蔣玉惠，陳 蕊，韓居才，惠 勇，張仙儒，關(guān) 靜，Peter JAKE，James MPONYA

(1.寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞 721000；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；3.榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000；4.Mzuzu Central Hospital of Malawi, Mzuzu 999119)

馬拉維艾滋病合并宮頸癌104例臨床分析

蔣玉惠1，陳 蕊2，韓居才2，惠 勇3，張仙儒1，關(guān) 靜1，Peter JAKE4，James MPONYA4

(1.寶雞市人民醫(yī)院，陜西 寶雞 721000；2.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；3.榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000；4.Mzuzu Central Hospital of Malawi, Mzuzu 999119)

目的 了解和分析馬拉維艾滋病合并宮頸癌患者的臨床特點(diǎn)。方法 對104例艾滋病合并宮頸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 在104例患者中，年齡23～52歲，平均39.5歲。CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)17～483/mm3。宮頸癌分期與CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)關(guān)系如下：宮頸原位癌4例，CD4+為360～483/mm3；宮頸癌ⅠA1～ⅠB2期30例，CD4+為183～400/mm3；ⅡA1～ⅡB期36例，CD4+為87～359/mm3；ⅢA～ⅢB期18例，ⅣA～ⅣB期16例，CD4+為17～163/mm3；平均數(shù)為(104.00±4.26)/mm3，其中CD4+ <200/mm3有72例。住院期間死亡23例，死亡率占22.12%(23/104)，以CD4+<100/mm3最為常見。隨訪半年，死亡36例，死亡率達(dá)34.62%(36/104)。結(jié)論 艾滋病合并宮頸癌患者免疫功能低下，發(fā)病年輕化，死亡率高，死亡與多因素有關(guān)。高度認(rèn)識艾滋病危害，避免感染艾滋病病毒(HIV)，加強(qiáng)宮頸癌患者早期篩查，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，能延長患者生存時間。

艾滋??；宮頸癌；CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)；人乳頭瘤病毒感染；早期篩查

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者由于免疫功能低下，極易并發(fā)如：卡波氏肉瘤、惡性淋巴瘤、宮頸癌等艾滋病相關(guān)腫瘤。近年來，隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)的應(yīng)用，使艾滋病患者的生存時間有所延長，病死率有所下降。但是，艾滋病合并惡性腫瘤仍為艾滋病患者住院和死亡的主要原因之一。宮頸癌僅次于乳腺癌，占女性惡性腫瘤第2位，與高危型人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染密切相關(guān)，近年來患者有年輕化的趨勢。由于艾滋病合并宮頸癌相互影響，使得臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病死率高。馬拉維為艾滋病高發(fā)區(qū)，為了解當(dāng)?shù)匕滩『喜m頸癌發(fā)病及診治情況，本研究對中國醫(yī)療隊援外期間在馬拉維部屬姆祖祖中心醫(yī)院2012年9月至2013年3月收治的艾滋病合并宮頸癌患者104例病例進(jìn)行了臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組104例艾滋病合并宮頸癌患者，年齡23～52歲，平均39.5歲。職業(yè)農(nóng)民87例，工人5例，教師5例，公務(wù)員3例，無業(yè)4例。所有患者均有多個性伴侶或/和配偶性亂史。早婚53例，慢性宮頸炎98例，小學(xué)文化程度以下83例，均有多孕多產(chǎn)史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例符合1993年美國國家疾病控制與預(yù)防中心(Center for Disease Control，CDC)制訂的成人艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)蛋白印跡試驗確證抗艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)陽性，并經(jīng)馬拉維艾滋病疾病預(yù)防控制中心確診；宮頸癌診斷均經(jīng)病理檢查證實。按2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology And Obstetrics，F(xiàn)IGO)宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

對104例艾滋病合并宮頸癌患者的宮頸癌分期、艾滋病分期、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、治療、轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的宮頸癌分期和相對應(yīng)的艾滋病分期及CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)情況

在104例患者中，宮頸癌分期、艾滋病分期及CD4+淋巴細(xì)胞計數(shù)的各期病例數(shù)呈類似正態(tài)分布，原位癌例數(shù)最少，僅為4例；CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)范圍為17～483/mm3，其中88例CD4+ <350/mm3，16例CD4+ ≥350/mm3，平均(104±4.26)/mm3，其中原位癌最高，宮頸癌ⅢA～ⅢB期、ⅣA～ⅣB期較低，見表1。

表1 患者宮頸癌分期和相對應(yīng)的艾滋病分期及CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)情況

