司海龍綜述，秦勤審校

碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能影響的研究現(xiàn)狀

司海龍綜述，秦勤審校

近年來(lái)，隨著冠心病與腫瘤等疾病的發(fā)病人群不斷增加，增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）與微創(chuàng)介入手術(shù)的應(yīng)用日益普遍，更多的患者需要體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑。一次靜脈推注含碘對(duì)比劑后，進(jìn)入血液中的碘原子數(shù)量是人體每日基礎(chǔ)需要量的數(shù)萬(wàn)倍，維持高水平達(dá)1周以上。超生理劑量單次碘負(fù)荷對(duì)甲狀腺功能的影響迄今未見一致報(bào)道。國(guó)內(nèi)研究顯示，甲狀腺功能正常的成人接受體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑后3～6個(gè)月甲狀腺功能未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，而國(guó)外的研究則顯示該人群罹患甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)升高，腎功能不全者為高危人群。對(duì)于孕婦及新生兒，國(guó)外多項(xiàng)研究均認(rèn)為體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑對(duì)孕婦及新生兒的甲狀腺功能無(wú)明顯影響。

碘；對(duì)比劑；甲狀腺

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著冠心病與腫瘤等疾病的發(fā)病人群不斷增長(zhǎng)，增強(qiáng)CT檢查與微創(chuàng)介入手術(shù)的應(yīng)用日益普遍，更多的患者需要體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑。碘離子進(jìn)入人體后廣泛分布于細(xì)胞外液，在腎臟、唾液腺、胃黏膜、脈絡(luò)膜叢、泌乳的乳腺及甲狀腺等組織中濃度相對(duì)較高，其中只有甲狀腺能夠利用碘而合成甲狀腺激素。體內(nèi)的含碘對(duì)比劑主要經(jīng)腎臟排出體外。體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑對(duì)腎臟的影響已經(jīng)得到普遍重視，近年來(lái)人們也開始重視它對(duì)甲狀腺功能的潛在影響。

1 碘與甲狀腺的關(guān)系

1.1 人體對(duì)碘的基礎(chǔ)需要量

碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的必需元素，人體每日對(duì)碘的基礎(chǔ)需要量約65 μg。正常狀態(tài)下，細(xì)胞外液碘離子總量約為150 μg，而甲狀腺內(nèi)以甲狀腺素和碘化酪氨酸形式儲(chǔ)存的有機(jī)碘高達(dá)8～10 mg。65 μg碘離子可供甲狀腺合成約100 μg甲狀腺素（T4）。有研究顯示，100 μg外源性T4即可以代替甲狀腺全部切除患者的甲狀腺功能。如果要消除碘缺乏病的全部表現(xiàn)，則每天需要補(bǔ)充碘100 μg[1]。

1.2 攝入碘的推薦劑量

世界衛(wèi)生組織（WHO）與國(guó)際控制碘缺乏病理事會(huì)（ICCIDD）提出了人體不同發(fā)育階段的碘攝入推薦劑量：0～＜6歲為90 μg/d；6～12歲為120 μg/d；＞12歲為150 μg/d；妊娠及哺乳婦女為200 μg /d[2]。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出了中國(guó)人的碘攝入推薦劑量：0～3歲為50 μg/d；4～10歲為90 μg/d；11～13歲為120 μg/d；14歲及以上為150 μg/d；妊娠及哺乳婦女為200 μg /d。WHO建議，通過(guò)食鹽加碘使碘攝入量控制在150～300 μg/d，可以保證所有人群的碘攝入量處于安全范圍，碘最大攝入量在1000 μg/d以下是安全的[3]。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)將中國(guó)人碘的可耐受最大攝入量設(shè)定為：7～18歲低于800 μg/d；18歲以上、孕婦及哺乳婦女低于1000 μg/d。而根據(jù)健康志愿者的補(bǔ)碘試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，我國(guó)成人可耐受的最大碘攝入量約為800 μg/d[4]。

