許秋玉 牛學(xué)恩

1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

從“經(jīng)筋”論治胃下垂

許秋玉1牛學(xué)恩2

1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450000

胃下垂是臨床常見病，屬中醫(yī)“胃緩”、“胃下”的范疇，病因多責(zé)之于脾胃，少有論及經(jīng)筋。筆者從經(jīng)筋方面論治胃下垂，為臨床胃下垂的辨證論治提供借鑒。

胃下垂；經(jīng)筋；病因病機(jī)

胃下垂是指站立時(shí)胃的下緣達(dá)盆腔，胃小彎角切跡低于髂嵴連線的病癥[1]。本病的發(fā)生多是由于膈肌懸吊力不足，肝胃、膈胃韌帶功能減退而松馳，腹內(nèi)壓下降及腹肌松馳、體形或體質(zhì)等因素所導(dǎo)致。本癥屬于內(nèi)臟下垂的病變之一，多見于瘦長無力體型者、久病體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦、多次腹部手術(shù)有切口疝者和長期臥床少動(dòng)者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病以對癥治療為主；中醫(yī)藥治療常采用益氣、健脾、升提等方法，臨證多以補(bǔ)中益氣湯為代表方。但有一些病例，只一味升提并不能獲得滿意療效。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，本病與筋脈失養(yǎng)、弛縱不張、萎廢失用有關(guān)。

1 經(jīng)筋的含義

筋是廣泛分布于身體各部有維持人體結(jié)構(gòu)和維系人體活動(dòng)的功能。古代典籍對筋的認(rèn)識較多，如《易筋經(jīng)》云：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)，四肢百骸，無處非筋，無處非絡(luò)，聯(lián)絡(luò)周身，通行血脈而為精神之外輔?！盵2]《說文解字》對筋的解釋是：“肉之力也。從月從力，所以明其義也。從竹者，以竹之為物多節(jié)，所以明其行也”[3]。從月，則明確了筋是軟組織；從竹是說筋有像竹節(jié)一樣的外形；從力，指出了隨筋外形變化的同時(shí)，可以產(chǎn)生力量。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述，人體筋具有以下三種功能：首先，筋具有“利機(jī)關(guān)”主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能，如《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！逼浯?，筋多附于骨和關(guān)節(jié)處，具有約束骨骼的功能，正如《素問·五藏生成》認(rèn)為：“諸筋者皆屬于節(jié)?！苯钸B于關(guān)節(jié)，能屈能伸，故諸筋者，皆屬于節(jié)。另外，筋具有保護(hù)作用，筋滿布于軀體和四肢各部，對人體的臟器組織起到一定的保護(hù)作用，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！?/p>

現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為中醫(yī)“筋”主要包括筋膜、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、腱鞘、血管、椎間盤等軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。筋是能夠完成人體運(yùn)動(dòng)功能的綜合體，包括軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)?，F(xiàn)代生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體的骨、關(guān)節(jié)、韌帶相當(dāng)于靜力系統(tǒng)，而附著于其上的骨骼肌則為動(dòng)力系統(tǒng)。靜力系統(tǒng)和動(dòng)力系統(tǒng)之間的平衡關(guān)系猶如桅桿和纜繩，兩者協(xié)調(diào)配合才能保持人體姿勢，并發(fā)揮運(yùn)動(dòng)功能。其中任何環(huán)節(jié)遭到破壞，均可引起或誘發(fā)平衡狀態(tài)的喪失，而導(dǎo)致筋的功能失常[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃下垂的基本病機(jī)是胃膈韌帶、胃肝韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶過于松弛，腹腔壓力過低，相當(dāng)于靜力系統(tǒng)出現(xiàn)故障，胃的位置失穩(wěn)下垂，進(jìn)而導(dǎo)致胃的功能失常。

2 經(jīng)筋病的辨證

根據(jù)患者的一系列癥狀、體征，對于筋病的治療應(yīng)首要確定其病變性質(zhì)，經(jīng)筋的病因，總的來說可以分為內(nèi)因和外因兩個(gè)方面。

