楊 麗 陳貞霞

（河南省沁陽市人民醫(yī)院，河南 沁陽 454550）

早期胎盤早剝13例臨床觀察與分析

楊 麗 陳貞霞

（河南省沁陽市人民醫(yī)院，河南 沁陽 454550）

目的 及時識別早期胎盤早剝，阻止其繼續(xù)發(fā)展為重癥胎盤早剝。方法 收集2007年7月至2013年6月早期不典型胎盤早剝13例產(chǎn)婦，對其臨床表現(xiàn)進行觀察。結果 13例早期胎盤早剝產(chǎn)婦臨床癥狀及影像表現(xiàn)均不典型。結論 通過嚴密觀察及時發(fā)現(xiàn)早期不典型胎盤早剝，給予恰當處理，能夠有效阻止其繼續(xù)發(fā)展為重癥胎盤早剝。

早期胎盤早剝；不典型癥狀；臨床觀察

胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，具有起病急，發(fā)展快的特點，加上早期胎盤早剝癥狀多不典型，增加了臨床觀察的難度，如果處理不及時可危及母兒生命安全，識別這些不典型癥狀，對早期胎盤早剝做出正確診斷，及時做出正確處理，對阻止其繼續(xù)發(fā)展為重癥胎盤早剝，降低圍生期母兒病死率有著重要意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料：收集2007年7月至2013年6月在我院住院分娩的早期胎盤早剝13例孕產(chǎn)婦，其中初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，產(chǎn)婦平均年齡28歲，足月妊娠9例，其中雙胎2例，孕34～37周3例，孕25周1例。

1.2方法

1.2.1詢問病史：詢問患者有無慢性高血壓，慢性腎臟疾病，全身血管病變，是否患妊娠期高血壓疾病，有無外傷史等。

1.2.2生命體征觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征的變化。

1.2.3產(chǎn)科檢查：觀察患者陰道出血量及性狀，觀察宮縮情況，進行電子胎心監(jiān)護，破膜后觀察羊水性狀，產(chǎn)后檢查胎盤母體面是否有凝血塊及壓跡。

1.2.4B型超聲檢查：胎盤與子宮壁之間有無邊緣不清的液性低回聲及胎盤有無增厚。

2　結 果

2.1病史：13例早期胎盤早剝孕產(chǎn)婦中，患妊娠期高血壓9例，腹部直接受到撞擊1例，患者劇烈運動2例，不明原因1例。

2.2胎心率變化：13例病例中有5例表現(xiàn)為胎心率異常，其中胎心率變異減速2例，胎心率增快2例，胎心進行性減慢且胎動時胎心率無加速1例，這些胎心率異常的產(chǎn)婦中有3例經(jīng)吸氧后好轉(zhuǎn)，2例吸氧后無好轉(zhuǎn)，其余8例胎心率正常。

2.3宮縮情況：無宮縮7例，不規(guī)律宮縮5例，規(guī)律宮縮1例。

2.4陰道出血：其中有2例無陰道出血。其余11例表現(xiàn)有陰道出血，陰道出血量不等，色暗紅，未見混合宮頸黏液。

2.5B型超聲：13例患者中有11例顯示胎盤母體面與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤無增厚，有2例表現(xiàn)為胎盤增厚，回聲不均勻。

3　討 論

3.1早期胎盤早剝臨床表現(xiàn)與分析：通過上述觀察可見早期胎盤早剝臨床表現(xiàn)多為不典型。

3.1.1陰道出血：胎盤早剝時陰道出血是因為底蛻膜出血，若底蛻膜出血量少，出血很快停止，多無明顯的臨床表現(xiàn)，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡。若底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面積隨之擴大，血液沖開胎盤邊緣并沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，稱顯性剝離或外出血［1］。

本文觀察對象為早期胎盤早剝病例，這些病例中有11例表現(xiàn)為陰道出血，且出血量不等，色暗紅，不伴宮頸黏液。胎盤早剝時出血色暗紅，不混和宮頸黏液這一特點，本文作者認為可與分娩時“見紅”相鑒別，因為“見紅”是由于宮頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內(nèi)的黏液栓混合排出［2］。

3.1.2胎心率變化：本文資料中有5例表現(xiàn)為胎心率異常。引起胎兒宮內(nèi)窘迫，胎心率異常的病因有母體血液含氧量不足，母胎間血氧運輸及交換障礙及胎兒自身因素異常，其中一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可導致胎兒窘迫，出現(xiàn)胎心率異常。由于不同程度的胎盤早剝均會不同程度地導致母體胎兒間血流中斷，出現(xiàn)胎兒急性宮內(nèi)缺氧，胎心率異常且吸氧效果差。茍文麗、吳連方在其主編的《分娩學》中指出：懷疑胎盤早剝癥狀不典型時，可行胎心監(jiān)護，基線上升且平直，無加速甚至有輕度自然減速，是胎盤早剝的早期變化［3］。由于胎盤早剝是母體胎兒間血流中斷，故吸氧糾正胎兒宮內(nèi)窘迫效果不佳。早期胎盤早剝，胎盤剝離面積小，母胎間血流中斷程度輕，故這些病例中有8例表現(xiàn)為胎心率正常。故認為早期胎盤早剝胎心率的表現(xiàn)也是不典型的。臨床工作中若發(fā)現(xiàn)妊娠晚期不明原因的胎心率異常，吸氧效果差，不論是否伴陰道出血、腹痛等癥狀，均應警惕早期胎盤早剝的發(fā)生。

