羅賢紅占紫龍王維學(xué)符仲秋趙俊生王晨陽

（1.海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000；2.吉林省遼源市中醫(yī)院，吉林 遼源136200）

加長型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折臨床觀察

羅賢紅1占紫龍1王維學(xué)1符仲秋1趙俊生2王晨陽2

（1.海南省三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000；2.吉林省遼源市中醫(yī)院，吉林 遼源136200）

目的觀察加長型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定結(jié)合中醫(yī)3期辨證治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折的臨床療效。方法將27例股骨粗隆下粉碎性骨折的青壯年患者24 h內(nèi)行加長型PFNA內(nèi)固定，術(shù)后結(jié)合中醫(yī)3期辨證治療，觀察其臨床療效。結(jié)果27例均獲6～24個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月，無骨折不愈合者，無髖內(nèi)翻畸形者。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)19例，良7例，可1例，優(yōu)良率96.30%。結(jié)論24 h內(nèi)應(yīng)用加長型PFNA內(nèi)固定，結(jié)合中醫(yī)3期辨證治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折，能早期解除患者痛苦，減少并發(fā)癥，功能恢復(fù)好，臨床療效滿意。

股骨粗隆下骨折 加長型PFNA 中醫(yī)3期辨證 內(nèi)固定

股骨粗隆下骨折在兩個(gè)年齡階段的患者比較多見：年輕患者的骨折多為高能量損傷，往往粉碎嚴(yán)重；而老年患者則大多由于低能量損傷所致［1］。隨著生活節(jié)奏的加快，交通事故及工傷事故的增多，青壯年股骨粗隆下骨折的發(fā)生增多，且多為粉碎性。由于這一區(qū)域特殊的生物力學(xué)特點(diǎn)，使得股骨粗隆下骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合及固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)很高。因此治療上仍是一大挑戰(zhàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)和早期活動(dòng)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法［2］。本院共收住青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折27例，均在24 h內(nèi)應(yīng)用加長型PFNA內(nèi)固定，結(jié)合中醫(yī)3期辨證治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年11月至2014年5月例閉合性股骨粗隆下粉碎性骨折27例，均經(jīng)臨床診斷為股骨粗隆下粉碎性骨折。其中男性19例，女性8例；年齡20～45歲，平均34.40歲；骨折左側(cè)16例，右側(cè)11例；受傷原因交通事故18例，高處墜落6例，重物壓倒3例；骨折Seinsheimer分型［3］，Ⅲa型6例，Ⅲb型 5例，Ⅳ型13例，Ⅴ型2例；1例合并同側(cè)孟氏骨折，同時(shí)手術(shù)；4例合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，同時(shí)行手法復(fù)位外固定架固定。受傷至手術(shù)時(shí)間6～24 h，平均12 h。

1.3 治療方法 完善術(shù)前檢查及相關(guān)科室會(huì)診。詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)全身體格檢查，重點(diǎn)排除顱腦、胸、腹部合并傷，多學(xué)科會(huì)診，對手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，靜脈內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)備血。麻醉方式：全麻或腰椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)方法：麻醉成功后，仰臥于可透X線的骨科牽引床上，先在X透視下行閉合復(fù)位。采用中醫(yī)的正骨手法［4］拔伸牽拉糾正重疊移位，外旋遠(yuǎn)端肢體以對近端的外旋畸形，逐漸內(nèi)旋內(nèi)收遠(yuǎn)端肢體，手法擠壓近端以糾正外展及屈曲畸形。無法獲得滿意復(fù)位的，利用將要打入螺旋刀片的切口，稍作擴(kuò)開，切開筋膜，沿肌纖維的方向用手指鈍性分離股外側(cè)肌。不做骨膜下剝離，不游離碎骨片，使其有肌肉附著。近折端完整者，將復(fù)位鉗放置到近折端的骨干部分鉗夾復(fù)位。青壯年骨質(zhì)硬，粉碎骨塊有時(shí)卡入髓腔，影響穿釘，這時(shí)需要撬開卡入髓腔的骨塊。復(fù)位滿意后，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約2 cm向上做縱切口長約4～5 cm，分開臀中肌，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏外側(cè)作為導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針；沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓后將PFNA主釘旋入，調(diào)整主釘?shù)纳疃仁孤菪镀挥诠晒穷i縱軸線的中線或中下線；于股骨頸內(nèi)敲入螺旋刀片，直至關(guān)節(jié)面下5～10 mm，側(cè)位在股骨頸中間或稍偏后，鎖定螺旋刀片；徒手打入遠(yuǎn)端鎖定釘，行正位、蛙式位X線確定螺釘位置，然后在髓內(nèi)釘近端擰入主釘尾帽；沖洗傷口，留置引流，縫合切口。中醫(yī)3期辨證用藥：傷后第1周治以活血化瘀、理氣止痛，服用新傷續(xù)斷湯。第2周開始使用和營生新、接骨續(xù)損之接骨丹。第2~3周同時(shí)開始補(bǔ)氣養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)，服健步虎潛丸。術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后第1日即可在床上坐起，并進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后7 d不負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后4周扶雙拐下床負(fù)重活動(dòng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第1、3、6、9、12、24月進(jìn)行隨訪，所有患者行股骨中上段正側(cè)位X線復(fù)查。采用Harris法［5］對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。

