胡培植　蘇方東

（南京中醫(yī)藥大學附屬太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇太倉215400）

肱骨大結節(jié)移位骨折3種內(nèi)固定方法的對比分析

胡培植蘇方東△

（南京中醫(yī)藥大學附屬太倉市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇太倉215400）

目的比較接骨板、空心螺釘及帶線錨釘治療肱骨大結節(jié)移位骨折的療效和技術特點。方法將65例肱骨大結節(jié)骨折患者隨機分為A、B、C 3組，A組（21例）接骨板固定，B組（22例）空心螺釘固定，C組（22例）帶線錨釘固定。結果65例患者均得到隨訪，隨訪時間3個月到3年，隨訪期內(nèi)所有骨折均愈合，根據(jù)肩關節(jié)Neer功能評分系統(tǒng)，A組優(yōu)良率為85.71%；B組優(yōu)良率為81.82%；C組優(yōu)良率為90.91%。A組平均手術時間60 min，并發(fā)癥3例；B組平均手術時間40 min，并發(fā)癥4例；C組平均手術時間30 min，并發(fā)癥0例。結論對于移位的肱骨大結節(jié)骨折，以帶線錨釘內(nèi)固定，具有手術時間短，切口小，出血少，并發(fā)癥少，不需二次手術取出內(nèi)固定，術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率高等優(yōu)點。

內(nèi)固定方法肱骨骨折錨釘

肱骨大結節(jié)骨折較為常見，多為急性肩關節(jié)脫位造成，肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折約占30%［1］。肱骨大結節(jié)是肱骨近端重要組成部分。骨折后由于肩袖肌肉的作用，大結節(jié)可出現(xiàn)明顯的移位。對于肩關節(jié)脫位，脫位復位后多數(shù)肱骨大結節(jié)骨折能獲得滿意復位，此時以保守治療為主。但對復位后大結節(jié)仍明顯移位者或單純肱骨大結節(jié)移位大于5 mm，骨折塊可能導致肩峰撞擊，則需手術切開復位內(nèi)固定治療。筆者在分別應用接骨板、空心螺釘及帶線錨釘治療移位肱骨大結節(jié)骨折，通過隨訪對手術療效以及技術特點作對比和歸納分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2009年3月至2012年8月我院骨科門診收治的肱骨大結節(jié)移位骨折患者65例，男性43例，女性22例；年齡27～61歲，平均45歲。均為外傷所致，外傷至手術時間為24 h至4 d，其中合并肩關節(jié)脫位46例，關節(jié)脫位均在就診時閉合手法復位，復位后均行肩關節(jié)攝片，明確關節(jié)已完全復位但大結節(jié)骨折移位仍明顯。所選取患者外傷前肩關節(jié)功能良好，外傷后或肩關節(jié)脫位復位后肱骨大結節(jié)骨折移位，縱向移位≥1.0 cm和（或）前后移位≥0.5 cm。患者隨機分為A、B、C 3組，A組21例包括肩關節(jié)脫位15例，B組22例包括肩關節(jié)脫位14例，C組22例包括肩關節(jié)脫位17例，均在臂叢麻醉后行手術切開復位內(nèi)固定治療。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法（1）A組以肱骨解剖接骨板為內(nèi)固定物。臂叢麻醉成功后患者取平臥位，患肩墊高，取肩關節(jié)外側斜行小切口約4～5 cm。從三角肌間隙分離，保護頭靜脈，切斷部分三角肌，外展外旋上臂以顯露大結節(jié)骨折塊，大結節(jié)骨塊連同肩袖不可吸收縫線牽引復位，克氏針臨時固定后攝片。復位成功后外側置肱骨近端解剖鋼板，上端包繞肱骨大結節(jié)以壓住肱骨大結節(jié)，接骨板最上端低于肱骨頭最高平面0.8 cm分別以螺釘固定。C臂機下透視復位良好，活動關節(jié)無受限，修復切斷三角肌，逐層縫合。術后第2日半坐位手托懸吊固定。1周后進行主動小范圍鐘擺樣運動，3周后進行外展屈曲活動。（2）B組以空心螺釘為內(nèi)固定物。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后患者取沙灘椅位，作肩關節(jié)前內(nèi)側切口約3 cm，逐層切開并鈍性分離三角肌，顯露大結節(jié)，清除斷端積血及凝血塊。骨折復位后用復位鉗維持固定，將骨折復位后視骨折塊的大小置入導針2～3枚臨時固定，透視確定骨折塊復位良好，鉆頭與骨折線垂直鉆孔并測深后選擇合適長度的空心螺釘沿導針用配套的改錐完全擰入，螺釘遠端距關節(jié)軟骨0.5 cm為宜，檢查復位滿意，螺釘及固定骨塊均無松動，被動活動肩關節(jié)以確認骨折端復位固定良好后修補骨折周圍的軟組織，縫合切口。術后以手托懸吊固定患肢2周，2周后去除外固定行關節(jié)鐘擺樣活動及伸屈功能練習，3周行外展鍛煉，6周后可大幅度作肩關節(jié)功能訓練。（3）C組以帶線錨釘為固定物。患者取仰臥位，傷肩墊高30°，將上臂充分外旋，沿肩峰向下作一垂直切口長約3 cm，注意保護腋神經(jīng)，鈍性劈開三角肌，暴露大結節(jié)骨折部位后以復位鉗夾持附著大結節(jié)上肌肉組織，復位后于大結節(jié)移位反方向、距骨折線1.0 cm正常骨質(zhì)處垂直皮質(zhì)擰入帶線錨釘2～4枚（單排或雙排），尾端完全沒入骨內(nèi)，再將所帶縫線與大結節(jié)上附著肌肉腱性組織縫合，收緊，打結。術后3 d以三角巾患肢懸吊固定，3 d后腫脹及疼痛緩解后即可逐步開始功能鍛煉。

