1.10 膽熱內(nèi)郁, 氣虛血瘀 證候為胸脅刺痛、胸脅苦滿、口苦咽干、胸憋胸悶、體倦乏力、惡心納呆、心下痛、舌淡暗苔黃滑、舌底靜脈迂曲充盈、脈寸微關(guān)滑。治宜利膽清熱,益氣活血。方藥予小柴胡湯丹參飲佐益氣之品：柴胡18 g,黃芩12 g, 半夏12 g, 丹參12 g, 檀香6 g(后下), 砂仁12 g(后下),枳殼12 g, 黨參18 g, 炙甘草6 g, 元明粉3 g (沖), 九香蟲6 g。靜脈滴注清開靈注射液如上法。

2 小結(jié)

張導(dǎo)師認為, 治療膽心綜合征, 辨證立法必明辨心膽兩臟生理特點和病理特征, 膽為中清之腑, 附于肝、貯精汁而轉(zhuǎn)化水谷, 以通降下行為順, 喜清暢、惡熱壅, 膽囊疾病以熱證居多, 膽熱久羈、耗陰傷血, 過食寒涼而致膽熱脾寒心濕之變證； 心為君主之宮, 藏心神運行氣血榮養(yǎng)五臟, 心喜溫通切忌涼遏。兩臟俱病, 張師臨床用藥原則：苦寒太過,血脈凝澀； 溫補不妥, 助熱生火。補虛瀉實, 寒熱并投, 權(quán)衡劑量, 扶正驅(qū)邪[4]。其單味藥的應(yīng)用體會：元明粉3～6 g潤燥通腑瀉邪熱, 中病即止。0.5～1.0 g則利膽消炎, 與檳榔、郁金合用排石之效相得益彰。正虛邪微, 枳殼與人參、生炙甘草各半, 使之補氣行氣消脹而排石；九香蟲其性咸溫, 入脾、腎、肝經(jīng), 利肝膽之氣, 降胃中之濁, 補胃溫陽[5]。膽石癥合并膽囊炎, B超所查單個結(jié)石直徑＞2.4 cm, 多個結(jié)石單個直徑＞1.2 cm, 或結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部, 內(nèi)服藥疼痛不止, 炎癥不消則是外科手術(shù)治療范圍, 切勿貽誤病機。

[1]黃志強.當代膽道外科學(xué). 上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1998:123-134.

[2]劉瑞霞.從膽論治膽心綜合征. 山東中醫(yī)雜志,2006,25(4):250-252.

[3]徐正福, 曹衛(wèi), 陳五三, 等.辨證辨病治療膽心綜合征23例臨床分析. 中西醫(yī)結(jié)合雜志,1987,7(2):83-85.

[4]金秀偉.中藥治療膽心綜合征的體會. 中國實用醫(yī)藥,2007,2(16):98.

[5]祁宏, 許定仁.膽心寧湯治療膽心綜合征的療效觀察.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,3(1):36-37.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.16.169

2015-04-01]

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