1.3 碘營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

WHO、ICCIDD于2001年發(fā)布的碘營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：尿碘中位數(shù)（MUI）＜20 μg/L為重度碘缺乏；MUI 20～49 μg/L為中度碘缺乏；MUI 50～99 μg/L為輕度碘缺乏；MUI 100～199 μg/L為碘充足；MUI 200～299 μg/L為碘超足量，易感個(gè)體發(fā)生碘致甲狀腺功能亢進(jìn)；MUI＞300 μg/L為碘過(guò)量，發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)和自身免疫性甲狀腺病[5]。

1.4 碘對(duì)甲狀腺的影響

碘是合成甲狀腺素必不可少的微量元素，與甲狀腺功能有直接關(guān)系，其適量攝取非常重要。促甲狀腺激素參與調(diào)節(jié)甲狀腺對(duì)碘的轉(zhuǎn)運(yùn)，是影響甲狀腺攝取碘的重要生理因素。正常生理狀態(tài)下，機(jī)體通過(guò)甲狀腺的自身調(diào)節(jié)機(jī)制和下丘腦－垂體－甲狀腺軸的調(diào)節(jié)與控制來(lái)適應(yīng)外源性碘攝入量的變化，以維持正常的甲狀腺功能。甲狀腺的自身調(diào)節(jié)機(jī)制主要以碘的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、合成、分泌等形式維持適當(dāng)?shù)募谞钕俚獬亍Ｏ虑鹉X－垂體－甲狀腺軸主要通過(guò)血液循環(huán)中的甲狀腺激素水平，以負(fù)反饋方式調(diào)節(jié)和控制甲狀腺功能[6]。

碘攝入量不足時(shí)，甲狀腺激素水平降低，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制使垂體前葉分泌促甲狀腺激素（TSH）增加，刺激甲狀腺濾泡上皮增生形成甲狀腺腫大，甲狀腺內(nèi)無(wú)機(jī)碘的轉(zhuǎn)運(yùn)活性升高，改變?nèi)饧紫僭彼幔═3）與T4的比值以維持甲狀腺功能。碘攝入過(guò)量時(shí)，甲狀腺通過(guò)自身調(diào)節(jié)機(jī)制抑制甲狀腺球蛋白水解，減少甲狀腺激素的合成和分泌，反饋性的引起TSH分泌增加，上述調(diào)節(jié)通常是一過(guò)性的，一定時(shí)間后甲狀腺可以脫離上述機(jī)制作用。過(guò)高的碘攝入，甲狀腺自身調(diào)節(jié)機(jī)制不僅抑制甲狀腺激素的合成，同時(shí)抑制甲狀腺細(xì)胞增生，使血液循環(huán)中T3、T4濃度下降。

2 體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能的影響

2.1 含碘對(duì)比劑的代謝特點(diǎn)

目前，臨床廣泛應(yīng)用的是第二代及第三代非離子型含碘對(duì)比劑，碘原子以共價(jià)鍵與苯環(huán)結(jié)合，其解離率約為10 000：1。碘離子進(jìn)入人體后廣泛分布于細(xì)胞外液，在腎臟、唾液腺、胃黏膜、脈絡(luò)膜叢、泌乳的乳腺及甲狀腺等組織中濃度相對(duì)較高，其中只有甲狀腺能夠利用碘而合成甲狀腺激素。體內(nèi)的含碘對(duì)比劑主要以原型經(jīng)腎臟排出體外。以第二代非離子型對(duì)比劑碘海醇為例，每100 ml對(duì)比劑含碘元素35 g，其含有的碘離子為3500 μg[7]。碘離子被甲狀腺攝取后，血液中與苯環(huán)結(jié)合的碘原子將繼續(xù)解離。一次體內(nèi)注射碘海醇100 ml，將有35 g碘原子進(jìn)入體內(nèi)，是WHO提出的每日碘攝入劑量的23萬(wàn)倍之多。Padovani等[8]對(duì)25例接受靜脈注射含碘對(duì)比劑的患者隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)1周后尿碘含量仍高達(dá)800 μg/dl，1月后所有患者尿碘含量均恢復(fù)至基線水平，Sohn等[9]的研究亦支持上述觀點(diǎn)。經(jīng)子宮腔內(nèi)注射含碘對(duì)比劑后血清碘及尿碘峰值于4周時(shí)出現(xiàn)，其有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的升高可持續(xù)至24周[10]。