從外因看，寒為陰邪，其性收引，經(jīng)筋受寒則收縮而攣急，以致拘攣?zhàn)魍矗觳焕?。如《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……在于筋則屈不伸”。熱為陽邪，其性燔灼，易耗氣傷津，氣津不足則經(jīng)筋失于濡潤溫煦，而致縱緩不收。如《靈樞·經(jīng)筋》云：“(頰筋)有熱則筋弛縱緩”；《素問·生氣通天論》曰：“濕熱不攘，大筋短，小筋弛長”。

從內(nèi)因看，肝膽氣熱則筋急，脾胃虛弱則筋縱。由于飲食、情志等所傷，導(dǎo)致肝膽火熱內(nèi)傷，耗傷陰血，甚者損及筋脈。正如《素問·痿論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣”；《素問·四時(shí)刺逆從論》曰：“少陽有余，病筋痹脅滿……時(shí)筋急目痛”。脾胃乃氣血生化之源，飲食不節(jié)或思慮過度易損傷脾胃，脾胃虛弱則氣血化生無源，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)則弛縱不收。肝脈不榮則筋急，陽氣損傷則筋縱，肝血虧虛，無力充養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)則干枯攣縮。正如《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者……柔則養(yǎng)筋”。經(jīng)筋得陽氣溫養(yǎng)則柔韌剛勁，若陽氣損傷，經(jīng)筋失其溫養(yǎng)則弛縱不用。

3 胃下垂的中醫(yī)藥論治

胃下垂病屬中醫(yī)“胃緩”、“胃下”范疇。追本溯源，《靈樞·本臟》曰：“脾應(yīng)肉……肉不稱身者胃下，胃下者，下管約不利。肉腘不堅(jiān)者，胃緩”。胃緩一詞的含義，其關(guān)鍵在一個(gè)“緩”字上?！熬彙弊衷凇秲?nèi)經(jīng)》中與“急”字相對，主要包含有兩種意義:一是表示松、舒，與緊、縮相對；另一個(gè)含義是表示慢、遲，與快、慢相對。如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“調(diào)其脈之緩急大小滑澀，而病變定矣?！蔽赶碌暮x，關(guān)鍵亦在一個(gè)“下”字。“下”字與“上”字相對，是指位置在低處，與胃腑由中焦下垂致下焦表述相同。況且古漢語中的“胃下”一詞與現(xiàn)代漢語的“胃下垂”，實(shí)屬同義詞，故將“胃下”一詞作為與胃下垂病相對應(yīng)的中醫(yī)病名，可謂是名副其實(shí)?！拔赶隆痹从谖傅奈恢孟陆担赶碌脑蚩蓺w于素體虛弱，中氣不足，氣血化生無源，氣虛血虧，臨床治療多以李東恒的補(bǔ)中益氣湯為代表，取其補(bǔ)中益氣，升陽舉陷之意。

另有將其病機(jī)歸結(jié)于維持胃腑位置的“筋”出現(xiàn)病變。究其病因，或從寒熱，或從陰陽?！鹅`樞·經(jīng)筋》在分別論述各筋病候后總括曰:“經(jīng)筋之病,寒則筋急，熱則筋弛縱不收。”如近代名醫(yī)蒲輔周言“肝陽虛則筋無力”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝陽在治療胃下垂中的重要性。臨床應(yīng)根據(jù)病情需要，以實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之為治療大法。

4 病案舉隅

患者陳某，女，50歲，胃脘部墜脹疼痛不適10余年，加重2周?，F(xiàn)證見：胃脘部墜脹、疼痛不適，喜溫喜按，面色蒼白，倦怠無力，納食不香，大便稀溏，頭痛目眩，胸脅滿悶。舌質(zhì)淡，苔白潤，脈弦遲。鋇餐造影:胃內(nèi)容物儲(chǔ)留；胃蠕動(dòng)無力；胃角切跡于骼崎連線下4.5cm。診為胃下垂。辨證：肝陽受損，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)肝柔筋。方藥：生黃芪20g,知母9g,柴胡5g,升麻5g,吳茱萸10g,干姜6g,當(dāng)歸10g。15劑，水煎服，日1劑。配合針灸治療，取百會(huì)、命門、左梁門、關(guān)元、氣海、天樞、足三里，命門、氣海行毫針補(bǔ)法，余穴行平補(bǔ)平瀉法，7d為1療程。兩個(gè)療程后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，上方去干姜，加桂枝6g，續(xù)服15劑，針灸鞏固兩個(gè)療程，諸癥愈。