1.3療效標準術后第6周開始每個月行影像學評估，肩關節(jié)功能按照Neer評分方法［2］進行評估，Neer評定標準總分為100分，包括疼痛35分、功能30分、運動限制25分及解剖復位10分，總評分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2　結果

A、B、C 3組平均手術時間分別為1 h、40 min、30 min，平均出血分別為100 mL、40 mL、40 mL，切口均一期愈合。本組65例全部獲得隨訪，隨訪時間3個月至3年，平均1.1年。術后A組骨折平均愈合時間12周，3例大結節(jié)出現(xiàn)復位輕度丟失，B組骨折平均愈合時間10周，2例發(fā)生大結節(jié)部分吸收，2例發(fā)生輕度移位，C組骨折愈合時間平均9周，未見明顯骨吸收及移位。肩關節(jié)功能評分。A組優(yōu)15例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為85.71%；B組優(yōu)14例，良4例，可2例，差2例，優(yōu)良率為81.82%；C組優(yōu)16例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.91%。

3　討論

肩關節(jié)是典型球窩關節(jié)，關節(jié)盂僅接觸肱骨頭的1/3左右，這種解剖的特點［3］決定了在遭受外力后容易造成肩關節(jié)脫位。岡上肌、岡下肌、小圓肌集成的肌軸常由于劇烈收縮牽拉而發(fā)生肩關節(jié)脫位和（或）大結節(jié)撕脫性骨折。大結節(jié)骨折常伴肩袖損傷，肩袖對維持肩關節(jié)的穩(wěn)定和功能都起著重要作用。肩關節(jié)的骨性結構很不穩(wěn)定，再加上肩關節(jié)周圍關節(jié)囊薄而松弛，關節(jié)韌帶少而弱，肩關節(jié)的穩(wěn)定性主要靠肩袖來承擔［4］。肩袖中的岡上肌對肱骨頭起著向上穩(wěn)定的作用，它與關節(jié)囊緊密結合構成肩袖最關鍵的部分，在上臂外展中起啟動作用，并在上臂整個外旋及屈曲動作中協(xié)助三角肌發(fā)揮將肱骨頭穩(wěn)定在關節(jié)盂內(nèi)的作用［5］。岡下肌和小圓肌起著向后穩(wěn)定的作用，并使肱骨外旋。因此，對于有移位的大結節(jié)骨折，必須行復位內(nèi)固定。有學者指出肩關節(jié)對結節(jié)移位耐受較差，并主張對移位超過5 mm的即可采取手術治療［6］以減少功能障礙和并發(fā)癥的二次打擊。對于大結節(jié)骨折塊移位在0.5 cm以內(nèi)者可行復位外展支架或三角巾懸吊固定，而對于縱向移位≥1.0 cm，前后移位≥0.5 cm者，仍建議手術治療，行手術切開復位骨折塊并以堅強內(nèi)固定，達到早期肩關節(jié)鍛煉，恢復肩關節(jié)功能之目的。

