廖梓杰 劉日新 張鴻生

（廣東省中山市陳星海醫(yī)院骨科，廣東 中山 528415）

指背筋膜蒂皮瓣在修復(fù)手指軟組織缺損中的應(yīng)用

廖梓杰 劉日新 張鴻生

（廣東省中山市陳星海醫(yī)院骨科，廣東 中山 528415）

目的 研究指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法，觀察其臨床治療效果及優(yōu)缺點(diǎn)。方法 總結(jié)2010年～2014年收治的35例（41指）手指皮膚軟組織缺損患者，采用指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療。觀察療效。結(jié)果 術(shù)后35例（41指）皮瓣全部成活，皮瓣傷口愈合佳。全部患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均（8.5±1.1）個(gè)月，皮瓣外形、質(zhì)地、耐磨性都較滿(mǎn)意。兩點(diǎn)分辨覺(jué)為4～12 mm；手指功能恢復(fù)滿(mǎn)意。結(jié)論 指背筋脫蒂皮瓣修鉍手指皮膚缺損創(chuàng)傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)巾，以早期功能鍛煉；術(shù)后皮瓣厚傅、質(zhì)地好，皮瓣恢鉍感覺(jué)，種修栺皮膚缺損的好方法。合適在臨床推廣應(yīng)用。

筋膜蒂皮瓣；軟組織缺損；修復(fù)

手部皮膚軟組織缺損臨床較常見(jiàn)，常伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管神經(jīng)等重要組織外露，臨床上對(duì)其缺損的修復(fù)不僅僅是單純的關(guān)閉創(chuàng)面，同時(shí)還要考慮功能、感覺(jué)及外觀的恢復(fù)。目前治療上以不同類(lèi)型的皮瓣修復(fù)為主，近幾年來(lái)以指動(dòng)脈背側(cè)支為血管蒂的指背筋膜瓣廣泛應(yīng)用于臨床[1-3]。我院2010年～2014年收治的35例（41指）手指軟組織缺損患者，使用指背筋膜皮瓣修復(fù)，取得滿(mǎn)意療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取我院2010年～2014年收治的手指中末節(jié)皮膚軟組織缺損患者，共35例（41指），男21例（25指），女14例（16指）。年齡18～51歲，平均年齡（34.7±5.1）歲。傷后至到醫(yī)院時(shí)間0.5 h～18 d。機(jī)器壓榨上20例（25指），切割傷9例（10指），其他傷6例（6指）。示指18例，中指11例，環(huán)指8例，小指4例。缺損面積0.8 cm ×1.0 cm～1.5 cm×2.5 cm。血管、神經(jīng)、肌腱或骨質(zhì)裸露。采用指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

1.2手術(shù)方法：麻醉選擇臂叢神經(jīng)阻滯，上臂氣壓止血帶止血。手指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，如伴有指骨或肌腱損傷，依據(jù)具體傷情予以骨固定和肌腱修復(fù)術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面位置和大小，于缺損的同側(cè)指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：設(shè)于近節(jié)或中節(jié)指背側(cè)，不能超過(guò)指間關(guān)節(jié)。皮瓣軸線：以手指橈背或尺背縱軸為線。面：皮瓣的切取平面為伸肌腱膜表面，皮瓣的切取界面是旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一側(cè)手指的側(cè)中線到對(duì)側(cè)的側(cè)后線，長(zhǎng)度不大于4 cm。皮瓣大小一般較皮膚缺損創(chuàng)面大10%左右，蒂部皮膚一般設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍狀”或“淚滴狀”皮蒂以減輕皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部皮膚張力。按照設(shè)計(jì)切取皮瓣，自近向遠(yuǎn)在深筋膜下分離，保留蒂部0.5～1 cm，切取過(guò)程中不必刻意尋找血管，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面間作鋸齒狀皮膚切口，在真皮層至淺筋膜間分離，形成一明道。放松止血帶，止血徹底后，檢查皮瓣血供，然后將帶有筋膜蒂的皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，覆蓋皮膚軟組織缺損區(qū)，皮瓣邊緣與創(chuàng)緣作無(wú)張力縫合，留置橡皮片引流。供區(qū)取全厚皮片植皮修復(fù)[4-5]。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后予以制動(dòng)、保暖、預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣治療。術(shù)后2周拆線，皮瓣成活后早期行主被動(dòng)功能鍛煉幾感覺(jué)訓(xùn)練。

