孔慶為 張傳恩

（1．山東省日照市嵐山區(qū)黃墩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，276800 2．山東省日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院）

四逆湯乃《傷寒論》回陽(yáng)救逆之方，臨證多用于急癥、重癥，癥見(jiàn)四肢厥逆，惡寒踡臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微。慢性病是一種慢性消耗性疾病，慢性病患者即清代名醫(yī)鄭欽安屢次提及的久病及素稟不足之人，久病及腎、久病傷陽(yáng)，其病變總趨勢(shì)顯然是“陰盛陽(yáng)衰”，這正是慢性病患者從陽(yáng)虛論治應(yīng)用四逆湯加味的理論關(guān)鍵所在。機(jī)體正氣與邪氣在斗爭(zhēng)中消耗了大量陽(yáng)氣，導(dǎo)致機(jī)體不同程度的陽(yáng)氣損傷，引起機(jī)體陽(yáng)氣虛衰，加之慢性病患者，病程長(zhǎng)，在中醫(yī)西化的影響下，動(dòng)輒清熱解毒，損傷陽(yáng)氣，使慢性病屬于陽(yáng)虛證者呈上升趨勢(shì)。鄭氏所倡導(dǎo)的以“陰陽(yáng)為綱、判分萬(wàn)病、提倡扶陽(yáng)理念”可使醫(yī)者提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。名老中醫(yī)劉炳凡認(rèn)為：“疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸是多因素的結(jié)果，治療疾病不能脫離人這一載體。”因此在臨床實(shí)踐中提出“治病必須治人”。中醫(yī)治病注重以人為本。在臨證中只要辨清陰陽(yáng)，結(jié)合病人的病、證、癥、舌、脈等表現(xiàn)，及“治病注重治人”整體觀，在辨體辨證的基礎(chǔ)上，以四逆湯加味取得了明顯的臨床療效。筆者近年臨床應(yīng)用四逆湯加味治療多種慢性病屬陽(yáng)虛證者，常取得滿(mǎn)意療效，茲將點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)與大家分享。

慢性咽喉炎

患者某，女，43歲。因反復(fù)咽部疼痛、異物感年余，時(shí)時(shí)清嗓，時(shí)感惡心。曾去某醫(yī)院檢查診為“慢性咽喉炎”，經(jīng)口服中西藥物半年未愈。查其處方皆為清熱解毒、抗菌消炎之品。來(lái)診時(shí)患者除見(jiàn)上述癥狀外，詢(xún)及患者遇寒及食寒涼食物后咽喉不適癥狀尤甚，觀其舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。遂用四逆湯加味治療。處方：炮附子9g（先煎半小時(shí)），干姜6g，桔梗10g，甘草6g，半夏10g，厚樸6g，茯苓10g，蘇葉3g，麥冬6g。服藥20劑，癥狀消失。

按：患者以反復(fù)咽喉疼痛、異物感為主要表現(xiàn)，屬梅核氣，病機(jī)為痰氣互結(jié)咽喉，肺胃宣降失常所致?；颊唛L(zhǎng)期服用清熱解毒、抗菌消炎之品，損傷陽(yáng)氣，終至陽(yáng)虛，故遇寒或食用寒涼食物后癥狀加重，舌淡，苔白，脈沉細(xì)亦為陽(yáng)虛之象。該患者以四逆湯加味調(diào)服，切中病機(jī)，溫陽(yáng)化痰、降逆散結(jié)之效顯著。

腰椎間盤(pán)突出癥

患者某，女，60歲。左側(cè)腰部及下肢疼痛、麻木半年，遇寒及天氣變冷后疼痛及麻木加重，在家經(jīng)口服中西藥物治療，罔效，于2010年3月延余診治?；颊呷杂X(jué)左側(cè)腰部及下肢疼痛、麻木、怕冷。平素不喜歡寒涼飲食，喜熱飲。觀其舌質(zhì)淡，苔白滑潤(rùn)，脈沉細(xì)尺弱。遂以四逆湯加味治療，具體處方：炮附子15g（先煎半小時(shí)），干姜10g，炙甘草6g，川牛膝15g，杜仲15g，補(bǔ)骨脂10g，菟絲子15g。共服30劑，癥狀消失。

