孫紅梅

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 新沂 221400）

50例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床診治分析

孫紅梅

（江蘇省新沂市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 新沂 221400）

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床診治療方法。方法 選擇江蘇省新沂市人民醫(yī)院2007年9月至2014年12月接收的50例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，35例給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，同時抗炎止血對癥治療，動態(tài)監(jiān)測血HCG情況，必要時B超引導(dǎo)下清宮術(shù)；15例實施緊急剖腹探查術(shù)。結(jié)果 35例實施米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療的患者中，14例患者β-HCG的含量逐步下降回復(fù)正常，最短17 d，最長27 d，平均（23.12±6.34）d，妊娠組織自然排出，其他21例治療以后β-HCG的含量有所下降，進(jìn)行低壓清宮手術(shù)，出院后對患者進(jìn)行隨機(jī)復(fù)查，生理期均恢復(fù)正常。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后存在一定比例的瘢痕妊娠，需早期診斷正確處理，但預(yù)防子宮切口妊娠的關(guān)鍵是減少瘢痕子宮，即嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)技術(shù)，降低非意愿妊娠率。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕；妊娠；診斷；治療

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)成為一種比較常見的助產(chǎn)方法，其不僅可以有效的減輕患者的分娩疼痛，而且還能避免患者的產(chǎn)道出現(xiàn)裂傷，但是卻提高了剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的概率[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是指是胚胎在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床，因該病缺乏特異性，極易誤診，若及時診斷和治療，可能會發(fā)生大出血、子宮破裂等[2]。本文回顧性分析我院診治子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料，探討診斷及治療，報道如下。

1　臨床資料

1.1臨床資料：選擇江蘇省新沂市人民醫(yī)院2007年9月至2014年12月接收的50例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，年齡范圍24～41歲，平均（29.52±3.48)歲，患者進(jìn)行超聲波檢查，并最終確定為術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者。剖宮產(chǎn)距最短時間為6個月，最長9年，平均（6.12 ±2.07)年。46例患者存在停經(jīng)史，最短時間為40 d，最長時間為85 d。5例患者存在停經(jīng)后陰道少量出血的現(xiàn)象。婦科檢查宮頸部稍軟，宮頸外口無擴(kuò)張，子宮體無明顯增大。β-HCG水平在570～5012 mIU/mL，平均（1034.45±254.22)mIU/mL。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：所有患者均在嚴(yán)格的無菌消毒條件下接受超聲經(jīng)陰道檢查，可見宮腔內(nèi)妊娠囊消失、妊娠囊居于剖宮產(chǎn)瘢痕處、同膀胱后壁的子宮肌層有缺陷、孕囊周邊血流呈高速環(huán)狀或附件無包塊。

1.3治療方法：35例給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射，隔天1次，連用5 d，配合四氫葉酸鈣解毒，聯(lián)合米非司酮25 mg口服1周，同時抗炎止血對癥治療，隔日動態(tài)監(jiān)測血HCG情況，必要時在備血情況下，B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。15例在輸血、輸液等抗休克下緊急剖腹探查術(shù)，其中3例術(shù)中病灶與子宮前壁膀胱組織粘連、植入，且無生育要求，緊急行子宮切除術(shù)；另12例患者年輕，病灶與周圍無粘連，保留生育能力，故行病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

2　結(jié) 果

35例實施米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療的患者中，14例患者β-HCG的含量逐步下降回復(fù)正常，最短17 d，最長27 d，平均（23.12±6.34）d，自然將妊娠組織排出，B超檢查顯示患者子宮下段的切口部位的包塊消失，其他21例患者治療以后，β-HCG的含量有所下降，B超檢查顯示患者體內(nèi)的妊娠包塊有所減少，包塊周圍以及內(nèi)部的流血量有所減少，但未消失進(jìn)行低壓清宮手術(shù)，手術(shù)出血量50～400 mL，術(shù)后并未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)后檢測β-HCG在13～21 d內(nèi)恢復(fù)正常，出院后對患者進(jìn)行隨機(jī)復(fù)查，生理期均恢復(fù)正常。

3　討 論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠病因目前不明，發(fā)生機(jī)制可能為[4-5]：在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜有缺陷或者缺乏，導(dǎo)致受精卵著床之后其滋養(yǎng)層細(xì)胞直接進(jìn)入瘢痕處；剖宮產(chǎn)手術(shù)時切口縫合錯位或感染，不能很好的愈合導(dǎo)致形成竇道，再次出現(xiàn)妊娠時導(dǎo)致子宮瘢痕部位妊娠發(fā)生；子宮切口部位存在的炎性因子也會導(dǎo)致受精卵出現(xiàn)趨化作用，導(dǎo)致精子在此處著床；發(fā)生子宮內(nèi)膜炎時會在一定程度上導(dǎo)致子宮蛻膜發(fā)育不良，在受精卵著床之后會由于供血不足，而導(dǎo)致絨毛部分伸入到下段切口瘢痕部位；孕卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，在通過宮腔時尚未有種植能力，或剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部瘢痕恢復(fù)位于其前壁，影響孕卵著床。