2　結(jié) 果

本組病例35例（41指）皮瓣全部成活。3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端水泡形成，經(jīng)過(guò)脫水、拆除部分縫線、抽出泡液換藥治療愈合。其余病例順利成活。術(shù)后全部患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（8.5±1.1）個(gè)月。皮瓣厚薄適中，質(zhì)地柔軟，色澤良好，無(wú)凍傷性潰瘍發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月兩點(diǎn)分辨覺(jué)為4～12 mm。手指屈伸功能5例患者輕度受限，其余活動(dòng)良好，功能恢復(fù)患者總體評(píng)價(jià)優(yōu)良。

3　討 論

3.1皮瓣解剖基礎(chǔ)：研究表明，指固有動(dòng)脈在向遠(yuǎn)端走行的過(guò)程中，沿途向掌背側(cè)發(fā)出多條恒定的分支，營(yíng)養(yǎng)掌背側(cè)皮膚。其中位于近節(jié)的 2 支起點(diǎn)位于近節(jié)指骨中點(diǎn)和近指間關(guān)節(jié)以近5 mm之間，中節(jié)發(fā)出的2支指背支起點(diǎn)位于中節(jié)指骨中點(diǎn)和近指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)6 mm 之間。血管鏈通過(guò)指背筋膜皮下形成血管網(wǎng)，相互交通，同時(shí)亦伴行有淺靜脈回流。其次，指固有神經(jīng)手背支伴行營(yíng)養(yǎng)血管作為輔助血供，保證遠(yuǎn)距離供血，因?yàn)槠錉I(yíng)養(yǎng)血管與穿支血管廣泛吻合形成鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)，以側(cè)副循環(huán)方式供應(yīng)皮瓣[7-8]。

3.2適應(yīng)證：手指小面積皮膚軟組織缺損，或伴有肌腱、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、骨等組織外露，就需要采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

3.3皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)[9-10]：手指小面積皮膚軟組織缺損，常伴有肌腱、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、骨等組織外露，需要采用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。皮瓣修復(fù)方法較多：吻合血管的游離皮瓣風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，很多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展；鄰指皮瓣對(duì)供瓣健指損傷大，腹部帶蒂皮瓣需二期斷蒂，病程長(zhǎng)、易導(dǎo)致傷指及供瓣指關(guān)節(jié)僵硬；指固有動(dòng)脈島狀皮瓣損傷一根主要?jiǎng)用}，對(duì)患指血運(yùn)影響較大，感覺(jué)皮溫明顯低于健指，冬天抗寒能力下降。故指背筋膜蒂皮瓣存在以下有點(diǎn)：①皮瓣質(zhì)地較厚，修復(fù)后飽滿(mǎn)色澤接近缺損皮膚，術(shù)后外觀良好。②帶筋膜蒂轉(zhuǎn)移，不需解剖顯露指背動(dòng)脈皮支血管鏈，不吻合血管，操作容易，風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高，容易基層醫(yī)院開(kāi)展。③切取皮瓣時(shí)不損傷指固有動(dòng)脈、固有神經(jīng)，簡(jiǎn)單、安全，不妨礙其他手指活動(dòng)。④存在可吻合的皮神經(jīng)，對(duì)術(shù)后感覺(jué)功能恢復(fù)良好。⑤可早期功能鍛煉，患指活動(dòng)功能良好?；贾改秃?，耐磨損。當(dāng)然，該皮瓣同樣存在不足之處，其缺點(diǎn)有：皮瓣切取范圍有限，不能修復(fù)面積過(guò)大的創(chuàng)面；皮瓣供區(qū)不夠隱蔽，植皮術(shù)后近期瘢痕較明顯，指固有神經(jīng)指背支切取后，指背感覺(jué)部分缺失。

