馮潔華，陳 超，李朝陽(yáng)，彭七華，敖 杰，羅曉敏

(深圳南山區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518052)

兩種雙管喉罩用于婦科腹腔鏡麻醉的比較

馮潔華，陳 超，李朝陽(yáng)，彭七華，敖 杰，羅曉敏

(深圳南山區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518052)

目的 比較LMA SupremeTM(SLMA)與LMA ProsealTM(PLMA)用于婦科腹腔鏡麻醉的實(shí)用性和安全性。方法 選擇80例婦科腹腔鏡擇期患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成SLMA組(S組)和PLMA組(P組)，每組各40例。記錄兩種喉罩置入時(shí)間與成功率、肺通氣情況、口咽部漏氣壓、纖維支氣管鏡檢查喉罩對(duì)位情況、氣道峰壓(P Peak)、胃脹氣情況、反流量、拔管喉罩是否染血跡和術(shù)后有無(wú)咽痛。結(jié)果 兩組患者吸痰管均能經(jīng)口盲探插進(jìn)食管，喉罩置入成功率均為100%。S組平均置入時(shí)間顯著低于P組(t=20.73，P<0.05)，而兩組首次置入成功率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.72，P>0.05)。P組通氣罩未充氣和充氣的肺通氣滿(mǎn)意度均顯著優(yōu)于S組(χ2值分別為7.53、1.69，均P<0.05)，且口咽部漏氣壓(OLP)均顯著高于S組(t值分別為13.86、7.09，均P<0.05)。P組麻醉時(shí)間顯著低于S組(t=2.49，均P<0.05)。而兩組患者蘇醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間、反流液量均無(wú)顯著性差異(t值分別為1.83、0.06、1.84，均P>0.05)，胃脹氣情況、喉罩染血跡和咽痛均無(wú)顯著性差異(χ2值分別為0.59、0.83、0.50，均P>0.05)。結(jié)論 兩種雙管喉罩可安全有效用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻時(shí)的氣道管理，SLMA使用更便捷，如麻醉需要較高氣道密封性，則PLMA更適合。

婦科腹腔鏡手術(shù)；全麻；安全性；氣道管理；雙管喉罩

在機(jī)械通氣情況下，呼吸道密封除了滿(mǎn)足呼吸道氣體交換，還提供氣道保護(hù)，避免通氣罩上分泌物的進(jìn)入?？谘什柯鈮?oropharyngeal leak pressure, OLP)指氣體漏入咽腔時(shí)的氣道壓力[1]，是反映聲門(mén)上通氣道密封性的可靠指標(biāo)，已經(jīng)廣泛作為評(píng)估各種喉罩安全性的參考，且對(duì)測(cè)試喉罩是否適合腹腔鏡手術(shù)，OLP具有重要價(jià)值[2-3]。由于婦科腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，術(shù)中腹內(nèi)壓增加及頭低位橫隔抬高使氣道壓明顯升高，因而麻醉使用喉罩所需要的呼吸道密封要求比較高。LMA ProsealTM(PLMA)為由醫(yī)用硅橡膠制作，可重復(fù)使用的雙管喉罩[1]。而LMA SupremeTM(SLMA)為結(jié)合了LMA Proseal和LMA Fastrach功能的聲門(mén)上型聚氯乙烯通氣裝置，是新型一次性雙管喉罩[4-5]。本文旨在比較兩種雙管喉罩用于婦科腹腔鏡麻醉的實(shí)用性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期婦科腹腔鏡手術(shù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)的患者80例，年齡20～50歲，體重50～69kg，病種：子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢畸胎瘤、輸卵管妊娠。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：SLMA組(S組)和PLMA組(P組)，每組40例，均選用4號(hào)喉罩。排除口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形、張口度受限(<25mm)、咽喉痛、飽胃、胃食管反流史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)>30kg/m2等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及其家屬均簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8h，術(shù)前30min給予咪達(dá)唑侖3 mg和阿托品0.5mg。誘導(dǎo)依次使用丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion, TCI)3～4μg/mL、芬太尼3μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，4min后待下頜松弛后插入喉罩。兩組術(shù)中用丙泊酚和瑞芬太尼維持，超過(guò)1hr追加維庫(kù)溴銨0.03mg/kg。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide pressure, PETCO2)、氣道壓力，注意兩者波形改變，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉罩移位造成的通氣障礙。術(shù)畢前30min給予芬太尼0.05mg鎮(zhèn)痛。