肱骨大結節(jié)骨折的手術治療，以往主要采用接骨板固定或空心釘固定。肱骨近端解剖型接骨板螺釘適用于骨塊完整或相對粉碎者，其抗拉力大，固定確實可靠，可早期行肩關節(jié)功能鍛煉，但接骨板螺釘孔最近端距接骨板邊緣較遠，有時為了能更好包容大結節(jié)，接骨板需放置較高位置，術后易發(fā)生肩峰下撞擊綜合征［7］，接骨板放置靠內(nèi)側，有發(fā)生肱二頭肌腱磨損斷裂風險。手術時切口相對較大，對軟組織剝離范圍大，增加術中出血，延長手術時間，術后常伴患肩酸痛、關節(jié)功能差；空心螺釘具有創(chuàng)傷小，能較好保護軟組織以及減少手術出血等優(yōu)點，但空心螺釘僅能固定骨塊相對完整且較大（直徑大于2 cm以上者），且容易在擰入螺釘時炸裂骨塊而失效，單枚螺釘抗拔出力低，一般需2～3枚才能達到牢固固定防旋轉(zhuǎn)作用。對骨質(zhì)疏松患者固定效果差，早期肩關節(jié)功能鍛煉時易發(fā)生骨塊再移位、內(nèi)固定失效可能，術后需常規(guī)輔助外固定以及患肢制動，影響肩關節(jié)功能恢復。采用帶線錨釘治療肱骨大結節(jié)骨折，已有研究表明帶線縫合錨釘較螺釘固定具有更強的力學強度［8］，錨釘材料為鈦質(zhì)，生物相容性好，無毒副作用，可長期留置于體內(nèi)，避免二次手術給患者帶來的痛苦。錨釘帶螺紋設計，直徑5.5 mm，長度1.0 cm，體積小，手術中可完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，抗拔出力強。固定時依靠縫線縫合于大結節(jié)上附著腱性組織，不會對大結節(jié)骨塊造成損傷，尤其適用于粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折。手術過程中，完全可在小切口下進行，對骨折端血供干擾小，利于骨折愈合，還能明顯縮短手術時間，減少術中出血。術后能早期行肩關節(jié)功能鍛煉，盡快促進肩關節(jié)功能恢復。術中有幾點注意：（1）術中錨釘完全手動擰入，增強抗拔出力并禁用鉆頭開孔；（2）術中注意勿損傷二頭肌腱，以免引起術后疼痛及活動牽拉感；（3）錨釘垂直皮質(zhì)置入，尾端完全擰入皮質(zhì)內(nèi)，以免與周圍軟組織發(fā)生摩擦。

通過對比3組病例中不同內(nèi)固定物置入過程，固定方式，術后隨訪和影像學復查及功能恢復情況，可以看出，帶線錨釘在治療肱骨大結節(jié)骨折手術中，具有手術切口小，出血少，手術時間短，不需再次手術取出等優(yōu)點，其固定堅強牢固，可在手術后早期開始肩關節(jié)功能鍛煉，最大程度恢復肩關節(jié)功能，是一項值得推廣的手術內(nèi)固定方法。

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［3］彭俊良，陳戈.肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折的臨床治療探討［J］.中華臨床新醫(yī)學，2003，3（2）：124.

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R274.1

B

1004-745X（2015）01-0167-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.067

2014-04-01）

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