Table 1 AIDS staging, cervical cancer staging and CD4+T lymphocyte count of cases

2.2 治療與手術(shù)的選擇情況

HIV感染者按世界衛(wèi)生組織(WHO)分期Ⅰ～Ⅱ期〗及CD4+ >350/mm3的患者不接受HAART治療。本資料中接受HAART治療者有88例(均CD4+ ≤350/mm3)；其中，對于CD4+ <200/mm3的患者，先給予HAART治療，待CD4+≥200/mm3時，方可再行手術(shù)治療。

在本資料中，4例宮頸原位癌中行子宮頸錐形切除術(shù)3例，行全子宮切除術(shù)1例。ⅠA1期患者選擇筋膜外子宮切除術(shù)，有生育要求或無法手術(shù)者，行宮頸錐切；有淋巴血管腔隙浸潤者則選擇次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，有生育要求者行宮頸切除術(shù)。對ⅠA2期患者：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣；②有生育要求者，采用宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣。對ⅠB1和ⅡA1患者：①廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣；②有生育要求的ⅠB1期患者，如果腫瘤直徑≤2cm可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)取樣。45歲以下且未絕經(jīng)的早期鱗癌患者可保留卵巢。ⅠB2和ⅡA2期患者廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除+主動脈旁淋巴結(jié)取樣。對ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期患者因條件限制未行放療和化療，又不能手術(shù)，僅采取對癥支持治療[1]。術(shù)后病理檢查結(jié)果與術(shù)前診斷相符。

2.3 療效與轉(zhuǎn)歸情況

2.3.1 宮頸癌各期情況

宮頸原位癌和宮頸癌ⅠA1～ⅠB2期患者共34人，出院轉(zhuǎn)歸及半年后轉(zhuǎn)歸均無死亡病例(死亡率為0)；而在宮頸癌ⅡA1～ⅡB期至ⅣA～ⅣB期共70人，出院轉(zhuǎn)歸：死亡23人，死亡率為32.85%(23/70)，宮頸原位癌至ⅠA1～ⅠB2期與ⅡA1～ⅡB期至ⅣA～ⅣB期，前后兩者比較有顯著性差異(χ2=10.27，P<0.01)；半年后轉(zhuǎn)歸：死亡增加至36人，死亡率51.43%(36/70)，半年后兩者比較有顯著性差異(χ2=15.54，P<0.01)，見表2。

表2 104例患者宮頸癌各期療效與轉(zhuǎn)歸(n)

Table 2 Curative effect and outcomes of 104 cases at different stage of cervical cancer(n)

2.3.2 艾滋病各期情況

艾滋?、衿冖蚱诠?8人，出院死亡0人(死亡率為0)，半年后死亡2人(死亡率5.26%，2/38)；而艾滋病Ⅲ期Ⅳ期共66人，出院死亡23人，死亡率為34.85%(23/66)，半年后死亡32人，死亡率為48.49%(32/66)，出院兩組比較有顯著性差異(χ2=11.99，P<0.01)；半年后兩組比較有顯著性差異(χ2=12.58，P<0.01)，見表3。

表3 104例患者艾滋病分期療效與轉(zhuǎn)歸(n)

Table 3 Curative effect and outcomes of 104 cases at different AIDS stage(n)

2.3.3 CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)區(qū)間情況

CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)300～500/mm3共16人，住院期間無死亡人數(shù)(死亡率為0)；而CD4+ <100/mm3共29人，住院期間死亡14人，死亡率48.28%(14/29)，這兩組比較有顯著性差異(χ2=5.15，P<0.05)；半年后死亡23人，死亡率79.31%(23/29)，這兩組比較有顯著性差異(χ2=10.69，P<0.01)，見表4。

表4 104例患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)與轉(zhuǎn)歸(n)

Table 4 CD4+T lymphocyte count and outcomes of 104 cases(n)

3 討論

3.1 人乳頭瘤病毒感染和宮頸上皮內(nèi)瘤變與宮頸癌關(guān)系

宮頸癌與宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)密切相關(guān)。分子流行病學(xué)明確表明生殖道感染高危型HPV是宮頸癌和CIN的主要危險因素之一，尤以HPV16是與宮頸癌關(guān)系最密切的高危型HPV，HPV感染是世界上最常見的性傳播疾病[2]，不良性行為是HPV感染的高危因素[3]。與宮頸癌發(fā)病相關(guān)的因素很多，初次性交年齡過小、男或女方多個性伴侶、免疫力低下及宮頸慢性炎癥被認(rèn)為是宮頸癌的重要危險因素。其他如吸煙、口服避孕藥、多孕多產(chǎn)、教育程度低、經(jīng)濟(jì)狀況差和營養(yǎng)不良等也被認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的關(guān)聯(lián)因素。本組資料表明，發(fā)病年齡最小的23歲，平均39.5歲，與張永喜等[4]研究的宮頸癌患者平均患病年齡42歲更低，提示發(fā)病年齡有年輕化趨勢，也與馬拉維允許一夫多妻、早婚(法定15歲)，經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生條件落后及艾滋病高發(fā)有關(guān)。

