趙 迪 鹿 紅 宋 威 馬 珺 張碧云 于大海（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率列居我國惡性腫瘤第4位。在我國，放射治療是食管癌的重要治療手段［1-2］。其中，急性放射性食管炎是食管癌放射治療中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一，凡食管癌及其他胸部腫瘤患者在接受放射治療2周后，照射野內(nèi)正常的食管黏膜充血、水腫、糜爛，80％以上患者都會出現(xiàn)進食后吞咽疼痛、困難、胸骨后燒灼感以及由于照射后引起食管水腫所致的一過性狹窄等放射性炎癥反應(yīng)，癥狀嚴(yán)重者甚至無法完成治療，嚴(yán)重影響治療效果及患者預(yù)后［3］。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)對急性放射性食管炎的認(rèn)識，結(jié)合治療經(jīng)驗，以《溫病條辨·卷一》中沙參麥冬湯為底化裁而成養(yǎng)陰解毒湯，針對急性放射性食管炎熱毒傷陰之病機，辨證論治，取得了良好防治效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所有患者均為經(jīng)本院病理科確診的食管鱗癌，照射野覆蓋食管，放療劑量＞40 Gy，食管受照長度≥10 cm；KPS評分≥70，預(yù)期生存時間＞12周；既往無頸、胸部放療史；無嚴(yán)重消化不良或胃腸道梗阻等影響藥物吸收的疾病；既往無糖尿病史；無心血管、消化、泌尿系及造血系統(tǒng)等原發(fā)疾??；無明顯放療禁忌證；放療前3周內(nèi)及放療期間未行化療者；體質(zhì)量在擬治療前6個月下降小于5％。

1.2 臨床資料 收集2012年7月至2014年7月在本院住院的食管癌癥放療患者62例，其中男性41例，女性21例；年齡（59.00±4.50）歲。隨機分為兩組。研究組32例，男性23例，女性9例；平均年齡60.20歲；其中已行手術(shù)者9例。對照組30例，男性21例，女性9例；平均年齡58.40歲；已行手術(shù)者7例。兩組臨床資料在年齡、KPS評分、照射劑量和食管受照長度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 放療方案 兩組病例均采用常規(guī)分割照射?；颊咴谀M機下定位，放療設(shè)備采用Varian Clinac-ix型電子直線加速器，采用Varian Eclipse 8.6治療計劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)。腫瘤區(qū)（GTV）的勾畫：CT定位前，根據(jù)鋇餐定義食管病變中心點及病變長度，CT影像學(xué)資料定義病變的標(biāo)準(zhǔn)為：食管管壁厚度＞5 mm，同時參考鋇餐及胃鏡結(jié)果勾畫GTV。GTVnd診斷標(biāo)準(zhǔn)為：短徑≥10mm，特殊部位如食管旁、氣管食管溝淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)為短徑≥0.5 cm。臨床靶區(qū)（CTV）的勾畫：包括GTV、GTVnd以及GTVnd所在區(qū)域的淋巴引流區(qū)，在GTV上下方向放30 mm，在GTV和GTVnd左右前后均放8 mm，外放后根據(jù)解剖屏障手工調(diào)整。計劃靶區(qū)（PTV）的勾畫：PTV為CTV外放5 mm。放療劑量：CTV 50 Gy/25次/5周復(fù)查CT及鋇餐，根據(jù)具體情況GTV、GTVnd加量至 60～62 Gy/30～31次/6～7周。全部病例行調(diào)強放療。

1.4 治療方案 對患者行常規(guī)放療。研究組以沙參麥冬湯為主方：北沙參15 g，麥冬15 g，生石膏30 g，蘆根20 g，金銀花 30 g，白及 10 g，淡竹葉 10 g，生甘草 6 g。視患者具體病情酌情加減藥量，每日1劑，水煎服。對照組30例自放療起口服地塞米松加利多卡因加重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）漱口，具體配制方法為：0.9％氯化鈉注射液100 mL加利多卡因0.1 g加地塞米松 10 mg 加 rhG-CSF 300 μg。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）療效標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)［4］。見表 1。2）治療評估。療效標(biāo)準(zhǔn)［5］：吞咽疼痛和吞咽困難基本消失為顯效；吞咽疼痛和（或）吞咽困難明顯減輕為有效；吞咽疼痛和吞咽困難略有減輕或不變?yōu)闊o效；總有效為顯效加有效。

表1 RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件。對組間差異行t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀出現(xiàn)時間比較 研究組急性放射性食管炎為放療后（16.86±1.01）d出現(xiàn)癥狀，晚于對照組的（12.85±0.96）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。上述結(jié)果提示養(yǎng)陰解毒湯能有效延緩急性放射性食管炎的發(fā)生時間。

2.2 兩組食管炎發(fā)生情況比較 見表2。兩組未發(fā)現(xiàn)4級。表2說明養(yǎng)陰解毒湯防治放射性食管炎療效顯著。

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。研究組顯效率及總有效率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討論

