鄭 琦，王大利 ，李 悅

(大連市兒童醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，遼寧 大連 116000)

【兒童健康研究】

兒童人巨細(xì)胞病毒感染的檢測(cè)與治療

鄭 琦，王大利 ，李 悅

(大連市兒童醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，遼寧 大連 116000)

人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染是我國(guó)兒童最常見(jiàn)的感染性疾病之一。作為一類(lèi)弱致病因子，在健康人群中多呈無(wú)癥狀感染，但在免疫力低下的兒童中則易引發(fā)疾病，出現(xiàn)癥狀性感染，臨床以肺炎和肝功能異常較多見(jiàn)。特別是先天性感染HCMV的患兒，多伴有出生缺陷。因此應(yīng)加大對(duì)HCMV感染導(dǎo)致兒童疾病或畸形的重視。該文兒童感染HCMV的現(xiàn)狀做簡(jiǎn)單介紹，包括流行率、臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法。

兒童；人巨細(xì)胞病毒感染；流行率；診斷；臨床治療

人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)由英國(guó)科學(xué)家Thomas首次成功分離并命名，屬β皰疹病毒亞科，是皰疹病毒中最大的一種雙鏈DNA病毒，長(zhǎng)度約為230kb，病毒整體呈球形，直徑約為180nm[1]。該病毒在人群中感染非常普遍，主要表現(xiàn)為不顯性感染或潛伏感染，即大部分免疫正常的健康個(gè)體，常呈無(wú)癥狀感染，但當(dāng)免疫力下降或者受到抑制時(shí)，便會(huì)引起嚴(yán)重疾病。小兒由于機(jī)體阻礙病毒入侵能力差，極易受到感染，尤其是胎兒及免疫力低下的嬰幼兒。目前隨著HCMV感染率的不斷上升，小兒健康受到了極大的威脅。本文綜合國(guó)內(nèi)外臨床調(diào)查數(shù)據(jù)，總結(jié)感染該病毒所帶來(lái)的危害，意在引起臨床治療的重視。

1 人巨細(xì)胞病毒的感染分類(lèi)

根據(jù)其感染次序分為：原發(fā)感染(宿主初次感染HCMV，在感染前HCMV血清學(xué)陰性)；再發(fā)感染(潛伏在宿主體內(nèi)的病毒被重新激活，進(jìn)而復(fù)制增殖即內(nèi)源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株)。

根據(jù)感染時(shí)間分為：先天性感染(HCMV血清學(xué)陽(yáng)性的母親所生育的子女在出生后14天內(nèi)感染HCMV)病毒多經(jīng)胎盤(pán)侵襲胎兒，引起宮內(nèi)感染；圍產(chǎn)期感染(HCMV血清學(xué)陽(yáng)性的母親所生育的子女在生后的3～12 周內(nèi)感染HCMV)病毒多經(jīng)產(chǎn)道感染嬰兒；獲得及產(chǎn)后感染(嬰兒在出生12 周后感染HCMV)經(jīng)密切接觸唾液、乳汁等分泌物、輸血制品等水平途徑獲得。前兩型都是原發(fā)性感染，產(chǎn)后感染可以是原發(fā)感染，也可以為再發(fā)感染。產(chǎn)后感染也多稱(chēng)為后天獲得性感染。

根據(jù)臨床征象分為：癥狀性感染(出現(xiàn)與感染HCMV相關(guān)的癥狀、體征同時(shí)排除其他病因)；無(wú)癥狀性感染(患兒沒(méi)有相應(yīng)的癥狀、體征但實(shí)驗(yàn)室檢查異常)。

2 人巨細(xì)胞病毒的診斷方法

2.1 病毒分離

病毒分離培養(yǎng)法是目前診斷HCMV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明在體外HCMV對(duì)人胚肺纖維母細(xì)胞具有較高的侵染性，因此常利用該細(xì)胞來(lái)進(jìn)行病毒的分離和培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室中將感染者的體液包括肺泡灌洗液或血液標(biāo)本(血清、血漿或全血)接種到人胚肺纖維母細(xì)胞上，細(xì)胞受到病毒感染后會(huì)發(fā)生一系列的病理學(xué)改變(膨脹、變圓、核內(nèi)出現(xiàn)圍成一圈的大型嗜酸性包涵體)。但該方法分離病毒的敏感性差、檢測(cè)周期長(zhǎng)(2～6周)且易污染，臨床應(yīng)用受限，現(xiàn)主要用于科研。

2.2 微量病毒檢測(cè)

