張 靜高曉菲王偉臣指導(dǎo)老師：岳仁宋

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610009；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

岳仁宋教授治療糖尿病用藥經(jīng)驗(yàn)舉隅

張 靜1高曉菲1王偉臣1指導(dǎo)老師：岳仁宋2△

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610009；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

通過(guò)對(duì)岳仁宋教授治療糖尿病臨證使用石膏、大棗、蒼術(shù)經(jīng)驗(yàn)的舉隅，結(jié)合岳老師相關(guān)論述和現(xiàn)代藥理研究，總結(jié)其對(duì)糖尿病診治的中醫(yī)理論的新觀點(diǎn)。

糖尿??；岳仁宋；用藥經(jīng)驗(yàn)

岳仁宋為成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)幾十載學(xué)植深厚，善于中醫(yī)治療內(nèi)分泌代謝系疑難雜癥，筆者代診，受益匪淺，現(xiàn)將老師部分用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 石膏

岳老師在長(zhǎng)期的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)糖尿病病變?cè)缙诙嘁蝻嬍巢还?jié)、情志過(guò)極和糖毒、脂毒蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致火熱熾盛，而癥見(jiàn)咽干口苦、心煩畏熱、渴喜冷飲、多食易饑、尿赤便秘等。故而結(jié)合歷代醫(yī)家理論和臨床實(shí)踐，提出［1］了“消渴病早期當(dāng)從火斷”之說(shuō)，并將 “截?cái)嗵嵌局聯(lián)p”，“甘寒清熱、瀉火解毒”作為消渴病早期的治療大法。善用白虎湯之流，并重用石膏。石膏功效：解肌清熱，除煩止渴、清熱解毒。善治熱病，口渴咽干，胃火頭痛、牙痛，熱毒壅盛等。其性味辛甘而寒?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》：“石膏，本陽(yáng)明經(jīng)藥，陽(yáng)明主肌肉，其甘也，能緩脾益氣，止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至頭，又入手太陰、少陽(yáng)，而可為三經(jīng)之主者… …以瀉胃火、痰火、食積。”吾師多從石膏30克入手，到120克不等。用在白虎湯中時(shí)，多用山藥代替粳米，其能平補(bǔ)肺脾腎之陰津，并防石膏寒涼傷脾。二者合用還能有效降低高血糖。

病案實(shí)錄：患者何某某，男，49歲，2014年07月22日因體檢發(fā)現(xiàn) “空腹血糖升高”體重下降來(lái)求診。體重半年下降約5kg，BMI：27。癥見(jiàn)：面色晦暗，形體消瘦，口氣臭穢，饑餓感強(qiáng)，二便正常，舌紅絳，苔黃厚膩，脈洪數(shù)有力。 （平素喝水多，故口渴感不甚）檢查：FPG 11.6mmol／L，OGTT1h 22.00mmol／L，OGTT2h 25.11mmol／L，OGTT3h 19.59mmol／L；糖化血紅蛋白13%，尿常規(guī)示：酮體 （＋），尿糖 （＋），尿蛋白 （＋）。診斷：2型糖尿病，糖尿病酮癥?；颊呔苡靡葝u素，予白虎湯合葛根芩連湯加減：石膏120g，知母40g，蜜甘草10g，黃連30g，黃芩30g，荔枝核30g，山藥15g，大棗60g，6劑。同時(shí)為控制血糖，防止發(fā)生酮癥酸中毒給予患者格列美脲、阿卡波糖、磷酸西格列汀口服。7月28日二診，患者自述服上劑后，諸證均有好轉(zhuǎn)，惟胃口仍佳，饑餓感尚強(qiáng)，舌紅，苔黃膩，脈數(shù)有力。效不更方，故仍以白虎湯合葛根芩連湯原方加減，6劑。8月4日三診：諸癥均有好轉(zhuǎn)，患者自覺(jué)無(wú)任何不適，現(xiàn)空腹血糖5.0－6.5mmol／L，餐后血糖4.9－9.6mmol／L，同時(shí)患者自述因懼怕西藥副作用等因素，沒(méi)有按時(shí)按量服用。觀其面容神態(tài)俱佳，舌紅，苔黃，脈象仍洪數(shù)有力。仍以白虎湯合葛根芩連湯原方加減，6劑，同時(shí)告知患者，定期檢測(cè)血糖，如若血糖穩(wěn)定，可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步撤掉西藥。結(jié)合四診，可見(jiàn)患者為火熱熾盛，暗耗陰液，應(yīng) “甘寒清熱、瀉火解毒”為治法，才能瀉火以存陰。有研究也報(bào)道［2］：“石膏知母湯可完全代替阿卡波糖，可部分代替二甲雙胍?！?/p>

