李守軍

先天性心臟病的單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療現(xiàn)狀與展望

李守軍

簡單先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑闹委熞掩呌谕晟?，無論傳統(tǒng)的外科還是經(jīng)皮介入技術(shù)都已廣泛應用于臨床且有較好的療效。但“微創(chuàng)化”的追求永無止境，基于復合技術(shù)理念的單純超聲引導下經(jīng)皮介入技術(shù)應運而生，并且在臨床實踐中得以發(fā)展。本文將就單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療常見簡單先心病的發(fā)展歷程及技術(shù)特點等進行評述及展望。

先天性心臟病；超聲心動圖；經(jīng)皮介入

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦侵袊箨懽畛Ｒ姷某錾毕?，全國每年約出生15～20萬例先心病患兒[1]，其中簡單先心病如房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA）及肺動脈瓣狹窄（PS）占70%以上。隨著心血管介入治療技術(shù)的提高及器械的不斷改進，大多數(shù)上述先心病可由經(jīng)皮介入治療[2]。但傳統(tǒng)經(jīng)皮介入技術(shù)一般在導管室內(nèi)經(jīng)放射線引導下完成，大部分患者需使用對比劑，這將給患者及術(shù)者帶來潛在的放射線損傷[3,4]，而使用對比劑有腎功能損傷和過敏的風險[5]；而且術(shù)者需穿戴沉重的防護設(shè)備，不但帶來操作上的不便，也增加了術(shù)者的勞動強度。同時，在臨床實踐中，我們會遇到骨髓移植或者腎移植術(shù)后等對放射線和對比劑有應用禁忌而外科手術(shù)又風險大的先心病患者。如何安全有效地治療疾病又避免放射線和對比劑的損傷成為擺在臨床醫(yī)生面前的難題。

為解決上述難題，國內(nèi)外學者在單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療先心病領(lǐng)域進行了探索。這些探索主要集中在經(jīng)皮ASD封堵治療上，諸如經(jīng)皮PDA封堵術(shù)只有動物實驗或者臨床的個案報道[6，7]，而經(jīng)皮PS球囊擴張術(shù)和經(jīng)皮VSD封堵術(shù)則鮮有報道。2000年，來自德國柏林心臟中心的小兒心內(nèi)科醫(yī)師Ewert等[8]報道了經(jīng)嚴格篩選的22例ASD患者在單純食道超聲引導下行經(jīng)皮封堵術(shù)。在這組病例中，成功19例，3例改為在放射線引導下完成。因此，他們認為單純食道超聲引導下行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)是可行的，但對是否可以推廣該技術(shù)仍持審慎態(tài)度。2012年，Ewert的同事Schubert等[9]回顧性總結(jié)了該中心1 605例行經(jīng)皮介入ASD封堵術(shù)患者，其中有20% （330例）患者在單純食道超聲引導下完成，手術(shù)成功率為98.2%。結(jié)果表明該技術(shù)可以取得和放射線引導相似的安全性和有效性。所以，作者倡議在導管室內(nèi)應該盡量使用單純食道超聲引導ASD封堵，從而減少放射線損傷。

但是，雖然食道超聲圖像清晰，但食道超聲觀察范圍小，且大多數(shù)患者需要在氣管插管下完成操作。隨著三維超聲心動圖逐步應用于臨床，濟南軍區(qū)第106醫(yī)院的劉巖等[10]嘗試單純實時三維超聲心動圖引導下行經(jīng)皮介入ASD封堵術(shù)，8例患者均封堵成功，無封堵器脫落等嚴重并發(fā)癥，作者認為實時三維超聲心動圖克服了食道超聲的上述缺點，而且測量及引導定位更精確，具無可比擬的優(yōu)勢。但是在上述少數(shù)中心開展外，十年間卻鮮見更多中心應用此技術(shù)的報道。其主要原因在于兩個方面：首先，就是治療理念。因為無論外科，還是介入技術(shù)，對于簡單先心病的治療都十分成熟。一個成熟的醫(yī)師或團隊，是很難走出屬于自己的“comfortable zone”，所以對新技術(shù)的推廣并不熱衷；其次，就是技術(shù)的學習曲線。由于脫離了放射線的引導，而超聲又經(jīng)常找不到導管，所以使經(jīng)皮封堵的難度大大增加。經(jīng)驗不足的技術(shù)團隊在開始使用此技術(shù)時失敗率偏高，不得不退回或在放射線輔助引導下完成治療。