目前一種將病毒細(xì)胞培養(yǎng)與免疫學(xué)分析方法結(jié)合建立起來(lái)的微量病毒檢測(cè)技術(shù)得到了很好的應(yīng)用，將低速離心后的標(biāo)本接種于人纖維母細(xì)胞，在37℃條件下培養(yǎng)16～36h，用酶免疫法單克抗體或熒光標(biāo)記物直接檢測(cè)HCMV感染細(xì)胞后表達(dá)的α、β蛋白，該法大大的提高了檢測(cè)效率，可早期診斷病毒感染。

2.3 抗原檢測(cè)

病毒抗原是病毒結(jié)構(gòu)蛋白中高度保守的特殊氨基酸區(qū)域，是病毒學(xué)檢測(cè)的理想標(biāo)志物。近年來(lái)人們已發(fā)現(xiàn)了一些免疫原性和特異性較強(qiáng)的抗原：pp65(ppUL83)、gp52(UL44)、ppUL80a等,其中pp65是活動(dòng)性HCMV感染時(shí)外周血白細(xì)胞中的主要抗原，是國(guó)際公認(rèn)的早期診斷HCMV活動(dòng)性感染的首選指標(biāo)[2]，其在病毒活動(dòng)期間持續(xù)存在，而潛伏期時(shí)則表達(dá)極低，故對(duì)監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀活動(dòng)性感染或新發(fā)感染，評(píng)估患者傳染性和療效等具有重要意義。目前臨床檢測(cè)該類(lèi)抗原常用免疫熒光法，其敏感性和特異性高達(dá)80%，但以白細(xì)胞為檢測(cè)載體時(shí)，對(duì)白細(xì)胞的數(shù)目和形態(tài)要求較高，同時(shí)患兒在使用過(guò)抗病毒藥物后，抗原的陽(yáng)性率會(huì)明顯下降，這些都是我們需要注意的地方。

2.4 抗體檢測(cè)

機(jī)體受到HCMV感染后，血清中會(huì)刺激產(chǎn)生特異的免疫球蛋白IgM、IgG抗體，通過(guò)這些抗體的測(cè)定，可間接證明機(jī)體內(nèi)病毒的存在。其中IgM在感染后的3個(gè)月內(nèi)會(huì)維持一個(gè)較高的滴度，而后逐漸降低。因此臨床應(yīng)用中常將HCMV-IgM抗體的檢測(cè)作為判斷HCMV近期感染或者活動(dòng)性感染的依據(jù)，將血清HCMV-IgG抗體作為HCMV既往感染的指標(biāo)[3]。例如抗HCMV-IgM陽(yáng)性表明活動(dòng)性感染，如同時(shí)抗HCMV-IgG陰性，則表明為原發(fā)感染。但抗體的產(chǎn)生存在一定的時(shí)間窗，在病毒感染機(jī)體一段時(shí)間后才能產(chǎn)生，在實(shí)際工作中，復(fù)發(fā)感染、免疫缺陷、免疫抑制和使用強(qiáng)免疫抑制劑的患兒因抗體量少，均會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。另外檢測(cè)也會(huì)受到自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子和某些皰疹病毒的交叉反應(yīng)干擾，引起假陽(yáng)性結(jié)果[4]。因此，特異性抗體檢測(cè)對(duì)早期診斷的臨床價(jià)值有限。

2.5 核酸檢測(cè)

HCMV感染機(jī)體后，病毒核酸在體液中會(huì)先于血清特異抗體及臨床癥狀出現(xiàn)，因此可作為感染的早期診斷指標(biāo)。核酸檢測(cè)主要包括HCMV-DNA檢測(cè)和HCMV基因轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物mRNA的檢測(cè)。目前在各種核酸檢測(cè)方法中，實(shí)時(shí)熒光定量PCR法被廣泛應(yīng)用，它可精確定量病毒DNA，反映病毒載量，預(yù)示病毒感染的嚴(yán)重程度，有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，是早期診斷的可靠指標(biāo)。與pp65抗原血癥分析相比，它的敏感性更高，但對(duì)于活動(dòng)性感染的監(jiān)測(cè)較差。主要因HMCV病毒具有潛伏感染特性，單純的DNA檢測(cè)無(wú)法分辨病毒是處于潛伏感染或是活動(dòng)性感染，而HCMV基因轉(zhuǎn)錄生成mRNA是病毒活躍復(fù)制的標(biāo)志，要明確診斷需做RNA檢測(cè)，即逆轉(zhuǎn)錄PCR，目前臨床上常通過(guò)檢測(cè)HCMV早期IE基因和晚期L基因的mRNA診斷HCMV的活動(dòng)性感染[1]，如能將mRNA逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)結(jié)合定量PCR進(jìn)行檢測(cè)則是最佳選擇。