2.2 含碘對(duì)比劑對(duì)成人甲狀腺功能的影響

目前國(guó)內(nèi)外的觀點(diǎn)一致認(rèn)為，甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺功能減低的患者在接受體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化，并給予必要的藥物干預(yù)，以避免甲狀腺危象帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。對(duì)于甲狀腺功能正常及亞臨床甲狀腺功能減退患者體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑后對(duì)甲狀腺功能的影響，國(guó)內(nèi)外未見一致報(bào)道。國(guó)內(nèi)曾小云等[13]對(duì)96例接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者隨訪，比較術(shù)前及術(shù)后3～6個(gè)月TSH、T3、T4、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，但術(shù)前已有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者，術(shù)后3～6個(gè)月抗體水平增高，提示大劑量靜脈碘負(fù)荷加重自身免疫性甲狀腺炎。艾倩等[14]對(duì)700余例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者術(shù)前與術(shù)后第2天甲狀腺功能水平進(jìn)行對(duì)比，亦未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近兩年來(lái)，國(guó)外的研究顯示，甲狀腺功能正常者在接受體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑后1～2個(gè)月可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)[7]。國(guó)外有關(guān)回顧性分析顯示，過(guò)去20年間接受體內(nèi)注射含碘對(duì)比劑人群罹患甲狀腺功能亢進(jìn)與甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)升高[15,16]，Lee等[17]進(jìn)一步提出，腎功能不全者為高危人群。另有國(guó)外學(xué)者針對(duì)接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，伴有低T3綜合征人群與甲功正常人群相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。Kaneshige等[10]隨訪22例接受子宮輸卵管造影術(shù)患者，3例（13.6%）患者于術(shù)后4～8周出現(xiàn)TSH一過(guò)性升高（TSH＞5 μIU/ml），T4素水平正常，故建議子宮輸卵管造影術(shù)后4～8周應(yīng)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)都應(yīng)警惕發(fā)生甲狀腺功能不全的可能。

2.3 含碘對(duì)比劑對(duì)胎兒及新生兒甲狀腺功能的影響

Dembinski等[19]觀察早產(chǎn)兒體內(nèi)注射碘普羅胺后4～45天，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，但死亡率高于未使用碘普羅胺組。應(yīng)用后2、3、5、7周對(duì)比游離T4及TSH未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的異常，TSH在2～3周時(shí)有輕度升高，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kochi等[20]回顧性分析61例懷孕期間接受體內(nèi)注射碘對(duì)比劑的患者，64例嬰兒僅有1例出現(xiàn)T4水平低但TSH水平正常，得出結(jié)論，孕婦接受碘對(duì)比劑對(duì)胎兒甲狀腺功能無(wú)影響，不是新生兒甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素。Rajaram 等[21]的研究亦支持上述結(jié)論。Thaker等[22]認(rèn)為，即便是一過(guò)性甲狀腺功能減退亦可以對(duì)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響，并于2014年報(bào)道3例伴有先天性心臟病且甲狀腺功能正常的足月新生兒，在接受心血管造影檢查并在外科手術(shù)中應(yīng)用了含碘消毒劑及含碘敷料后，2例出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能減退，另一例因嚴(yán)重甲狀腺功能減退接受替代治療，因而提出質(zhì)疑，碘誘發(fā)的甲狀腺功能減退在先天性心臟病足月兒中的發(fā)病率可能被低估。

碘攝入不足與過(guò)量均會(huì)影響甲狀腺的形態(tài)和功能，同時(shí)也會(huì)引起甲狀腺疾病的發(fā)生[23,24]。流行病學(xué)顯示，碘攝入量與甲狀腺疾病發(fā)病率呈U字型曲線的關(guān)系，碘缺乏可造成甲狀腺自主功能增強(qiáng)以及甲狀腺癌，碘過(guò)量可引起甲狀腺功能亢進(jìn)、散發(fā)性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退[25]、自身免疫性甲狀腺疾病以及甲狀腺乳頭狀癌高發(fā)。

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2015-01-06）

（編輯：許 菁）

300382 天津市，天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科

司海龍 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病的臨床研究 Email: sixiaomage001@163.com 通訊作者：秦勤 Email: qinqin6351@163.com

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1000-3614（2015）08-0819-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.026