急性放射性食管炎是食管腫瘤及胸部腫瘤放射治療中最常見的并發(fā)癥。其主要病因為放射治療過程中放射線輻射所致的食管黏膜損傷。當(dāng)照射劑量達10～20 Gy/1～2 W時，食道黏膜充血、水腫，水腫嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽梗阻加重等癥狀；達30～40 Gy/3～4 W時，食管黏膜充血水腫進一步加重，黏膜纖毛上皮細胞由于水腫及炎癥反應(yīng)加重?fù)p傷繼續(xù)加重，繼而出現(xiàn)纖維素滲出，嚴(yán)重者可在黏膜表面形成白色“偽膜”，臨床癥狀上表現(xiàn)為吞咽疼痛及胸骨后疼痛加重等癥狀［6］。此時黏膜表面的保護機制缺失，加之食道本身為開放性腔道，極易合并感染。此時，黏膜局部可見大量炎性細胞浸潤，滲出明顯增多，出現(xiàn)大量分泌物。

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為放射性食管炎當(dāng)屬中醫(yī)古籍中 “噎膈”“喉痹”等疾病范疇。其病機主要為放射線產(chǎn)生之火熱毒邪，損傷人體，致陰虛毒瘀、陰津耗傷。當(dāng)患者接受放射治療中突發(fā)以吞咽疼痛及咽下梗阻時，考慮主要為食管受照射后熱盛腫脹、壅滯瘀堵不通等急性炎性反應(yīng)結(jié)果。其痛脹當(dāng)屬火熱邪毒，痛而閉者多為實，在急性充血水腫階段，其機制主要為熱毒壅盛，瘀腫同存。此時邪氣雍張，其為實亢，病損在局部，呈現(xiàn)“痛”“閉”為辨證為實熱證候。故消腫開閉、清熱止痛為當(dāng)務(wù)之急，根據(jù)標(biāo)本緩急之原則“急則治其標(biāo)”，以清熱瀉火、解毒消腫、活血止痛之方法治標(biāo)急，盡快解除梗阻、疼痛癥狀。近年有報道［7］以口服單味苦參煎服湯劑治療放射性食管炎60例，治療組吞咽疼痛感消失率明顯高于口服強地塞米松或地塞米松靜滴組；亦有以竹葉石膏湯治療30例［8］，可使急性放射性食管炎發(fā)生率降低，特別是癥狀較嚴(yán)重者明顯減少；亦報道，有用養(yǎng)陰護膜方［9］（中藥煎劑加藕粉）治療 40例總有效率92.5％等。其他還有報告應(yīng)用中藥霧化吸入、單味白及等［10］治療放射性食管炎取得一定療效?？傮w來說，國內(nèi)從事中醫(yī)治療放射性食管炎方面的臨床研究，起步晚，數(shù)量少，特別在研究的廣度、深度方面有待提高［11］。

表2 兩組急性放射性食管炎發(fā)生情況比較n（％）

表3 兩組臨床療效比較n（％）

急性放射性食管炎的基本病機為火熱毒邪熾盛，瘀腫肉腐，陰虧液竭，并具有“邪氣亢盛”與“敗壞形體”的不同病理衍化過程，而熱毒壅盛、瘀腫并重又為“邪氣亢盛”階段的主要病機。故以養(yǎng)陰、清熱、減毒為治標(biāo)急之策。筆者在前期臨床工作中，對部分食管癌放療患者辨證論治，筆者認(rèn)為其發(fā)病主要為X線產(chǎn)生火熱毒邪，其作用于人體，致陰虛毒瘀、陰津損耗，辨證多為屬陰虛毒熱，故以養(yǎng)陰、清熱、解毒為治標(biāo)急之策。本院以經(jīng)典沙參麥冬湯為底化裁，自擬養(yǎng)陰解毒湯，養(yǎng)陰生津，清熱解毒，消腫生肌。在主方不變的基拙上，根據(jù)患者的癥狀，組方配伍上隨證加減。氣虛者加生黃芪、太子參；胸脅痛加炒川楝子；惡心、嘔吐加淡竹葉、旋復(fù)花等。取得了較為理想的療效，故而我們在此方前期工作基礎(chǔ)上，開展本文所述臨床試驗。

［1］Li X，Yang G，Li X，et al.Bensoussan A.Traditional Chinese

medicine in cancer care：a review of controlled clinical stud

ies published in chinese［J］.PLoS One，2013，8（4）：e60338.［2］Werner-Wasik M，Yorke E，Deasy J，et al.Radiation dosevolumeeffects in the esophagus［J］.Int J Radiat Oncol Bio Phys，2010，76（3Suppl）：S86-93.

［3］申文江，王綠化.放射治療損傷［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：115-119.

［4］James D，Joann-Stetz BZ，Pajak TF.Toxicity criteria of the radiat iontherapy oncology group and European organization for researchand treatment of cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，31：1341-1346.

［5］陳明，蔣國梁，朱國培.急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：712-713.

［6］Berkey FJ.Managing the adverse effects of radiation therapy［J］.Am Fam Physician.2010， 15；82（4）：381-388.

［7］羅社文，程志強.復(fù)方苦參注射液防治急性放射性食管炎療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（13）：41-42.

［8］路軍章，趙紅，劉毅，等.加味竹葉石膏湯防治急性放射性食管炎的臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（1）：59-62.

［9］王瑞平.養(yǎng)陰護膜方治療放射性食道炎［J］.中醫(yī)研究，1998，11（1）：23-24.

［10］路軍章，王發(fā)渭，崔書祥，等.竹葉石膏湯防治放射性食管炎臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2000，41（5）：293-294.

［11］鄒穎.中藥治療放射性食管炎療效觀察臨床研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11（15）：1436.