3人巨細(xì)胞病毒的感染現(xiàn)狀和致病性

HCMV具有廣泛的細(xì)胞嗜性，可感染大部分人體細(xì)胞，其靶細(xì)胞包括上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、絨毛膜細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞等。進(jìn)入體內(nèi)的HCMV主要侵染小兒的肝臟和肺部，引起溶血性黃疸、肝炎、肺炎，還可侵犯神經(jīng)、血液及泌尿系統(tǒng)，嚴(yán)重感染后造成聽(tīng)力或視力等多器官、多系統(tǒng)的不可逆損害。

3.1 先天性人巨細(xì)胞病毒感染

妊娠期原發(fā)感染HCMV是引起胎兒宮內(nèi)感染，導(dǎo)致先天性病毒感染的主要原因。先天性感染主要通過(guò)激活小膠質(zhì)細(xì)胞，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡等多種途徑使神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，尤其在孕早期感染該病毒，對(duì)胎兒的影響最大，有較高發(fā)生智力障礙、發(fā)育遲緩、心臟畸形、感覺(jué)神經(jīng)性耳聾等后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.1.1 流行病學(xué)

目前先天性HCMV感染呈世界性分布，全球感染率為0.2%～2.2%，我國(guó)0.46%～1.12%，美國(guó)0.64%～0.7%，歐洲0.15%～2%[6]。先天性的HCMV感染因社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、生活條件和衛(wèi)生習(xí)慣而異，其中發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家落后地區(qū)的低收入人群感染率最高。在世界范圍內(nèi)，58%的育齡期女性HCMV血清學(xué)呈陽(yáng)性，1%～4%未曾感染HCMV的孕婦在懷孕期間會(huì)發(fā)生血清學(xué)的轉(zhuǎn)變[6]，即血清學(xué)呈陽(yáng)性(可能與懷孕期間抵抗力低下有關(guān))，同時(shí)長(zhǎng)期與嬰幼兒親密接觸的育齡女性(兒科醫(yī)護(hù)人員、日托所教師)因感染HCMV的幾率大，其子女獲得先天性HCMV感染的幾率也相應(yīng)增大。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于先天性HCMV感染導(dǎo)致后遺癥的發(fā)生率調(diào)查數(shù)據(jù)鮮有報(bào)道[7]，研究人員亦低估了先天感染該病毒所帶來(lái)的危害。在美國(guó)，每年有20 000～40 000名感染該病毒后存活的新生兒出現(xiàn)了身體畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、智力下降等不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀[8]，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，這給家庭與社會(huì)帶來(lái)了巨大的生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為此我們應(yīng)予以極大地重視。

3.1.2 預(yù)防措施

鼓勵(lì)女性在孕前進(jìn)行HCMV抗體篩查，特別是易感此病毒女性(生活條件低下、從事特定職業(yè))[5]，確定其血清中病毒抗體情況，以了解巨細(xì)胞病毒感染的具體狀況，從而指導(dǎo)其選擇最佳的懷孕時(shí)期。對(duì)懷孕婦女及新生兒進(jìn)行常規(guī)的HCMV感染篩查，為早期干預(yù)做好準(zhǔn)備。若發(fā)現(xiàn)新生兒有先天性HCMV感染，除必要的藥物治療，長(zhǎng)期跟蹤隨訪對(duì)預(yù)防中樞神經(jīng)后遺癥的發(fā)生有重要意義。

此外，現(xiàn)有的研究表明HCMV疫苗是有效可行的，候選疫苗已經(jīng)在高危人群、育齡婦女和青少年群體預(yù)防HCMV感染取得了不錯(cuò)的成績(jī)[9]。這些預(yù)防措施在提高人口素質(zhì)、降低新生兒出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)方面具有重要意義。

3.2 獲得性人巨細(xì)胞病毒感染

對(duì)于后天獲得性HCMV感染的患兒，其出現(xiàn)重癥感染及系統(tǒng)不可逆后遺癥的可能性較小，更易出現(xiàn)肝炎、支氣管炎、肺炎等疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道住院患兒HCMV感染后發(fā)生的疾病中肝炎占26.5%、支氣管炎占33.3%、肺炎占35.3%[7]。

