胡學(xué)瓊 張學(xué)軍 王紅霞 寶國(guó)秀

（云南省大理州人民醫(yī)院血液科，云南 大理 671000）

妊娠合并血小板減少癥46例臨床分析

胡學(xué)瓊 張學(xué)軍 王紅霞 寶國(guó)秀

（云南省大理州人民醫(yī)院血液科，云南 大理 671000）

妊娠；血小板減少癥

妊娠時(shí)育齡婦女的機(jī)體發(fā)生一系列生理、生化及免疫方面的變化[1]。妊娠期合并血小板減少常伴有兩系或全血細(xì)胞減少，往往使疾病臨床過程趨于復(fù)雜，母親可能出現(xiàn)感染、貧血、出血，重者可能致死，且胎兒生命也受到威脅[2]。我們通過對(duì)我們?cè)貉嚎平哪晔罩蔚娜焉锖喜⒀“鍦p少的疾病進(jìn)行回顧性分析。了解近年來(lái)妊娠合并血小板減少的一般臨床特點(diǎn)，就診原因，治療及妊娠結(jié)局。

1　病例與方法

1.1病例：2009年1月至2013年12月我院血液科收治的妊娠合并血小板減少46例，兩次血常規(guī)檢查血小板<100×109/L，且經(jīng)骨髓穿刺檢查，明確診斷血小板減少癥ITP。

1.2實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查：患者孕期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，依次完成下列各項(xiàng)檢查：血常規(guī)、網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)，異型細(xì)胞計(jì)數(shù)，外周血涂片，脊髓細(xì)胞涂片，血小板相關(guān)免疫科告白，自身抗體19項(xiàng)（抗核抗體陰性，抗核抗體滴度＜1∶320，抗nRNP抗體陰性，抗SM抗體陰性，抗SSA抗體陰性，抗Ro-52抗體陰性，抗SSB抗體陰性，抗Scl-70抗體陰性，抗PM-Scl抗體陰性，抗Jo-1抗體陰性，抗著絲點(diǎn)抗體陰性，抗PCNA抗體陰性，抗ds-DNA抗體陰性，抗核小體抗體陰性，抗組蛋白抗體陰性，抗核糖體P蛋白抗體陰性，抗線粒體M2抗體陰性，抗ds-DNA抗體陰性，抗ds-DNA抗體滴度）骨髓活檢、凝血功能、肝腎功、心肌酶譜。

1.3診斷依據(jù)：原發(fā)免疫性血小板癥診斷依據(jù)照文獻(xiàn)[3-4]。

2　結(jié) 果

2.1患者一般特征：46例妊娠合并血小板減少患者中，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，中位年齡26（20～36）歲，中位妊娠時(shí)間為32（8～38）周，患者因體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少12例（26.08%），因乏力就診23例（50.00%），因出血就診11例（23.91%）。其主要表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，鼻出血，牙齦出血。

2.2妊娠不同時(shí)期合并血小板減少癥的情況：早期妊娠5例（10.86%），中期妊娠13例（28.26%），晚期妊娠28例（56.52%）。

2.3治療及妊娠結(jié)局：10例ITP患者血小板<20×109/L，有活動(dòng)性出血，給予糖皮質(zhì)激素+大劑量的丙種球蛋白沖擊治療后，使用免疫調(diào)節(jié)劑治療，24例無(wú)出血情況者給予免疫調(diào)節(jié)劑治療，可阻止血小板繼續(xù)下降導(dǎo)致出血，2例早期妊娠及2例中期妊娠患者行引產(chǎn)術(shù)，8例晚期妊娠者行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后給糖皮質(zhì)激素治療。

3　討 論

妊娠合并血小板減少常見，可能的原因有血漿稀釋，免疫介導(dǎo)機(jī)制或更嚴(yán)重的先兆子癇等妊娠相關(guān)的疾病[5]，多種方法被用于妊娠期ITP患者的治療，但卻未被證實(shí)對(duì)胎兒無(wú)害，藥物的不良反應(yīng)可能會(huì)產(chǎn)生更多的問題，通常血小板輕度減少（>70×109/L)并不引起出血，不需要治療，但血小板<70×109/L，建議使用免疫調(diào)節(jié)劑治療，它可使血小板上升，防止血小板進(jìn)一步減少，導(dǎo)致出血，危及母親及胎兒，本組病例中，24例患者使用免疫調(diào)節(jié)劑后未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒的有害反應(yīng)，胎兒出生后未出現(xiàn)異常。

妊娠期發(fā)生血細(xì)胞減少的原因尚不清楚，其中以血小板減少最多見，部分學(xué)者認(rèn)為可能與妊娠期免疫系統(tǒng)及激素水平的變化有關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為是由于妊娠將患者潛在的血液疾病暴露出來(lái)[6]，盡管其發(fā)生率較低，但嚴(yán)重患者結(jié)局不良，由于不同疾病所致血小板減少的治療和預(yù)后不同，因此應(yīng)爭(zhēng)取在孕期早期盡早明確診斷，有的檢查，如骨髓穿刺及活檢盡管有一定的創(chuàng)傷性，但對(duì)于孕婦及胎兒仍是安全的，因害怕檢查而延誤診斷所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)更大[7-10]。我們建議妊娠孕婦監(jiān)測(cè)血常規(guī)+網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)+異性細(xì)胞形態(tài)，如有異常，則行骨髓穿刺細(xì)胞涂片及骨髓活檢，血小板相關(guān)抗體檢查，早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期治療。

中期引產(chǎn)和孕婦晚期終止妊娠，對(duì)母親危害相當(dāng)大，因此這樣的患者應(yīng)盡最大可能到維持妊娠到足月。在治療過程中，能使用大劑量丙種球蛋白治療有效、免疫調(diào)節(jié)劑有效者。對(duì)于早期、中期妊娠患者盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素，盡可能保存胎兒，避免胎兒畸形。

[1] 鄧家棟,楊崇禮,楊天楹,等.臨床血液學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:1592-1593.

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