岳師指出 《溫病條辨》提出的白虎湯 “四禁”，可作為臨床大劑量使用石膏的參考：“若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也?！钡R床不可拘泥于此，只要有 “火熱熾盛”的病機(jī)，都可以石膏為主來(lái)進(jìn)行治療，如用在白虎湯、白虎加人參湯、玉女煎、竹葉石膏湯、竹皮大丸中等，多以石膏和知母，石膏和山藥為藥對(duì)，適當(dāng)化裁，效果神奇。

2 大棗

消渴又稱 “脾癉”，吾師認(rèn)為飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，恣食辛辣，饑飽無(wú)常，宿食停滯均可損傷脾胃；脾主四肢和肌肉，勞逸失度，脾失健運(yùn)；一些西藥的不當(dāng)運(yùn)用也會(huì)引起藥物傷脾發(fā)為消渴。消渴病人多見(jiàn)胃強(qiáng)脾弱者：多食易饑，并且消瘦。對(duì)此類病人，大棗不但能健運(yùn)脾土，同時(shí)脾之健能制約胃之強(qiáng)，也就是制約過(guò)旺之食欲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“大棗味甘，平。主治心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津，身中不足，大驚，四肢重，和百藥?！贝髼棾Ｓ脛┝繛?0到15克，此等小劑量只起到 “和百藥”的作用，而要 “安中，養(yǎng)脾，平胃氣”則需30到80克。現(xiàn)代研究指出［3］：微量營(yíng)養(yǎng)素大棗（MCHJ）能明顯地降低糖尿病大鼠血糖、血脂水平，改善糖脂代謝。故吾師在用大棗時(shí)每每交代患者把大棗掰開(kāi)來(lái)下藥，一方面利于微量營(yíng)養(yǎng)素大棗的煎出，另一方面因?yàn)榇髼椚馍S，黃色才能入脾。在臨床運(yùn)用中不但減低了血糖，因脾之健，進(jìn)而促進(jìn)了脾之副臟膵 （胰）（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）的功能好轉(zhuǎn)，胃之強(qiáng)得到糾正 （此處的 “強(qiáng)”為一種病態(tài)的、相對(duì)的 “強(qiáng)”），多食易饑的癥狀得到改善，血糖也得到一定程度的控制，此乃 “一箭雙雕”之妙計(jì)。

病案舉例：雷某某，女，60歲，門診病歷號(hào)1059302。于2014年7月14日初診?；颊?年前因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為 “2型糖尿病”，服西藥治療。見(jiàn)面黃肌瘦，訴煩躁，口苦，胃脘嘈雜不適且時(shí)感饑餓疼痛，其舌淡紅，苔白黃厚，脈微弦。FBG14.12mmol／L，2BG20.4 mmol／L，尿糖3＋，HbA1C8.2%。中醫(yī)診斷：脾癉。辨證為胃強(qiáng)脾弱，升降失常。治以寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)瀉兼施之法。處方半夏瀉心湯加減，重用大棗：法半夏15g，黃芩15g，黃連15g，炮姜10g，黨參15g，大棗30g，蜜甘草10g，隔山撬15g，百合30g，烏藥15g，6劑。囑患者飯前服，使藥性容易下達(dá)，直接作用于胃腸，從而較好地被吸收而發(fā)揮作用，不致受胃內(nèi)食物稀釋而影響藥效。2014年7月21日二診，已無(wú)口苦和胃痛，胃脘嘈雜及饑餓感明顯好轉(zhuǎn)，偶有煩躁，其舌淡紅，苔白微厚，脈微弦。在上方將大棗加至60g，增強(qiáng)健脾抑胃之功。因胃已不疼痛，去隔山撬、百合和烏藥；時(shí)為四川夏季，熱而多濕，患者苔白微厚，故加蒼術(shù)30g，6劑。2014年8月11日三診，諸證好轉(zhuǎn)，繼以本方調(diào)服，6劑。自2014年7月29日至8月11日FBG在6到7mmol／L之間，2BG在6到10 mmol／L之間。

3 蒼術(shù)