1.3 喉罩的使用

兩組喉罩將通氣罩腹側(cè)置平面并抽空通氣罩內(nèi)空氣，除通氣罩囊背側(cè)涂水溶性潤(rùn)滑劑外，選用一根吸痰管(4.0mm12FR×590mm)作為插管探條并潤(rùn)滑后插入食管引流管，讓其順利通過(guò)并露出20cm，執(zhí)筆式持喉罩，先試探性把吸痰管經(jīng)口盲探插進(jìn)食管(若盲探失敗，可在喉鏡直視下置入吸痰管)，然后將喉罩順著吸痰管插入至咽底部有阻力感為止，使用壓力給氣囊充氣使其壓力至60cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。P組置入時(shí)均使用喉罩插入器輔助。接麻醉機(jī)(DragerFabius GS，德國(guó))行間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation, IPPV)模式，潮氣量8mL/kg，呼吸頻率10次/分，呼吸比1:2，氧氣流量調(diào)至1.5L/min。在吸痰管末端接一透明塑料袋，以免術(shù)中特別在頭低位與氣腹時(shí)反流的胃液從吸痰管一端溢出損傷眼睛及造成污染，術(shù)畢并計(jì)量反流液。

1.4 判斷喉罩位置標(biāo)準(zhǔn)

①聽(tīng)診雙肺呼吸音與術(shù)前相同，胃區(qū)無(wú)氣過(guò)水音；②正壓手控通氣無(wú)明顯阻力和無(wú)異常氣流從口腔發(fā)出；③PETCO2波形正常。

1.5 觀察指標(biāo)

包括：①置入時(shí)間與成功率；②通氣罩未充氣和充氣后(囊內(nèi)壓力為60cmH2O)兩種狀態(tài)下的肺通氣情況和口咽部漏氣壓(肺通氣評(píng)估：通過(guò)擠壓呼吸囊觀察患者肺通氣滿(mǎn)意度。良：胸廓起伏明顯，無(wú)漏氣；可：胸廓起伏明顯，伴輕微漏氣；差：胸廓起伏不明顯，伴明顯漏氣[1]?？谘什柯鈮海宏P(guān)閉麻醉通氣環(huán)路的逸氣閥，將氣流量調(diào)到3L/min，使通氣環(huán)路內(nèi)壓力持續(xù)升高，直至氣道壓達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定值；③纖維支氣管鏡檢查喉罩對(duì)位情況并評(píng)分：只看見(jiàn)聲帶為4分，看見(jiàn)聲帶和會(huì)厭后部為3分；看見(jiàn)聲帶和會(huì)厭前部為2分；未見(jiàn)聲帶為1分，評(píng)分≥3分為對(duì)位準(zhǔn)確；④氣道峰壓(P Peak)；⑤麻醉時(shí)間：誘導(dǎo)開(kāi)始給藥到最后停藥時(shí)間；蘇醒時(shí)間：術(shù)畢至呼之睜眼的時(shí)間；喉罩拔除時(shí)間：術(shù)畢至呼吸恢復(fù)正?？梢园纬碚值臅r(shí)間；⑥氣腹后胃脹氣情況(良：對(duì)手術(shù)野無(wú)影響；可：對(duì)手術(shù)野有一定影響，但無(wú)需胃腸減壓；差：對(duì)手術(shù)野嚴(yán)重影響，需胃腸減壓)；⑦反流液量和誤吸；⑧術(shù)畢拔管觀察喉罩是否染血跡和術(shù)后24h隨訪有無(wú)咽痛、構(gòu)音障礙等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、身高、體重、BMI、手術(shù)時(shí)間和病種構(gòu)成比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組置入時(shí)間比較

兩組患者吸痰管均能經(jīng)口盲探插進(jìn)食管，喉罩置入成功率均為100%。S組平均置入時(shí)間顯著低于P組(t=20.73，P<0.05)，而兩組首次置入成功率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.72，P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

P組通氣罩未充氣和充氣的肺通氣滿(mǎn)意度均顯著優(yōu)于S組(χ2值分別為7.53、1.69，均P<0.05)，且OLP均顯著高于S組(t值分別為13.86、7.09，均P<0.05)。P組麻醉時(shí)間顯著低于S組(t=2.49，均P<0.05)。而兩組患者蘇醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間、反流液量均無(wú)顯著性差異(t值分別為1.83、0.06、1.84，均P>0.05)，胃脹氣情況、喉罩染血跡和咽痛均無(wú)顯著性差異(χ2值分別為0.59、0.83、0.50，均P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 雙管喉罩的特性