3.2.1 人巨細(xì)胞病毒肝炎

肝臟是嬰幼兒感染HCMV時(shí)極易受累的器官，特別是0～6月齡患兒，發(fā)病率高達(dá)55%(新生兒50%、1～3月齡兒72.7%、4～6月齡40%)，顯著高于患兒的總發(fā)病率(26.5%)[7]。在臨床中，HCMV肝炎以黃疸、肝腫大或脾腫大、肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)。病毒通過(guò)直接損害宿主細(xì)胞引起肝細(xì)胞病變，同時(shí)侵及膽管上皮，致膽管周?chē)w維變性、閉塞，膽汁的排泄通路梗阻后，進(jìn)而發(fā)展為后天的膽道閉鎖及膽汁淤積性肝硬化。發(fā)生HCMV肝炎后，檢驗(yàn)指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、總膽汁酸(TBA)均會(huì)升高，其中ALT、AST、ALP、TBA 升高更為顯著(ALT、AST、ALP 是反映肝細(xì)胞炎性受損的敏感指標(biāo)，TBA是膽汁淤積的主要診斷指標(biāo))[10]。因此對(duì)門(mén)診或住院患兒，特別是0～6月患兒，如果出現(xiàn)與肝臟有關(guān)的疾病(黃疸、肝脾腫大、肝功能異常)或觸診不滿(mǎn)意，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血清HCMV抗體及相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，若確診為HCMV肝炎，及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，減少肝損傷。

針對(duì)該病，臨床治療主要以清除肝內(nèi)病毒及保護(hù)肝功能為主。常用抗病毒藥物更昔洛韋，其在體內(nèi)作用于病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA復(fù)制，從而發(fā)揮抗病毒作用。目前認(rèn)為該藥治療效果明顯，副作用小，但針對(duì)病毒已經(jīng)引起的膽汁排泄異常、肝纖維化則無(wú)明顯治療效果，且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有潛在的多臟器損害和致變、致癌作用。因此，對(duì)HCMV感染的患兒應(yīng)謹(jǐn)慎選用該藥，Hasosah等[11]就提出無(wú)膽汁淤積且免疫力正常的輕度HCMV肝病患兒?？勺杂?，且沒(méi)有肝損傷等后遺癥，故不需抗病毒治療。還有學(xué)者認(rèn)為淤膽型肝炎病情較重者，可聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，輸入大劑量免疫球蛋白后可迅速提高血清IgG含量，中和其中HCMV病毒，還可明顯抗炎及改善宿主防御功能，但該藥也有一定的不良反應(yīng)，故臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征及療程。除此之外還可應(yīng)用一些保肝利膽藥，維生素C、復(fù)合維生素B以及輔酶A等可促進(jìn)肝細(xì)胞的新陳代謝，谷胱甘肽可解毒保肝，復(fù)方甘草酸苷可抗炎保肝，腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸可利膽保肝。

3.2.2 人巨細(xì)胞病毒呼吸道感染

肺為嬰幼兒HCMV最易感染的器官。多篇文獻(xiàn)報(bào)道HCMV感染患兒中，肺炎、支氣管炎等下呼吸道疾病占總感染人數(shù)的70%以上，肝功能異常占50%以上[6]。

HCMV肺炎也多見(jiàn)小于6個(gè)月的原發(fā)感染幼嬰，其在肺內(nèi)可引起小支氣管壁黏膜的炎癥、充血、水腫，造成細(xì)支氣管部分或完全阻塞，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞啰音，影像學(xué)多見(jiàn)彌漫性肺間質(zhì)病變，有60%患兒的ALT指標(biāo)增高。該種肺炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診需要依靠有效的病毒檢測(cè)手段，因而容易造成漏診、誤診，延誤治療。近年發(fā)現(xiàn)，部分以喘息為主要癥狀的小嬰兒肺炎，在出現(xiàn)頑固的喘憋、心衰時(shí)治療困難，后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查均證實(shí)伴有HCMV感染。因此，體會(huì)到臨床有肺炎表現(xiàn)的患兒，建議首先快速檢測(cè)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白(CRP)，大致區(qū)分病毒或細(xì)菌感染(CRP、白細(xì)胞明顯增高患兒考慮細(xì)菌感染，反之考慮病毒感染)，對(duì)于考慮病毒感染的患兒，若咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、肺部體征不明顯、抗生素療效差且血清ALT增高則應(yīng)考慮是感染HCMV。檢測(cè)血清HCMV抗體，確定是否為該病毒，早期給予治療，以免延誤病情。

