徐建峰

（河南省盧氏縣第二人民醫(yī)院，472200）

筆者臨床用酸棗仁湯加減治療慢性失眠，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

一般資料

共收集本科室及住院慢性失眠患者106例，隨機(jī)分為治療組54例，對(duì)照組52例。治療組54例，男24例，女30例；年齡18～82歲，平均（45．58±11．8）歲；病程最短者5年，最長(zhǎng)者15年，平均（4．26±2．8）年；輕度10例，中度22例，重度22例。對(duì)照組52例，男22例，女30例；年齡20～80歲，平均（42．46±10．6）歲；病程最短者6年，最長(zhǎng)者14年，平均（4．06±2．4）年。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。①輕者入睡困難或睡而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠；②常伴有頭痛、頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等；③經(jīng)各系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變；④睡眠狀況：感覺(jué)是因?yàn)檫^(guò)度疲勞或緊張?jiān)斐傻氖撸?dāng)這些相應(yīng)的刺激因素得到改善之后，自己的睡眠情況依然沒(méi)有好轉(zhuǎn)；⑤中醫(yī)辨證為心膽氣虛。癥見(jiàn)：虛煩不眠，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短懶言，咽干口燥，舌淡，脈弦細(xì)。

2．失眠分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1993年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]擬定。①輕度：睡眠時(shí)常驚醒或睡而不穩(wěn)，晨醒過(guò)早，但不影響工作；②中度：睡眠不足4h，但尚能堅(jiān)持工作；③深度：徹夜不寐，難以堅(jiān)持工作。

3．納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診有失眠的典型癥狀，以睡眠障礙為唯一癥狀，其他癥狀都繼發(fā)于失眠者，年齡18～86歲，病程6個(gè)月～30年；②能按計(jì)劃堅(jiān)持治療者，并配合本課題研究者。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②不合作者，包括不能堅(jiān)持治療或加用其他治療，影響資料收集和療效評(píng)定者；③孕婦、病情危篤或疾病晚期患者。

治療方法

治療組給予酸棗仁湯加減治療。藥物組成：酸棗仁（炒）60g，茯苓30g，知母10g，川芎10g，甘草6g。驚醒多夢(mèng)者加太子參30g，龍齒30g；煩躁口干者加白芍30g，生地黃15g，或加枸杞子20g，女貞子15g；潮熱盜汗甚者可加牡蠣15g，五味子10g；心悸甚者可加珍珠母15g，遠(yuǎn)志30g。常規(guī)煎服，每日1劑，每天2次，早晚分服。

對(duì)照組采用西藥阿普唑侖片0．4mg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為《中國(guó)藥典》2010年版二部，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020215），每日1次，每次1片，睡時(shí)口服。

以上兩組均以30d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后休息10d再進(jìn)行下一療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床功效。

觀察指標(biāo)及方法：治療前及治療后分別進(jìn)行睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）評(píng)分變化，項(xiàng)目和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：SRSS共有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分5級(jí)評(píng)分（1～5），評(píng)分愈高，說(shuō)明睡眠問(wèn)題愈嚴(yán)重。此量表最低分為10分（基本無(wú)睡眠問(wèn)題），最高分為50分（最嚴(yán)重）[3]進(jìn)行療效評(píng)定 。

治療結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]擬定。治愈：2個(gè)療程后睡眠正常，伴隨癥狀消失，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：2個(gè)療程后睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，伴隨癥狀改善；有效：患者精神狀況及伴隨癥狀有改善；無(wú)效：癥狀無(wú)改變。

結(jié)果：治療組54例，治愈20例，顯效15例，有效14例，無(wú)效5例，總有效率90．7%。對(duì)照組52例，治愈9例，顯效11例，有效12例，無(wú)效20例，總有效率61．5% 。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

副作用：治療前兩組檢測(cè)肝功能、腎功能、血尿常規(guī)均在正常范圍，治療后對(duì)照組有16例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，肝功能異常，經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)正常。治療組治療后未出現(xiàn)異常。

典型病例

患者某，女，58歲，2004年6月初診。以煩躁失眠6年來(lái)診。患者自訴6年來(lái)煩躁失眠，疲乏無(wú)力，易怒，頭昏健忘，納差自汗，曾到多家醫(yī)院給予鎮(zhèn)靜藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，近兩月因家庭變故，上述癥狀加重，服西藥無(wú)效，故來(lái)本院治療。癥見(jiàn)：面色無(wú)華，言語(yǔ)無(wú)力，氣短懶言，納差，心悸，坐立不安，查舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨證為心膽氣虛，治以養(yǎng)血安神、清熱除煩。處方：酸棗仁（炒）60g，茯苓30g，知母10g，川芎10g，甘草6g，太子參30g，龍齒30g，遠(yuǎn)志30g，生地黃15g，柏子仁15g，五味子10g。常規(guī)煎服，每日1劑，每天2次，早晚分服。服藥10劑，煩躁失眠明顯減輕，乏力納差好轉(zhuǎn)，無(wú)心悸。遵原方繼服10劑，煩躁失眠基本消失。為鞏固療效，遵原方再服10劑，諸癥悉除，隨訪2年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討論