相比與氣管內(nèi)插管麻醉，喉罩麻醉具有刺激小、放置簡(jiǎn)單以及可控性等特點(diǎn)，可更好的維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，減少不良反應(yīng)發(fā)生[6]。2000年Brain在標(biāo)準(zhǔn)型喉罩的基礎(chǔ)上增添了一根對(duì)胃腸道起引流和密封作用的引流管，設(shè)計(jì)出的雙管喉罩PLMA減少了胃脹反流、誤吸的發(fā)生，集成資料研究表明PLMA的OLP比普通喉罩高6～15cmH2O，在正壓通氣時(shí)比普通喉罩更安全[1]。SLMA屬于LMA Classic喉罩的改進(jìn)型，采用氣管通路和食管通路前后并行的彎曲硬質(zhì)管壁設(shè)計(jì)，其弧形曲線生理解剖設(shè)計(jì)可使通氣導(dǎo)管前端與喉前庭成一直線，采用低張囊設(shè)計(jì)，抽空其通氣罩內(nèi)的空氣后罩體的寬度和厚度明顯小于同型號(hào)的PLMA[7-8]。本研究中S組與P組首次置入成功率均較高，分別為95%、90%，第2次均成功置入。S組喉罩首次置入成功率高，置入時(shí)間短，提示SLMA置入操作跟簡(jiǎn)便易行，這很可能與它的特殊設(shè)計(jì)有關(guān)。

3.2 雙管喉罩的臨床應(yīng)用

由于不充氣的PLMA通氣罩遠(yuǎn)端與下咽部食道上括約肌的匹配減弱(填入不足)[1]，可能容易造成胃脹氣，所以臨床上在此類(lèi)手術(shù)中使用PLMA時(shí)通氣罩充氣使其壓力至30cmH2O左右，即可盡可能減輕通氣罩對(duì)黏膜的壓迫，又可避免胃腸道漏氣。通氣罩容積只是影響下咽部密封性其中一個(gè)因素[1]，且目前下咽部漏氣壓的機(jī)制還未確定，其臨床價(jià)值還有待更深入研究。Yao等[11]對(duì)700例剖腹產(chǎn)婦女采用了SLMA置入通氣，發(fā)現(xiàn)2.6%患者移除通氣罩后有出血現(xiàn)象，3.4%患者有咽痛現(xiàn)象產(chǎn)生。本研究中，術(shù)后24h隨訪S組有8例(20%)患者氣罩有血跡，12例(30%)患者出現(xiàn)咽痛，P組分別有5例(12.5%)和4例(10%)出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，而且咽痛情況S組多于P組，不良反應(yīng)率較高與納入樣本量少有關(guān)，也可能與一次性使用的SLMA通氣罩聚氯乙烯材質(zhì)不如PLMA通氣罩采用柔軟的硅膠材料有關(guān)。

綜上所述，兩種雙管喉罩置入方便，成功率高，與氣道對(duì)位好，聲門(mén)上通氣道密封性可靠，可行正壓通氣且通氣效果確切有效，拔除后不良反應(yīng)少，可安全有效用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻時(shí)的氣道管理。SLMA使用較便捷，但是如果麻醉需要較高氣道密封性，PLMA可能更適合。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：陳 寧]

Comparison of two laryngeal masks applied in gynecological laparoscopic surgery

FENG Jie-hua, CHEN Chao, LI Chao-yang, PENG Qi-hua, AO Jie, LUO Xiao-min

(DepartmentofAnesthesiology,SixthPeopleHospitalofShenzhen,GuangdongShenzhen518052,China)

Objective To compare the efficacy and safety of LMA SupremeTM (SLMA) and LMA ProsealTM (PLMA) in gynecological laparoscopic surgery. Methods A total of 80 patients with selective gynecological surgery were randomly divided into two equal groups, SLMA group (S group) and PLMA group (P group). The LMA placement time, the rate of successful placement, pulmonary ventilation, oropharyngeal leak pressure (OLP), fiberoptic score, airway pressure peak(p peak), gastric distention, regurgitation, whether oral blood after extubation and pharyngalgia after surgery were recorded. Results Sputum suction tube was blindly inserted into esophagus through mouth in both groups. The placement success rate of both groups was 100%. The average placement time of S group was significantly lower than that of P group (t=20.73,P<0.05), but there was no significant difference in placement success rate for the first time between two groups (χ2=0.72,P>0.05). The satisfaction degree of group P (both inflation and without inflation) was significantly higher than that of group S (χ2value was 7.53 and 1.69, respectively, bothP<0.05), and OLP was significantly higher in group P (tvalue was 13.86 and 7.09, respectively, bothP<0.05). The anesthesia time of group P was significantly shorter than group S (t=2.49,P<0.05), but there were no significant differences in awakening time, LMA removal time and reflux liquid volume between two groups (tvalue was 1.83, 0.06 and 1.84, respectively, allP>0.05). There were no significant differences in flatulence, laryngeal mask with blood and sore throat between two groups (χ2value was 0.59, 0.83 and 0.50, respectively, allP>0.05). Conclusion Both SLMA and PLMA are safe and efficacious airway devices in gynecological laparoscopic surgery. The placement of SLMA is much easier, but PLMA may form a better airway seal.

gynecological laparoscopic surgery; anesthesia; safety; airway management; two laryngeal mask

2015-08-10

馮潔華(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事氣道管理研究。

李朝陽(yáng)，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.072

R614.3

A

1673-5293(2015)06-1317-03