3.1.3腹痛：胎盤早剝時腹痛是由于胎盤剝離部位近胎盤中央，形成隱形內(nèi)出血刺激子宮所致，多為持續(xù)性腹痛，腹痛程度與胎盤剝離面積內(nèi)出血量成正比。輕型胎盤早剝可無腹痛或輕微腹痛。當發(fā)生Ⅰ度胎盤早剝時，患者常無腹痛或腹痛輕微，腹部檢查見：子宮軟、大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清，胎心率正常。文本資料由于是早期胎盤早剝，剝離面積尚小，腹痛癥狀尚不典型，本文僅有5例稍感腹痛，其余8例無腹痛。很多情況下，當產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，子宮大于妊娠周數(shù)，板狀腹等這些表現(xiàn)時，才被診斷為胎盤早剝，那是由于早期胎盤早剝癥狀不典型，再加上觀察者眼光不敏銳，知識不全面，經(jīng)驗不豐富，不能及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，病情繼續(xù)發(fā)展所致。

3.1.4病史分析：本文資料中患妊娠期高血壓病9例，孕婦血管病變時底蛻膜螺旋小動脈痙攣，引起遠端毛細血管壞死甚至破裂出現(xiàn)血液流至底蛻膜與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮分離，另外有3例產(chǎn)婦腹部直接受到撞擊，產(chǎn)婦劇烈運動等機械性因素所致早期胎盤早剝。個人認為臨床工作中，當患者出現(xiàn)胎心率異常、或出現(xiàn)不伴宮頸黏液的陰道出血、或出現(xiàn)腹痛，同時具有妊娠高血壓、腹部受到撞擊、劇烈運動等病史時，應考慮是否發(fā)生了早期胎盤早剝。

3.2診斷要點：當妊娠20周以上的孕婦出現(xiàn)不明原因的胎心率異常，不能以吸氧及其他方法緩解，不論其是否腹痛，有無陰道流血，都要考慮早期胎盤早剝的可能。有些病例胎心率正常，僅表現(xiàn)為腹痛伴或不伴陰道出血，根據(jù)腹痛及陰道出血性質(zhì)，也應考慮胎盤早剝可能。結合患者病史，如果產(chǎn)婦有妊娠期高血壓、腹部受到撞擊、劇烈運動等病史，同時具有胎心率異常、腹痛或者陰道出血癥狀就更應該考慮為胎盤早剝。本文通過觀察認為早期胎盤早剝臨床表現(xiàn)多不典型，所以有時即使是胎心率正常，無腹痛和陰道出血也不能排除早期胎盤早剝的可能，破膜時如果羊水呈血性則明確為胎盤早剝。本文資料中大多數(shù)胎盤早剝病例B型超檢查未顯示胎盤與子宮壁間邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)，胎盤無增厚或胎盤邊緣無圓形裂開征象，只有當胎盤剝離面較大，胎盤后積血到一定程度時B型超聲才顯示以上典型征象。

3.3處理：一旦產(chǎn)婦被疑為早期胎盤早剝，應密切觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測生命體征，持續(xù)電子胎心監(jiān)護，密切觀察宮縮及陰道出血情況，破膜后觀察羊水性狀，吸氧，備血［4］。對已臨產(chǎn)的早期胎盤早剝病例如果生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)程進展順利，胎盤剝離面積小，出血量不多，應在密切監(jiān)護下陰道分娩；反之應即行剖宮產(chǎn)。無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)都應做好新生兒窒息復蘇準備，預防產(chǎn)后出血。

綜上所述，早期胎盤早剝臨床表現(xiàn)多不典型，所以增加了早期胎盤早剝的診斷難度。產(chǎn)科醫(yī)師只有通過加強學習，不斷提高自身素質(zhì)，充分認識早期胎盤早剝的臨床表現(xiàn)。認真收集患者資料，動態(tài)觀察病情，才能及時發(fā)現(xiàn)早期胎盤早剝，阻止其繼續(xù)發(fā)展為重度胎盤早剝。只有這樣，才能有效挽救母兒生命，降低圍生期母兒病死率。

［1］Tikkanen M，Nuutila M，Hiilesmaa V，et al.Clinical presentation and risk factors of placental abruption［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85（6）：700-705.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：173.

［3］茍文麗，吳連方.分娩學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：186.

［4］Glantz C，Purnell L.Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption［J］.J Ultrasound in Med Official J Am Institute of Ultrasound in Med，2002，21（8）：837-840.

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1671-8194（2015）26-0141-02