但是，對于任何治療而言，患者對“微創(chuàng)化”的訴求是永無止境的。這項技術(shù)優(yōu)點突出，如完全避免了放射線和對比劑的使用，不但保護了患者和術(shù)者的健康；而且不需大型影像學設(shè)備，降低了醫(yī)療成本；超聲可以實時監(jiān)測封堵全過程；如發(fā)生心臟穿孔等威脅生命的并發(fā)癥時，可立即行外科開胸手術(shù)搶救等。為了提

供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，我們應該以更高的視角去看待新興技術(shù)，應該具有走出本學科、去擁抱新技術(shù)的勇氣和信心。在先心病治療領(lǐng)域，過去十年，阜外醫(yī)院組建了包含外科、內(nèi)科、超聲科及麻醉科為主體的多學科復合技術(shù)團隊，充分磨合并獲得豐富的臨床經(jīng)驗后，在Hybrid雜交技術(shù)領(lǐng)域取得了令人矚目的成績。所以，正是在這樣的背景下，“單純超聲引導下經(jīng)皮介入技術(shù)”在阜外醫(yī)院應運而生。

通過若干年的實踐，目前阜外醫(yī)院的復合技術(shù)團隊已經(jīng)能夠在外科手術(shù)室常規(guī)開展單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療ASD、VSD、PDA及PS等常見的簡單先心病，而且取得了良好的效果[11-15]。目前，阜外醫(yī)院的復合技術(shù)團隊在局部麻醉或者基礎(chǔ)麻醉下，通過二維超聲引導成功完成了400百余例單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療。初步的成功經(jīng)驗表明，一個具有豐富的經(jīng)皮介入和外科治療經(jīng)驗的團隊是完全能夠在放棄放射線引導下完成簡單先心病的經(jīng)皮介入治療。在這里，他們的一些經(jīng)驗值得借鑒，如為了解決超聲難以找到導管而提出的“工作距離”的概念。他們在術(shù)前先測量導管所至目標處到腹股溝穿刺點的距離，并在導管上標記相應距離。這樣其一可以避免導管插入過深致心臟穿孔；其二當導管進入體內(nèi)達到該距離后，即可旋轉(zhuǎn)導管，方便超聲在相應部位探測到導管。

無論在阜外醫(yī)院，還是國內(nèi)大型心臟中心，單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療都才剛剛起步。由于超聲技術(shù)在這項技術(shù)中扮演著決定性的角色，它的一些固有缺陷將直接制約該技術(shù)的應用。超聲是用切面的方式進行探測，往往不能準確顯示導管頭端的位置，這也是初學者面臨的最大挑戰(zhàn)。其次，由于超聲圖像的局限性，在諸如肌部VSD或嬰兒期大型PDA等疾病的治療上，導絲較難建立軌道，所以目前并不適合對此類畸形開展該技術(shù)。隨著未來超聲技術(shù)的發(fā)展，三維甚至四維超聲引導將成為未來方向，該技術(shù)的適應證將隨之得以擴展。目前該技術(shù)采用的介入器械全部是基于放射線引導而設(shè)計的，將來需要利用新型材料，開發(fā)適用于超聲回波引導的介入器材，這樣將大大降低治療難度。

單純超聲引導下經(jīng)皮介入治療先心病是項在爭議中成長的技術(shù)，而且方興未艾。毫無疑問，由于摒棄了放射線引導，該技術(shù)實施的難度有所增加，所以術(shù)者應該按熟練順序進行放射線引導下經(jīng)皮介入技術(shù)、超聲引導下ASD經(jīng)皮封堵術(shù)、PS球囊擴張術(shù)、PDA經(jīng)皮封堵術(shù)和VSD經(jīng)皮封堵術(shù)這樣一個順序來開展培訓。我們需要制定相應的技術(shù)規(guī)范，建立技術(shù)準入機制，引導該技術(shù)健康、有序開展。此外，國內(nèi)各個中心應該加強合作，完善登記和隨訪制度，開展超聲與放射線引導相對比的多中心隨機對照臨床實驗，對此項新技術(shù)的治療效果進行客觀評價，以期使患者能享受更安全、更微創(chuàng)的治療。

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2015-09-14）

（編輯：常文靜）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 小兒外科中心

李守軍 教授 碩士 主要從事先天性心臟病基礎(chǔ)和臨床治療方面研究 Email：drlishoujunfw@163.com

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