3.2 艾滋病和宮頸癌與CD4+T淋巴細(xì)胞等關(guān)系及防治教訓(xùn)、策略

HIV感染是以性途徑傳播為主，因此艾滋病和宮頸癌具有相似的發(fā)病基礎(chǔ)。HIV進(jìn)入人體后能選擇性地侵犯有CD4+T受體的淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致患者免疫功能損害，特別是病情進(jìn)展到AIDS期時，細(xì)胞免疫功能顯著降低，從而導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生率增高[5]。本組資料顯示，隨著宮頸癌分期、艾滋病分期遞增，無論是出院死亡數(shù)還是半年后死亡數(shù)均增高，而CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)越減少，死亡率則越高，且有顯著性差異(均P<0.01)。

宮頸癌與艾滋病，二者之間互相影響，形成惡性循環(huán)。隨著宮頸癌進(jìn)展至中晚期，患者機(jī)體功能每況愈下，癌細(xì)胞侵蝕機(jī)體，使得患者免疫功能下降，加之艾滋病本身，尤其到了中晚期，患者免疫功能缺陷，機(jī)體迅速走向死亡。

本資料還顯示，在104例患者中，CD4+ <200/mm3共72例，尤以ⅡB、ⅢA～ⅢB期、ⅣA～ⅣB期下降明顯；CD4+ <100/mm3共29例，其中，14例患者住院期間死亡，半年隨訪死亡增至23例，占79.31%(23/29)。這些均為艾滋病晚期患者，免疫系統(tǒng)幾近崩潰，并發(fā)各種機(jī)會性感染，患者往往因并發(fā)癥和衰竭而死亡。本組患者住院期間死亡23例，死亡率22.12%，以CD4+ <100/mm3最為常見；隨訪半年死亡率高達(dá)34.62%，分析與以下因素有關(guān)：①缺乏對宮頸癌的篩查，尤其對患艾滋病育齡婦女，未做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，耽誤了治療的最佳時機(jī)。宮頸癌是一個可以預(yù)防和治愈的疾病，所以對宮頸癌的篩查和預(yù)防極為重要。HPV感染被認(rèn)為是宮頸癌患病的信號，因此對CIN和HPV感染的處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵措施[3]；②HPV感染與不潔性行為有關(guān)，性行為紊亂是宮頸癌的一個高危因素，性伴侶越多宮頸癌發(fā)生的相對危險性越高。有調(diào)查顯示，初次性交年齡<15歲同時有2個以上性伙伴更是早發(fā)宮頸癌的高危因素[6]。生育因素及初產(chǎn)年齡早也是宮頸癌發(fā)病率高的原因之一。多產(chǎn)的女性宮頸癌的發(fā)病率相對高，這與初次性生活年齡早、分娩宮頸創(chuàng)傷等有關(guān)。另外，社會因素、教育程度低和收入低下，受到醫(yī)療干預(yù)和主動就醫(yī)的機(jī)會較少。再者，營養(yǎng)因素也不可缺少，有研究顯示葉酸缺乏與高危型HPV感染以及患者發(fā)生CIN和浸潤性宮頸癌有關(guān)[7]；③艾滋病與宮頸癌相互影響，形成惡性循環(huán)，加速了患者免疫系統(tǒng)崩潰。艾滋病和宮頸癌具有相似的發(fā)病基礎(chǔ)，與HIV感染一樣，以性途徑傳播為主。HIV對CD4+T淋巴細(xì)胞有特殊的親嗜性，它進(jìn)入人體后能選擇性地侵犯有CD4+T受體的淋巴細(xì)胞。艾滋病感染初期，機(jī)體對HIV產(chǎn)生很好的免疫反應(yīng)，HIV被抑制或清除，CD4+T淋巴細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制呈相對靜止?fàn)顟B(tài)，但在感染過程中，HIV基因不斷變異，抗原和毒力也不斷變異，抗原變異能使HIV逃避機(jī)體的體液和細(xì)胞免疫的攻擊，毒力變異可影響疾病的進(jìn)程和嚴(yán)重性，致使不斷產(chǎn)生復(fù)制快、毒力強(qiáng)的新變異株，使CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，免疫功能受到損害，出現(xiàn)進(jìn)行性或不規(guī)則性下降，提示感染者的免疫系統(tǒng)受到了嚴(yán)重?fù)p害。當(dāng)CD4+T細(xì)胞<200/mm3時就可能會發(fā)生多種嚴(yán)重性機(jī)會性感染或腫瘤，最后CD4+T淋巴細(xì)胞迅速減少和衰竭，導(dǎo)致整個免疫系統(tǒng)崩潰[8]；④宮頸癌的主要治療方法為手術(shù)或同步放化療。應(yīng)根據(jù)患者的臨床分期、年齡、一般情況、腫瘤相關(guān)因素及并發(fā)癥等特點(diǎn)決定宮頸癌治療的個性化方案，并強(qiáng)調(diào)腫瘤治療的整體觀念。除了常規(guī)治療方法外，由新輔助化療、同步放化療、放射治療和手術(shù)治療等不同組合形成的綜合治療成為當(dāng)今處理各期宮頸癌的一個重要策略，尤其對于ⅡB期、ⅢA期、ⅢB期、ⅣA期患者治療可選擇先進(jìn)行影像學(xué)評估或先進(jìn)行手術(shù)分期，根據(jù)選擇影像學(xué)檢查(CT/MRI/PET)以及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，可選擇盆腔放療+包含順鉑的同期化療+陰道近距離放療±主動脈旁淋巴結(jié)放療，若主動脈旁淋巴結(jié)活檢陽性，行腹膜外淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療等[1]，能在一定程度上提高療效，改善患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥和毒副作用。馬拉維由于經(jīng)濟(jì)條件所限，對患者并未采取有效的放、化療，加之合并本身就有很高死亡率的艾滋病，所以，半年隨訪死亡率高達(dá)34.62%就不難理解。