本病臨床表現(xiàn)無特殊性，與正常妊娠相似，均有剖宮產(chǎn)術(shù)與停經(jīng)史，多無早孕反應(yīng)，有部分患者有不規(guī)則陰道流血（多為中少量），無腹痛，因此容易導(dǎo)致臨床誤診難免流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)早孕而行刮宮術(shù)。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷子宮瘢痕處妊娠的首選方法，隨著陰道超聲廣泛應(yīng)用，本病已能得到早期診斷，陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：無宮腔妊娠證據(jù)；無宮頸管妊娠證據(jù)；妊娠囊生長在子宮下段前壁；妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。MRI具有更好的軟組織對比度。宮腔鏡檢查可達(dá)到臨床確診目的，但對血HCG較高者，絨毛活性較強(qiáng)時行宮腔鏡檢查會引起大出血可能。

關(guān)于子宮瘢痕處妊娠的治療方法多種多樣：①藥物治療：藥物治療相對簡單，對于早期要求保留子宮，妊娠<8周，無明顯腹痛，血HCG較低，肝腎功能正?；颊呖蛇x擇此方法，本文14例實施米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，β-HCG逐步下降回復(fù)正常，妊娠組織自然排出，B超檢查顯示患者子宮下段的切口部位的包塊消失，但如果子宮瘢痕處妊娠患者的妊娠物與子宮漿膜層間肌層很薄，在保守治療過程中有發(fā)生子宮破裂的危險[7]。②清宮術(shù)：清宮術(shù)能直接清除病灶組織，使患者血HCG迅速下降，但直接盲目清宮可導(dǎo)致大出血、子宮穿孔、鄰近臟器損傷、嚴(yán)重出血，故直接清宮視為禁忌證，可在藥物殺胚后視血HCG下降后，在備血情況下B超引導(dǎo)下清宮；本文21例患者米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療治療以后β-HCG的含量有所下降后進(jìn)行低壓清宮手術(shù)，術(shù)后檢測β-HCG在13～21 d內(nèi)恢復(fù)正常，出院后對患者進(jìn)行隨機(jī)復(fù)查，生理期均恢復(fù)正常。若妊娠囊凸向膀胱組織，則清宮絕對禁忌[8]。③子宮動脈栓塞術(shù)：子宮動脈栓塞術(shù)是近年來開展的廣泛用于婦產(chǎn)科急性子宮大出血的保守治療，子宮動脈栓塞后阻斷了子宮的主要血流，達(dá)到了止血目的；瘢痕病灶局部缺血、缺氧促進(jìn)了滋養(yǎng)液細(xì)胞的壞死，枯萎；避免清宮過程中大出血，提高子宮瘢痕處妊娠保守治療的成功率，病灶清除后血HCG下降快，月經(jīng)復(fù)潮時間短，但子宮動脈栓塞術(shù)設(shè)備及技術(shù)要求高，難度大，在基層醫(yī)院難以廣泛開展[9]；④B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道前穹隆注入甲氨蝶呤，直接注入病灶殺胚，此法具有直接，局部藥物濃度大，病程短等特點。⑤手術(shù)，包括經(jīng)陰道前穹隆病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)、開腹病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下或?qū)m腔鏡下病灶切除術(shù)，此法具有療效確切、隨訪時間短、減少復(fù)發(fā)，適用于其他保守方法無效，但此法技術(shù)要求高，難度大，需熟練掌握陰式手術(shù)技術(shù)及腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)技術(shù)，同時醫(yī)院需具備完善的設(shè)備[10]。⑥經(jīng)腹子宮切除術(shù)：適用于大出血休克，無生育要求，子宮修補(bǔ)困難，為了挽救患者生命需切除子宮。本文15例在輸血、輸液等抗休克下緊急剖腹探查術(shù)，其中2例術(shù)中病灶與子宮前壁膀胱組織粘連、植入，且無生育要求，緊急行子宮切除術(shù)；另13例患者年輕，病灶與周圍無粘連，保留生育能力，故行病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

總之，雖然隨著現(xiàn)代化診療技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)逐漸積累了一些診斷和治療子宮切口妊娠的方法，但預(yù)防子宮切口妊娠的關(guān)鍵是減少瘢痕子宮，即醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)技術(shù)，尤其是子宮切口縫合技術(shù)，盡量避免發(fā)生子宮切口愈合不良等情況[11]；對于有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，降低非意愿妊娠率；一旦確定妊娠，需要考慮到子宮瘢痕處，必須進(jìn)行超聲檢查，排除子宮切口妊娠和胎盤植入等危險因素，切忌盲目采取終止妊娠措施，以減少子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及降低子宮切除率[12]。

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R719.8；R714

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1671-8194（2015）31-0072-02