3.4注意事項(xiàng)：①皮瓣設(shè)計(jì)切取是要比實(shí)際皮膚缺損大10%左右，以皮瓣回縮無(wú)法覆蓋創(chuàng)面幾縫合后皮瓣張力過(guò)大。②術(shù)中不需要游離指背動(dòng)脈，筋膜蒂一定夠?qū)?，一般?.5～1 cm范圍，確保指背動(dòng)脈其包含在筋膜蒂內(nèi)，可避免損傷。③將指背淺靜脈盡可能多的包含于皮瓣內(nèi)，有利于筋脈回流。④蒂部隧道應(yīng)足夠?qū)挻螅悦庑g(shù)后創(chuàng)傷水腫受壓。⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理。起水泡時(shí)不要揭掉泡皮，注意保濕以免真皮干燥壞死。

綜上所述，筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指部分皮膚軟組織缺損具有操作簡(jiǎn)單，損傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后活動(dòng)感覺(jué)功能恢復(fù)良好等有點(diǎn)。綜合效果優(yōu)于其他術(shù)式，適合在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 鐘云祥,汪慶紅,林潮東,等.同指指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華手外科雜志,2007,3(4):233.

[2] 張信英,張震宇.手指遠(yuǎn)端缺損的皮瓣治療方法[J].實(shí)用手外科雜志,2009,23(1):8-10.

[3] 宋利華.島狀皮瓣在手指及手皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2013,53(36):49-50.

[4] 楊頗,宋開(kāi)芳,李青松,等.改良的逆行指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(3):244-246.

[5] 顧玉東.指部皮膚缺損的修復(fù)原則[J].中華手外科雜志,2012,28 (3):130.

[6] Bertelli JA,Pagliei A.Direct and reversedflow proximal phalangeal island flaps[J].J Hand Surg Am,1994,19(7):671-680.

[7] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006: 71-72.

[8] 王增濤,王一兵,丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:418-426.

[9] 耿成龍,徐建平,郭文榮,等.指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)骨傷,2010,23(3):169-171.

[10] 李桂石,王增濤.指動(dòng)脈島狀皮瓣的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].實(shí)用手外科雜志,2011,25(1):55-57.

the Application of Refers to the Dorsal Fascia Pedicle Flap in the Repair of Finger Soft Tissue Defect

LIAO Zi-jie, LIU Ri-xin, ZHANG Hong-sheng
(Department of Orthopedics, Zhongshan Chenxinhai Hospital, Zhongshan 528415, China)

Objective To study the finger dorsal fascia pedicle skin flap repair of finger soft tissue defect wound surgery method, observe its clinical therapeutic effect and advantages and disadvantages. Methods Summary of 35 cases （41 fingers）admitted in 2010-2014 patients with finger skin defects of soft tissue， using finger dorsal fascia pedicle skin flap repair for treatment. Observe curative effect. Results 35 cases （41 fingers） flap after operation all survived， flap wound healing. All patients were followed up for 6-12 months postoperatively， the average （8.5±1.1） months， flap shape， texture， wear ability are satisfactory. Distinguish between two points sleep for 4-12 mm; Finger function recovered satisfactorily. Conclusion Refers to back muscle pedicle skin flap repairing the bismuth finger skin defect off small trauma， surgical operation Jane towel， with early functional exercise； Postoperative flap thickness， good texture， fu flap restore bi， the good method of repairing skin defect. Suitable in clinical application.

Fascia pedicle flap； Soft tissue defect； Repair

R622

B

1671-8194（2015）33-0072-02