按：腰椎間盤(pán)突出癥多屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，腰為腎之府，腰痛與腎關(guān)系密切。下肢后側(cè)為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行之處，腎與膀胱相表里，故腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的腰及下肢的疼痛、麻木多可從腎論治；腎多虛證，治療多以補(bǔ)虛為主。患者遇寒及天氣變冷后疼痛及麻木加重，素喜熱飲，舌質(zhì)淡，苔白滑潤(rùn)，脈沉細(xì)尺弱皆為腎陽(yáng)虛之象。該患者的病機(jī)為腎陽(yáng)虛衰、經(jīng)絡(luò)失于溫煦。治療以四逆湯為基礎(chǔ)組方，切中腎陽(yáng)虛衰之本，加用性味平和之牛膝、菟絲子，甘溫之杜仲、大溫之補(bǔ)骨脂，以上四味均入腎經(jīng)，可引方中諸藥入腎，配合主方，共奏補(bǔ)腎助陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)之功。

慢性盆腔炎

患者某，女，45歲。腰骶部脹痛、牽引少腹反復(fù)發(fā)作3年。自訴服清熱解毒消炎藥物反加劇。給予口服白胡椒，每次15～20粒，病情稍緩解，但不能根治。時(shí)感形寒肢冷、便溏、頭暈、少腹下墜冷痛、喜熱飲，月經(jīng)色淡，白帶如涕，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)弱。給予四逆湯加味，處方：炮附子15g（先煎半小時(shí)），干姜9g，甘草6g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，補(bǔ)骨脂10g，菟絲子15g。15劑，患者腰腹痛止，炎癥消。

按：慢性盆腔炎多屬中醫(yī)學(xué)“帶下”范疇，病情多纏綿，病久常損傷人體正氣，臨證須細(xì)辨虛之所在。該患者發(fā)病以來(lái)，服用寒涼清熱之品病情加劇，服用溫?zé)嶂凡∏榫徑猓Y(jié)合癥狀及舌脈，病機(jī)以陽(yáng)虛為主，兼有濕濁內(nèi)蘊(yùn)，故方以四逆湯為主，兼用健脾化濕之黨參、茯苓、白術(shù)，陽(yáng)氣根于腎，加用菟絲子、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，故效果更佳。

慢性結(jié)腸炎

患者某，女，55歲。左小腹慢性疼痛20余年，反復(fù)發(fā)作，近一年幾乎天天疼痛，可忍，疼痛發(fā)作時(shí)則腹脹，矢氣，小腹涼感，秋冬季加重，便干艱澀，口干、口臭，納可，舌淡胖潤(rùn)，脈左沉滑右濡軟。腸鏡示：慢性結(jié)腸炎?；颊咚赜形赶麓共∈?。辨證為陽(yáng)氣虛腸胃寒濕，擬以四逆湯加味。處方：炮附子15g（先煎半小時(shí)），干姜10g，薏苡仁30g，敗醬草15g，吳茱萸15g，砂仁10g，黨參15g，炙甘草10g，大黃5g（后入）。10劑后左小腹痛、口臭減輕，腹脹緩解。繼續(xù)服藥調(diào)理，小腹仍脹且痛，夜間尤甚，便干、口舌干燥、舌淡胖潤(rùn)，脈滑軟，寸弱。從陽(yáng)氣不足、中氣下陷著眼，擬補(bǔ)中益氣湯合四逆湯加味。處方：炮附子15g（先煎半小時(shí)），炮姜15g，黃芪30g，黨參20g，白術(shù)30g，升麻10g，柴胡10g，陳皮5g，當(dāng)歸30g，肉蓯蓉30g，吳茱萸15g，砂仁10g，枳殼10g，茯苓20g，炙甘草10g。守方調(diào)理月余，小腹脹痛消失，余癥顯減，繼續(xù)調(diào)理月余痊愈。

