王建華 涂 靜

（貴州省銅仁市人民醫(yī)院，554300）

小兒手足口病在我國呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，它主要由柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型引起［1］。重癥手足口病患兒可并發(fā)腦炎、顱內(nèi)高壓、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，發(fā)病患者群以學(xué)齡前兒童為主，病情發(fā)展快，如果護(hù)理與救治不及時(shí)，患兒病死率高［3］。

我科從2013年1～12月收治手足口病并神經(jīng)源性肺水腫患兒45例。嚴(yán)格保持患兒呼吸道通暢，給予密切的觀察及積極護(hù)理，患兒均痊愈出院，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

一般資料

本組患兒45例，其中男28例，女17例；年齡5～70個(gè)月，平均36個(gè)月，其中24個(gè)月以下22例。均診斷為手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。立即行氣管插管，機(jī)械通氣，并予適當(dāng)水平的呼氣末正壓（5～12cmH2O）通氣治療，其目的是提高肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡內(nèi)液體滲出，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧［4］。

護(hù)理方法

1.監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化：以監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心電圖、血壓和血氧飽和度的變化，定時(shí)查血?dú)?、血糖、電解質(zhì)并做好記錄。同時(shí)密切觀察患兒的胸廓起伏、節(jié)律，有無自主呼吸，是否與呼吸機(jī)同步等，聽雙肺呼吸音及有無痰鳴音，1次／1～2h，做好24h出入量記錄。針對(duì)患兒病情配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。注意觀察患兒的神態(tài)、面色等，如出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁、出汗、搖頭等變化時(shí)，應(yīng)注意其呼吸道是否有痰阻塞或呼吸機(jī)是否發(fā)生故障，若有異常應(yīng)及時(shí)處理。

2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，可以有效減少吸痰的頻率，減少對(duì)呼吸道黏膜的刺激，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。痰液黏稠者可用0.45%的氯化鈉溶液0.5～1mL／次氣管內(nèi)滴入或根據(jù)醫(yī)囑給予霧化吸入。翻身和拍背，每2h1次。在吸痰前先給患兒吸入2～3min的純氧，提高血氧飽和度，在無菌技術(shù)下行吸痰術(shù)，保證患兒有效通氣［5］。適時(shí)吸痰的時(shí)間為：①患兒咳嗽、頻繁嗆咳或有憋氣時(shí)；②在患兒胸部或床旁可聞及痰鳴音時(shí)；③呼吸機(jī)呼吸道壓力升高，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及血氧飽和度（SaO2）明顯下降時(shí)；④PaO2或SaO2突然降低時(shí)；⑤根據(jù)上次吸痰的痰液量、時(shí)間判斷。吸痰前最好配合胸部物理療法。

3.妥善固定導(dǎo)管：選用黏性較強(qiáng)的膠布固定導(dǎo)管，貼于患兒面頰后呈“×”形，保持膠布清潔干燥，如有污染應(yīng)及時(shí)更換。檢查插管深度并記錄，1次／4h，如有變動(dòng)，及時(shí)查明原因，采取相應(yīng)的措施。如患兒躁動(dòng)明顯，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜治療。保持呼吸機(jī)管道通暢，各接口連接緊密無脫落，并用支架妥善固定。若呼吸機(jī)回路管道出現(xiàn)扭曲、折疊、受壓或堵塞等，均可導(dǎo)致呼吸道阻力增高，影響通氣，呼吸機(jī)可出現(xiàn)高壓報(bào)警。若呼吸機(jī)回路管道、儲(chǔ)水瓶接口處等漏氣，可出現(xiàn)低壓報(bào)警或呼吸道峰壓突然下降，同樣影響通氣，患兒可表現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸頻率加快，人-機(jī)對(duì)抗，需密切觀察，及時(shí)處理。

4.呼吸道濕化與加溫：濕化療法是機(jī)械通氣療法中減少和防止并發(fā)癥、保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施，在采取濕化措施的同時(shí)，還要控制吸氣的溫度，才能發(fā)揮濕化應(yīng)有的作用。此外，還應(yīng)保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度18～22℃和濕度60%～70%。呼吸機(jī)濕化液每日500～1000mL。

5.口腔護(hù)理：根據(jù)患兒的病情及口腔情況進(jìn)行選擇。插管后正確的口腔清潔沖洗每日不少于2次，可用雙氧水＋0.9%氯化鈉溶液、1∶5000呋喃西林或4%碳酸氫鈉漱口液等。具體方法是松開固定插管的膠布，一名護(hù)士一手固定插管，一手用50 mL的注射器抽取0.9%氯化鈉溶液50mL進(jìn)行沖洗；另一名護(hù)士進(jìn)行口腔內(nèi)吸引，可根據(jù)患兒口腔情況，使用相應(yīng)的沖洗液［6］，必須配合緊密，嚴(yán)防發(fā)生窒息。

6.消毒隔離：設(shè)置單獨(dú)病房，配置專用的醫(yī)療器械和設(shè)備，并由專人護(hù)理。物品表面、空氣、醫(yī)療廢物、患兒的分泌物、排泄物等處理均嚴(yán)格按照《消毒隔離技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行，嚴(yán)防交叉感染。

結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：發(fā)病5d以上、體溫正常3d以上，意識(shí)清晰，原發(fā)病及并發(fā)癥得到控制，皮疹消退，口腔潰瘍愈合，血?dú)夥治觥准?xì)胞計(jì)數(shù)正常。好轉(zhuǎn)：發(fā)病5d以上、體溫正常2～3d，皮疹及口腔潰瘍基本愈合，血?dú)夥治?、白?xì)胞計(jì)數(shù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀緩解，處于生命體征穩(wěn)定期。

經(jīng)過精心的治療、觀察及護(hù)理，45例患兒均痊愈。

小結(jié)

手足口病可引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，患兒多于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)后2～36h出現(xiàn)肺水腫，90%可在肺水腫發(fā)生后12h內(nèi)死亡［7］。

我科通過加強(qiáng)對(duì)手足口病并神經(jīng)源性肺水腫患兒呼吸道的管理，45例痊愈，無1例死亡。在機(jī)械通氣治療手足口病合并肺水腫的患兒中，根據(jù)患兒的病情與醫(yī)生配合默契，制定了切實(shí)有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，提倡適時(shí)、有效吸痰，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作狀態(tài)，預(yù)防了各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高小兒機(jī)械通氣的護(hù)理質(zhì)量，從而提高患兒的搶救成功率、治愈率，降低死亡率。

［1］Wang S M，Ho T S，Shen C F，et al.Enterovirus 71one virus and many stories［J］.Pediatr Neonatol，2008，49（4）：113-115.

［2］錢美英.28例EV71型重癥手足口病合并腦炎患兒的循證護(hù)理實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（12）：1179.

［3］陳先君.重癥手足口病患兒的早期識(shí)別和護(hù)理［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（2）：197-198.

［4］徐燦麗.手足口病患兒復(fù)診住院相關(guān)因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：246-248.

［5］謝平，梁健，葉小萍.北海市352例手足口病流行病學(xué)調(diào)查［J］.應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，15（2）：19-20.

［6］張美英.8例重癥手足口病的監(jiān)護(hù)［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（12）：1092-1093.

［7］逯春幸.小兒手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫20例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（1）：73-74.