按語：患者為中老年女性，《素問·上古天真論》有云：“七八，肝氣衰”，說明肝氣的盛衰與人體生命活動(dòng)有密切關(guān)系。《太平圣惠方·卷三》的記載則更為全面，“夫肝虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，寒熱，腹?jié)M不欲飲食，悒悒情不自樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦，頭疼，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息。診其脈沉細(xì)滑者，此是肝虛之候也?！泵鞔鷱埦霸涝凇肚笞C錄·真陰論》中即論及肝陽虛之證，“或拘攣痛痹者，以本臟之陽虛，不能榮筋也?！备侮柼摬荒苌蠘s清竅則可致頭昏目眩、視物模糊等，肝陽不足則氣血生化無源，血虛則無力濡養(yǎng)筋脈，血虛筋枯，筋脈弛縱不收，致胃腑下垂。肝陽虛，疏泄無力，氣機(jī)常因虛而郁，升發(fā)之性弱，可見胸脅滿悶，內(nèi)臟下垂。《素問·六節(jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?。根?jù)患者舌質(zhì)淡，苔白潤，脈弦遲，不難辨證為肝陽不足，經(jīng)筋失煦。筆者運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)療法，中藥和針灸并用，效果顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝為剛臟，體陰而用陽，以血為本，以氣為用，肝之陰血為肝之陽氣活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。本方思路來源于張錫純的升陷湯，方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，血為氣之母，使氣生化有源；黃芪觀其外形，根莖直上直下，旁無分支，根最里層黃，次層白，最外層褐色，其味甘，色黃味甘均屬土象，黃芪直入中土而行三焦，能通行氣機(jī)，補(bǔ)而不滯，為君藥，其性稍熱，加用知母涼潤之；柴胡為少陽之藥，引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中。吳茱萸與干姜合用，培補(bǔ)元陽，使凝滯的寒氣溫散開，使氣恢復(fù)周流;桂枝，為肉桂樹的嫩枝，具有升發(fā)之性，受春夏溫?zé)嶂?，其色赤，均說明桂枝溫?zé)嶂?，其氣厚，具溫陽化氣之用，諸藥合用具有養(yǎng)氣血、運(yùn)脾氣、生陽氣、調(diào)升大氣之用。配合中醫(yī)傳統(tǒng)療法，針刺左梁門以溫胃引氣、疏理中焦，直接對胃刺激，促進(jìn)胃體收縮；氣海有益氣補(bǔ)中之效；足三里溫中健脾;天樞為胃之經(jīng)穴，大腸之募穴；百會(huì)與命門合用共湊升陽舉陷之意。如此配伍則虛者能補(bǔ)，寒者可溫。“氣為血之帥”，陽氣足則氣血充盛，血脈運(yùn)行通暢，經(jīng)筋得以濡養(yǎng)，弛張有度，以發(fā)揮其保護(hù)內(nèi)臟的功能，使下垂之胃腑恢復(fù)正常。

5 討論

“治病必求其本”，本不明，則治難效。諸多醫(yī)者往往將本病的效果不佳歸于用藥上，而很少從新審視其病因病機(jī)。此乃治病一誤區(qū)。筆者查閱古籍，對胃下垂有進(jìn)一步認(rèn)識，認(rèn)為“胃下”是標(biāo)，筋傷是本，通過對經(jīng)筋的生理功能、病理變化及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識闡述，提出了本病病位主要在胃腑，病機(jī)主要為經(jīng)筋的功能失常，治療當(dāng)分清內(nèi)外、寒熱虛實(shí)。古今醫(yī)家對胃下垂的中醫(yī)命名各執(zhí)己見，未明確統(tǒng)一。筆者查閱史籍，仔細(xì)分析“胃下”與“胃緩”的不同，認(rèn)為“胃下”更符合胃下垂的中醫(yī)病名。“胃下”的臨床治療上，應(yīng)以治筋為主要治療方法，或從其寒、或從其熱、或從其陰、或從其陽，辨證而治。

[1] 唐志鵬.胃下垂診療指南[S].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9( 10) : 125 - 126.

[2]張瑤.增演易筋洗髓內(nèi)功圖說[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2009：14.

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