目前治療HCMV肺炎及支氣管炎的首選抗病毒藥物也是更昔洛韋，臨床中97%患兒經(jīng)更昔洛韋治療后臨床癥狀及體征減少或消失，胸部X線示病灶吸收[12]。嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)不成熟，感染HCMV后常伴有免疫功能下降，此時(shí)較易感染其他病原體，當(dāng)確診患兒為HCMV感染后，經(jīng)常規(guī)治療，病情稍有好轉(zhuǎn)后再次加重時(shí)，要重視病原學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)是否有混合感染，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。

綜上所述，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在診治患兒HCMV感染的技術(shù)和方法上都有了新的發(fā)展，但仍有大量問(wèn)題亟待解決。鑒于HCMV感染導(dǎo)致患兒疾病及畸形的危害性，臨床中應(yīng)用一些必要的手段及早發(fā)現(xiàn)、治療，會(huì)大大提高患兒的治愈率。

[1]Ross S A, Novak Z, Pati S,etal. Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection [J]. Infectious Disorders-Drug Targets,2011,11(5):466-474.

[2]Saitoh A,Sakamoto S,Fukuda A.etal.A universal preemptive therapy for cytomegalovirus infections in children after live-donor liver transplantation[J]. Transplantation,2011,92(8):930-935.

[3]Johnson J, Anderson B, Pass R F. Prevention of maternal and congenital cytomegalovirus infection[J].Clinical Obstetrics and Gynecology,2012,55(2):521-530.

[4]Agumava A A, Chikobava M G, Lapin B A.Laboratory diagnosis of cytomegalovirus in monkeys in the Adler Breeding Center and in humans[J].Bulletin of Experimental Biology and Medicine,2010,149(5):632-634.

[5]Revello M G, Tibaldi C, Masuelli G,etal. Prevention of Primary Cytomegalovirus Infection in Pregnancy[J].EBioMedicine,2015,2(9):1205-1210.

[6]Elliott S P.Congenital cytomegalovirus infection: an overview[J].Infectious Disorders Drug Targets,2011,11(5):432-436.

[7]Hadar E, Yogev Y, Melamed N,etal. Periconceptional cytomegalovirus infection: pregnancy outcome and rate of vertical transmission[J].Prenatal Diagnosis,2010,30(12-13):1213-1216.

[8]Slavuljica I, Kve?tak D, Huszthy P C,etal. Immunobiology of congenital cytomegalovirus infection of the central nervous system-the murine cytomegalovirus model[J].Cellular & Molecular Immunology,2015,12(2):180-191.

[9]Plotkin S.The history of vaccination against cytomegalovirust[J]. Medical Microbiology and Immunology,2015,204(3):247-254.

[10]Christensen R D, Yaish H M, Lemons R S.Neonatal hemolytic jaundice: morphologic features of erythrocytes that will help you diagnose the underlying condition[J].Neonatology,2014, 105(4):243-249.

[11]Hasosah M Y, Kutbi S Y, Al-Amri A W,etal. Perinatal cytomegalovirus hepatitis in Saudi infants: a case series[J].Saudi Journal of Gastroenterology,2012,18(3): 208-213.

[12]Javad Hosseini S M, Nemati E, Behzadian F,etal.Evaluation of ganciclovir resistance in cytomegalovirus infection of renal transplant recipients in Tehran[J]. Transplantation Proceedings,2015,47(4):1140-1142.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：肖延風(fēng)]

Diagnosis and treatment of children infected with human cytomegalovirus

ZHENG Qi, WANG Da-li, LI Yue

(CentralLaboratoryofDalianChildren’sHospital,LiaoningDalian116000,China)

Human cytomegalovirus (HCMV) infection is one of the most common infections in children in China. As a type of weak pathogenic bacterium, the infection is generally asymptomatic in healthy subjects, while it may cause illness in children who are immunosuppressed. Pneumonia and abnormal liver function are common syndromes in clinics, especially children with congenital HCMV infection frequently accompanied with birth defects. Therefore, emphasis should be put on the HCMV infection causing children disease or deformities. This review focused on the present situation of children HCMV infection, including prevalence, clinical characteristics, diagnosis and treatment.

children; human cytomegalovirus infection; prevalence; diagnosis; clinical treatment

2015-03-05

鄭 琦(1986-)，女，初級(jí)檢驗(yàn)技師，碩士研究生，主要從事兒童呼吸道病毒檢測(cè)工作。

王大利，副主任技師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.074

R373.9

A

1673-5293(2015)06-1323-03