黃 晗

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院，114001）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，多于妊娠30周開始出現(xiàn)，以妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸為特征，分娩后迅速消失。再次妊娠有復(fù)發(fā)傾向，這種病有明顯種族和地域差異，故又稱妊娠特發(fā)性黃疸。本病對母兒均有危害，尤其對圍產(chǎn)兒危害更大?？梢鹆鳟a(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息和吸入性肺炎、死胎、死產(chǎn)等。胎兒病死常突然發(fā)生，常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測難以預(yù)測。

國內(nèi)報道，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率高達7.1%，早產(chǎn)的發(fā)生率為22%～36%、胎兒窘迫的發(fā)生率為22%～27%，圍產(chǎn)兒的病死率達2.25%［1］。其發(fā)病原因尚不清楚，且無特效的治療方法。

針對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥可能的病因、病機，國內(nèi)外學(xué)者提出了多種治療方案，主要采用地塞米松、腺苷蛋氨酸等，但療效不穩(wěn)定。中醫(yī)學(xué)臨床治療以利膽、護肝、退黃為主。常用藥物有熊去氧膽酸、地塞米松、苯巴比妥、消膽胺等。通過臨床觀察，動態(tài)檢測血清指標、胎盤病理分析，本文探討中西藥治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效及機制。

一般資料

2008～2012年，我院收治妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者92例，隨機分成兩組。治療組50例，年齡24～37歲，孕周27～36周。均有皮膚瘙癢和黃疸癥狀。

綜合1992年Rtyes的診斷標準及《中華婦產(chǎn)科》診斷標準：①妊娠中晚期出現(xiàn)全身瘙癢，尿黃或伴有不同程度的黃疸，無明顯消化道癥狀，并排除皮膚疾患，慢性肝病及內(nèi)科病史。②孕前肝功能正常，或孕早期檢查正常，發(fā)病后出現(xiàn)肝功能異常，但乙肝五項指標陰性。實驗室檢查，血清總膽酸顯著升高，超過正常值10倍以上；肝功能試驗顯示轉(zhuǎn)氨酶升高。③終止妊娠后臨床癥狀迅速消退，4～6周內(nèi)肝功能恢復(fù)正常。

治療方法

對照組：口服熊去氧膽酸15mg／（kg·d）；魯米那0.03mg，3次／d。

治療組在此基礎(chǔ)上，加用茵陳蒿湯辨證加減：茵陳30g，黃柏、枳殼、白術(shù)、大黃（制）各6g，厚樸花、茯苓、黃芩各9g。1劑／d，水煎服，分2次服用。

以上治療均1周為1個療程，共用3個療程。

治療結(jié)果

治療組：瘙癢完全消退34例，好轉(zhuǎn)12例。對照組瘙癢完全消退19例，好轉(zhuǎn)9例。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療前兩組血總膽汁酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較無差異（P＞0.05）。治療后兩組血總膽汁酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均下降，但治療組下降幅度顯著優(yōu)于對照組。

病因病機

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病機理尚不完全清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。西醫(yī)認為，孕期膽酸代謝異常，沉積于皮膚、肝、胎盤，導(dǎo)致本病。中醫(yī)學(xué)認為，女子受孕后，陰血聚于沖任以養(yǎng)胎，孕婦則陰血偏虛、陽氣偏亢。易患本病者平素脾虛肝郁，脾不運化，水濕滯留，肝郁化熱，濕熱熏蒸肝膽，使膽汁外溢，浸漬皮膚而出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸。本病病位在肝、膽、脾，病機為血虛濕熱。若脈氣本弱，因妊重虛，以致精血不適，發(fā)為妊娠病。肝藏血、腎藏精，精血不足，則肝腎陰虛，陰虛肝旺；熱灼津液，則血液黏滯不暢；肌膚失養(yǎng)，則孕婦皮膚瘙癢，影響休息、睡眠，以致機體更虛［2］。

1.雌激素：孕婦體內(nèi)雌激素水平升高，影響肝細胞功能，產(chǎn)生對膽鹽的攝入、轉(zhuǎn)運和排泄障礙，從而引起肝內(nèi)膽汁淤積。雌激素可使鈉-鉀-ATP酶活性下降、能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素還可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細胞膜表面雌激素受體，改變肝細胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加［3］。上述因素引起高膽汁酸血癥，可致胎盤絨毛表面血管痙攣、血管阻力增加、胎盤血流灌注量減少，從而最終引起胎兒窘迫乃至胎死宮內(nèi)。血中的膽汁酸水平越高，胎兒缺氧越嚴重。臨床研究發(fā)現(xiàn)［4］，多胎妊娠孕婦的發(fā)病率較單胎妊娠者高5倍以上。

2.肝酶：肝臟中酶的異常可引起膽紅素和膽汁酸代謝異常。患者循環(huán)中異常增高膽紅素、膽汁酸可在絨毛間隙沉積，刺激滋養(yǎng)細胞增生、絨毛基質(zhì)水腫，使胎盤絨毛間隙狹窄，造成胎盤血流灌注不足，胎兒缺氧、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。

3.遺傳與環(huán)境因素：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，世界各地妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病率明顯不同，母親或姐妹有本病病史者，其發(fā)病率明顯升高。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥具有完全外顯及母嬰垂直傳播的特性，符合孟德爾顯性遺傳規(guī)律。

治法探討

在本病的治療上，應(yīng)選擇對孕母、胎兒及新生兒均無不良影響的藥物。治療目標是緩解瘙癢癥狀、降低血膽汁酸濃度、改善肝功能，從而降低高膽汁酸血癥所致的胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認為，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥屬中醫(yī)“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”范疇?！侗静菥V目》云：“黃疸有五，皆屬熱濕?！敝我允枥文?，退黃為主，佐以清利濕熱、補益脾胃、祛風(fēng)止癢、清營涼血。解決了西醫(yī)對癥治療，副作用大等不足，值得臨床推廣應(yīng)用。

苯巴比妥（魯米那）是一種酶誘導(dǎo)劑，能促使肝細胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合，增強肝臟清除膽紅素的能力，使血中膽紅素下降。同時加快膽小管分泌膽酸的速度，并通過改變膽固醇水解酶的活性以影響膽酸生成，增強肝細胞表面鈉-鉀-ATP酶活性，逆轉(zhuǎn)膽汁流異常［5］。

熊去氧膽酸為一種利膽藥，常用于治療慢性淤膽性肝炎，通過改變膽汁成分，抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸水平，進而減輕膽酸對胎盤損害，達到利于妊娠的繼續(xù)和情況改善的目的，但其進入胎盤的能力較差，對改善胎盤及胎兒的效果不佳。

另外，間斷吸氧可增加血氧濃度、預(yù)防胎兒缺氧；足量的維生素C及復(fù)合維生素B，可保護胎兒肝臟；舒喘靈可抑制子宮收縮，改善子宮血液循環(huán)，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生；能量合劑不但能加速蛋白質(zhì)的合成，還能加速肝臟代謝。

護理

向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，使其正確對待疾病。給予正確的飲食指導(dǎo)。鼓勵孕婦多吃蔬菜、水果，補充維生素及微量元素，禁食辛辣及高蛋白質(zhì)食物。指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動，增加胎心監(jiān)護次數(shù)，有利于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。

［1］王霞.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥72例［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，32（4）：36-37.

［2］胡紅珍.不同程度妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)系［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，23（4）：291-292.

［3］徐先明.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的藥物治療［J］.醫(yī)學(xué)綜述，1997，3（3）：115-117.

［4］吳元楮，陳解民.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（4）：253-254.

［5］楊弟芳.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病機制［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21（13）：1667-1668.