失眠是經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病證，人群中約10%的人患有慢性失眠[4]。典型的慢性失眠患者早期是偶發(fā)失眠，后來(lái)變?yōu)轭l繁失眠，最后才演變?yōu)槊咳帐?，?yán)重影響人們生活和工作，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，故越來(lái)越受到醫(yī)者重視。

失眠為中醫(yī)“不寐”。《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)“不得臥”“目不瞑”。漢代張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類(lèi)，提出“虛勞虛煩，不得眠”論述，至今仍為治療失眠主要方法。中醫(yī)認(rèn)為，失眠病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，陰虛于內(nèi)，陽(yáng)浮于外，陰陽(yáng)失調(diào)，心神不寧而致。正如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。治療上應(yīng)養(yǎng)血安神，清熱除煩，才能使睡眠得安。

酸棗仁湯出自漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”。酸棗仁湯藥物組成：酸棗仁、知母、川芎、茯苓、甘草。功專(zhuān)養(yǎng)血安神、清熱除煩，以治療虛煩不得眠。本方所治諸癥皆由肝血不足，陰虛內(nèi)熱而起。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，魂不守舍，心失所養(yǎng)，則虛煩不眠，心悸不安；血虧陰虛，易生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，每見(jiàn)虛煩不安，咽干口燥，舌紅等。頭目眩暈，脈細(xì)弦，乃血虛肝旺使然。治宜養(yǎng)血安神，清熱除煩。方中重用酸棗仁，以其性味甘平，入心肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，為君藥。茯苓寧心安神，知母滋陰清熱，為臣藥，與君藥酸棗仁相配，以助君藥安神除煩之效。佐以川芎調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)肝氣，與君藥相配，酸收辛散并用，相反相成，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。甘草生用，和中緩急，為使藥。諸藥相伍，一則養(yǎng)肝血以寧心神，一則清內(nèi)熱以除虛煩。共奏養(yǎng)血安神、清熱除煩之功。清代羅美《古今名醫(yī)方論》有：“經(jīng)曰：肝藏魂，人臥則血?dú)w于肝。又曰：肝者，罷極之本。又曰：陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕。故罷極必傷肝，煩勞則精絕，肝傷、精絕則虛勞虛煩不得臥明矣。棗仁酸平，應(yīng)少陽(yáng)木化，而治肝極者，宜收宜補(bǔ)，用棗仁至二升，以生心血，養(yǎng)肝血，所謂以酸收之，以酸補(bǔ)之是也。顧肝郁欲散，散以川芎之辛散，使輔棗仁通肝調(diào)營(yíng)，所謂以辛補(bǔ)之。肝急欲緩，緩以甘草之甘緩，防川芎之疏肝泄氣，所謂以土葆之。然終恐勞極，則火發(fā)于腎，上行至肺，則衛(wèi)不和而仍不得眠，故以知母崇水，茯苓通陰，將水壯、金清而魂自寧，斯神凝、魂藏而魄且靜矣。此治虛勞肝極之神方也?！辈芊f甫《金匱發(fā)微》曰：“酸棗仁湯之治虛煩不寐，予既屢試而親驗(yàn)之矣。特其所以然，正未易明也。胃不和者寐不安，故用甘草、知母以清胃熱。藏血之臟不足，肝陰虛而濁氣不能歸心，心陽(yáng)為之不斂，故用酸棗仁以為君。夫少年血?dú)馐ⅲ瑒t早眠而晏起；老年血?dú)馑?，則晚眠而晨興。酸棗仁能養(yǎng)肝陰，即所以安神魂而使不外馳也。此其易知者也。惟茯苓、川芎二味，殊難解說(shuō)。蓋虛勞之證，每兼失精、亡血，失精者留濕，亡血者留瘀。濕不甚，故僅用茯苓；瘀不甚，故僅用川芎。此病后調(diào)攝之方治也。”現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[5，6]：酸棗仁能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的作用；川芎能麻痹神經(jīng)中樞，從而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；茯苓利尿、鎮(zhèn)靜；知母能降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，與酸棗仁配伍可降低大腦皮層的過(guò)度興奮；知母、川芎有較強(qiáng)的抗菌消炎作用；甘草有良好的滋養(yǎng)和鎮(zhèn)靜功能。

總之，酸棗仁湯加減為治療慢性失眠最為有效方劑，臨床療效滿(mǎn)意，無(wú)明顯副作用，無(wú)藥物性依賴(lài)、無(wú)療效反跳現(xiàn)象，值得臨床進(jìn)一步研究運(yùn)用。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局 ．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：31．

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 ．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：25．

[3]李建明 ．睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）簡(jiǎn)介[J]．中國(guó)健康心理學(xué)雜志 ，2012，20（12）：1851－1852．

[4]張振濤 ．安神活血湯治療失眠48例[J]．中醫(yī)研究，2008，21（9）：43．

[5]李哲 ．酸棗仁湯對(duì)小鼠腦組織內(nèi)啡肽的影響[J]．河南中醫(yī)，2001，21（5）：21－22．

[6]沈鴻，肖紅，陳建芳，等 ．酸棗仁湯對(duì)血虛、陰虛小鼠的鎮(zhèn)靜催眠作用[J]．中藥藥理與臨床，2006，22（3）：23－24．