2 結(jié) 果

本組18例行閉合復(fù)位，9例行有限切開復(fù)位。手術(shù)時(shí)間70～130 min，平均90 min。術(shù)中出血量180～450 mL，平均200 mL，7例輸血，輸血量200～400 mL，平均320 mL。患者術(shù)后7 d可下地活動(dòng)，4周扶拐部分負(fù)重行走，未出現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭、繼發(fā)骨折、斷釘、感染及骨不愈合等并發(fā)癥；未出現(xiàn)髖內(nèi)翻及肢體短縮畸形，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為3～5個(gè)月，平均3.6個(gè)月；Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)19例，良7例，中1例，優(yōu)良率為96.30%。

3 討 論

股骨粗隆下骨折定義不一，業(yè)者多將這一骨折定義為發(fā)生在小粗隆上緣至股骨狹窄部之間的骨折［6］。隨著生活節(jié)奏的加快，交通事故及工傷事故的增多，股骨粗隆下骨折的發(fā)生增多，且多為粉碎性，而這種高能量損傷又多發(fā)于青壯年。對青壯年股骨粗隆下骨折的治療是很有挑戰(zhàn)性的，且并不總是能獲得滿意的臨床結(jié)果。如果一般情況允許，股骨粗隆下骨折需要立即固定。而高能量損傷易造成多發(fā)損傷，現(xiàn)在已有大量文獻(xiàn)證明對于多發(fā)損傷患者粗隆下骨折需要盡快 （在24 h內(nèi)）固定，以避免牽引綜合征發(fā)生［6］。德國有指南甚至要求髖部骨折應(yīng)在24 h內(nèi)手術(shù)，以緩解疼痛，減少并發(fā)癥［7］。我們強(qiáng)調(diào)急診術(shù)前一定要仔細(xì)檢查，以排除相關(guān)的嚴(yán)重合并傷。手術(shù)雖為微創(chuàng)，“看上去”失血量不大，但髖部骨折本身，以及閉合插釘所造成的“隱形失血”，逐漸引起人們的注意，所以我們常規(guī)急診術(shù)前備血，以備不時(shí)之需。

目前，人們通常認(rèn)為髓內(nèi)釘相對于髓外固定裝置是治療不穩(wěn)定骨折時(shí)更加恰當(dāng)?shù)倪x擇。髓內(nèi)釘能防止機(jī)械性失敗的主要原因是它們是髓腔內(nèi)中心性固定，能夠有效防止骨折遠(yuǎn)側(cè)斷端的內(nèi)移，尤其是當(dāng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁缺失時(shí)作用明顯。髓內(nèi)釘能通過有效對抗導(dǎo)致不穩(wěn)定性骨折變形的力量而保持股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)。骨折的固定必須要有內(nèi)側(cè)的支撐，若內(nèi)植物因疲勞應(yīng)力作用而失敗，不可避免會(huì)引起骨不愈合。在外側(cè)用的內(nèi)植物（如鋼板螺釘固定）比中心髓內(nèi)固定會(huì)受到更大的彎曲應(yīng)力［8］。本組應(yīng)用第3代髓內(nèi)釘：股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA），它通過髓腔中央承受應(yīng)力，無需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，承受扭力小，有利于骨折愈合，特別適用于股骨粗隆下廣泛粉碎性骨折［9］。在螺旋刀片打入過程中可以同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐的雙重作用，保證股骨頭內(nèi)骨質(zhì)最大程度的填壓力及錨和力［10］。股骨粗隆下粉碎性骨折往往累及到股骨峽部，標(biāo)準(zhǔn)型PFNA難以超過骨折線，所以應(yīng)用加長型PFNA提高固定強(qiáng)度，分散應(yīng)力集中。

術(shù)后配合中醫(yī)3期辨證用藥，筆者發(fā)現(xiàn)對下肢腫脹的消除效果明顯；活血中藥能改善微循環(huán)，減少下肢靜脈血栓的形成。配合中藥治療，還能提高機(jī)體抵抗能力，減少疼痛，促進(jìn)骨折愈合，較之單純內(nèi)固定治療效果更好。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“筋骨并重”，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療理念。

總之，24 h內(nèi)應(yīng)用加長型PFNA治療青壯年股骨粗隆下粉碎性骨折，配合中醫(yī)3期辨證用藥能早期解除患者痛苦，減少并發(fā)癥，功能恢復(fù)好，臨床療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.063

2014-12-30）