蒼術(shù)味辛，苦；性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕健脾、祛風(fēng)濕、明目。蘇玉田等［4］通過(guò)臨床驗(yàn)證，證明了蒼術(shù)對(duì)非胰島素依賴型糖尿病病人有較好的降糖效果。藥理研究也證實(shí)［5］：茅蒼術(shù)多糖對(duì)小鼠高血糖有良好的預(yù)防、治療作用，可顯著降低模型血糖值和提高模型小鼠胰島素水平。岳師發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在患者以三多癥狀為主的并不多，臨床上大多數(shù)糖尿病患者卻以疲乏身軟，納呆，頭暈頭重，大便時(shí)干時(shí)稀，或大便不爽，口中粘膩等脾虛不調(diào)，運(yùn)化散精功能減退之癥狀為常見(jiàn)［6］。糖尿病患者脾胃多受損，功能虛衰，陽(yáng)氣不能上行，濁陰過(guò)盛，水谷不能化生精微反而滋生濕濁，并與外濕相合為害；糖毒、脂毒也是體內(nèi)未能正常排出的一種水濕邪毒，加之四川多濕。若糖尿病患者癥見(jiàn)舌苔厚膩、口中甜膩、便次多、水樣便、溏便等濕邪之證，加蒼術(shù)30克到60克以增強(qiáng)燥濕健脾，助脾散精之功，該法取自李東垣治療內(nèi)傷脾胃病之升陽(yáng)除濕法，勝濕而升散，能發(fā)越脾土之郁遏而達(dá)到調(diào)整胃腸功能，達(dá)到控制血糖的作用。正如張錫純所言： “消渴一證，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也?！?/p>

病案舉例：唐某，性別：男，39歲，門診病歷號(hào)1213081，2014年11月2日初診，發(fā)現(xiàn)血糖升高3年＋，注射胰島素3個(gè)月后停藥至今，血糖控制理想。近日空腹血糖8～9mmol／L左右，感工作壓力大，情緒差，肢體困重。無(wú)口干渴，二便正常，淡紅舌，白厚膩苔，脈滑。中醫(yī)診斷：脾癉。辨證為濕困脾胃，升降失常。治以寒熱平調(diào)，燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，補(bǔ)瀉兼施之法。方藥半夏瀉心湯合平胃散加減化裁，重用蒼術(shù)50g，法半夏15g，黃芩15g，黃連9g，干姜10g，黨參15g，大棗15g，炙甘草5g，厚樸15g，陳皮15g，荔枝核30g，香附15g，蠶沙20g，6劑。11月9日復(fù)診，訴：服前方后，空腹血糖6～7mmol／L左右。情緒差和肢體困重感好轉(zhuǎn)。其紅舌，黃厚膩苔，脈滑。在原方基礎(chǔ)上加大黃連和蒼術(shù)用量以清熱燥濕，運(yùn)脾和胃，去掉蠶沙：法半夏15g，黃芩15g，黃連15g，干姜10g，黨參15g，大棗15g，炙甘草5g，蒼術(shù)60g，厚樸15g，陳皮15g，荔枝核30g，香附15g，6劑。

《晉書(shū)·裴頠傳》：“藥物輕重，分兩乖互，所可傷夭，為害尤深。古壽考而今短折者，未必不由此也?！敝嗅t(yī)療效與量效息息相關(guān)，劑量變化會(huì)致療效和主治方向變化。夕仲景用藥少而精，力專而宏。此僅拋磚引玉，與同道共鳴，弘揚(yáng)我中華醫(yī)學(xué)之精髓。

［1］岳仁宋，王帥，陳源，等.2型糖尿病早期從火熱論治的思考 ［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（9）1691－1692

［2］李晨，胡少敏.石膏知母湯降糖的臨床研究 ［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（07）：790－791

［3］常紅，車素萍，劉莉，等.微量營(yíng)養(yǎng)素大棗對(duì)糖尿病大鼠糖脂代謝的調(diào)節(jié)作用［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)2002，9（3）：211－213

［4］蘇玉田，牛彤洲.對(duì)蒼術(shù)治療糖尿病的驗(yàn)證［J］.中醫(yī)雜志，1998年09期：62

［5］段國(guó)峰，歐陽(yáng)臻，樊一橋，等.茅蒼術(shù)多糖防治小鼠高血糖的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（06）：1211－1212

［6］岳仁宋，黃俊莉.淺談脾散精功能在糖尿病及其并發(fā)癥中的重要意義［J］.新中醫(yī)，2011，43（2）：156－156

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1007－8517（2015）11－0023－02

2015.03.26）

張靜，女，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)分泌。E-mail：doriszhang2000＠aliyun.com

指導(dǎo)老師：岳仁宋，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。E-mail：yuerensong163＠hotmail.com