按：慢性結(jié)腸炎多屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”范疇，與脾胃功能失調(diào)有很大關(guān)系，病程遷延，必致正虛。該患者小腹涼感，秋冬季加重，結(jié)合舌脈，陽(yáng)虛是病程纏綿的根本，故以四逆湯加味效果明顯。疾病日久，多有兼證，故來(lái)診初期配合甘淡微寒之薏苡仁以滲濕健脾、兼制補(bǔ)陽(yáng)之品之燥，辛苦熱之吳茱萸以散寒燥濕，砂仁、黨參理氣健脾，少用大黃使兼有之寒濕之邪有出路；疾病后期，兼有中氣下陷，配合補(bǔ)中益氣湯效果更佳。

慢性前列腺炎

患者某，男，46歲。尿頻，夜間二三次，尿線分岔，排尿時(shí)等待無(wú)力，尾骶、會(huì)陰部、睪丸疼痛，腰腹發(fā)涼、畏寒，前列腺指檢輕度腫大，性情郁悶，舌淡胖潤(rùn)有齒痕，脈弦尺沉。一派陰寒之象，雖系前列腺炎，以四逆湯加味治療。處方：炮附子20g（先煎半小時(shí)），干姜10g，川續(xù)斷25g，補(bǔ)骨脂15g，橘核10g，川楝子15g，小茴香10g，桃仁15g，紅花10g，黃柏10g，砂仁10g，吳茱萸10g，炙甘草10g。10劑后諸癥減輕，夜尿1次，腰涼好轉(zhuǎn)。守方加減調(diào)理1個(gè)月諸癥消失。

按：患者先天稟賦不足或房勞傷腎，腰腹發(fā)涼、畏寒，舌淡胖潤(rùn)有齒痕，脈弦尺沉為陽(yáng)虛陰寒，兼有濕邪之象。抓準(zhǔn)病機(jī)，加大四逆湯中附子用量，配合補(bǔ)骨脂、吳茱萸、小茴香、川續(xù)斷加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之力；橘核、川楝子疏肝理氣；桃仁、紅花活血；黃柏、砂仁燥濕。諸藥配合，切中病機(jī)，療效顯著。

小結(jié)

四逆湯乃《傷寒論》回陽(yáng)救逆之方。清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓撌觯骸八哪鏈环绞腔仃?yáng)之主方也，世多畏懼，由不知仲景之意也……細(xì)思此方，既能回陽(yáng)，則凡世之一切陽(yáng)虛陰盛為病者，皆可服也，何必定要見(jiàn)以上病形而始放膽用之，未免不知幾也。夫知幾者，一見(jiàn)是陽(yáng)虛癥而即以此方，在分量輕重上斟酌，預(yù)為防之，方不致釀成純陰無(wú)陽(yáng)之候也……仲景雖未一一指陳，凡屬陽(yáng)虛之人，亦當(dāng)以此法投之，未為不可。所可奇者，姜、附、草三味即能起死回生，實(shí)有令人難盡信者。余亦始怪之，而終信之。信者何？信仲景之用姜附而有深義也”。唐步祺先生曾言：“數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，凡遇陽(yáng)虛證無(wú)論一般所稱(chēng)之腎炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等，只要臨床癥狀有陽(yáng)虛之實(shí)據(jù)，即不考慮炎癥，輒以四逆湯加味治療，取得滿(mǎn)意效果，益佩鄭氏之卓見(jiàn)”。

通過(guò)筆者之案例，結(jié)合歷代醫(yī)家的論述分析，筆者認(rèn)為，慢性病從陽(yáng)虛論治，運(yùn)用四逆湯加味治療，有其理論基礎(chǔ)。此類(lèi)患者多過(guò)度勞倦、煩勞傷陽(yáng)，以及房勞傷腎，睡眠不足，醫(yī)者不求經(jīng)旨，不辨陰陽(yáng)，濫用苦寒之品，及目前社會(huì)背景下貪涼飲冷傷于寒者居多等諸多因素的影響，致使慢性病患者陽(yáng)虛者居多。筆者在臨證中，時(shí)存此念，結(jié)合“中醫(yī)治病重在治人”“辨證求因、審因論治”等理念，在診治慢性病過(guò)程中運(yùn)用扶陽(yáng)法則，應(yīng)用四逆湯加味治療，療效顯著，值得進(jìn)一步研究。