總之，高度認(rèn)識艾滋病的危害，避免感染HIV，同時加強(qiáng)對宮頸癌患者的早期篩查，做到早預(yù)防、早診斷、早治療，能延長患者生存時間及質(zhì)量。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Clinical analysis of 104 patients with AIDS and cervical cancer in Malawi

JIANG Yu-hui1, CHEN Rui2, HAN Ju-cai2, HUI Yong3, ZHANG Xian-ru1, GUAN Jing1, Peter JAKE4, James MPONYA4

(People’sHospitalofBaojiCity,ShaanxiBaoji721000,China;2.FirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalCollege,ShaanxiXi’an710077,China;3.SecondHospitalofYulinCity,ShaanxiYulin719000,China; 4.MzuzuCentralHospitalofMalawi,Mzuzu999119,Malawi)

Objective To investigate and analyze the clinical characteristics of patients with AIDS and cervical cancer in Malawi. Methods Clinical data of 104 patients with AIDS and cervical cancer were analyzed retrospectively. Results The age of 104 patients ranged from 23 to 52 years old with an average of 39.5 years. CD4+ lymphocyte count was among 17-483/mm3. Correlation between cervical cancer staging and CD4+ lymphocyte count was as follows: 4 cases of cervical carcinoma in situ with CD4+ of 360-483mm3, 30 cases of cervical cancer at IA1-IB2 phase with CD4+ of 183-400/mm3, 36 cases atⅡA1-ⅡB phase with CD4+ of 87-359mm3, 18 cases at ⅢA-ⅢB period and 16 cases at ⅣA-ⅣB period with CD4+ of 17-163/mm3. The average count was 104.00±4.26/mm3, including 72 cases with CD4+<200/mm3. Twenty-three cases died during hospitalization, and the mortality rate was 22.12% (23/104). CD4+<100/mm3was most common. Follow-up was conducted for half year, and the mortality rate was 34.62% (36/104). Conclusion The patients of AIDS with cervical cancer are hypoimmunity, and the incidence shows younger trend. Mortality is high and most is influenced by many factors. To entirely understand the harm of HIV/AIDS, to avoid HIV infection, to strengthen early screening for cervical cancer patients and to prevent, diagnose and cure early can prolong patient’s survival.

AIDS; cervical cancer; CD4+T lymphocyte count; human papillomavirus infection; early screening

2014-11-24

陜西省教育廳基金資助項目(12JK0767)

蔣玉惠(1963-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.073

R737.33；R512.91

A

1673-5293(2015)06-1320-03