劉 勇　張俊義*　王建軍

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

錐顱留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管治療高血壓腦出血的療效觀察

劉 勇張俊義*王建軍

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的探討錐顱留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管（Codman Microsensor）加注入尿激酶持續(xù)引流治療高血壓腦出血的效果。方法根據(jù)頭顱CT顯示血腫部位，選擇血腫最厚層面為中心點(diǎn)，局麻下錐顱，留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管引流高血壓腦出血，監(jiān)測顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀顯示結(jié)果指導(dǎo)脫水藥物劑量，術(shù)后通過導(dǎo)管注入尿激酶5萬～10萬U，閉管1 h后開放引流，治療高血壓腦出血24例。結(jié)果24例患者中血腫消失18例，血腫殘留的＜10 mL 2例，術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓＞40 mm Hg，改為開顱清除血腫的3例，死亡1例。結(jié)論錐顱留置Codman顱內(nèi)壓植入導(dǎo)管加注入尿激酶持續(xù)引流治療高血壓腦出血的能方便的觀察患者顱內(nèi)壓的變化指導(dǎo)用藥，防止經(jīng)驗(yàn)用藥的盲目性，而且可以通過顱內(nèi)壓導(dǎo)管注入尿激酶引流血腫，是微創(chuàng)治療高血壓腦出血的一種新的方法。

高血壓腦出血；顱內(nèi)壓；尿激酶

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）多發(fā)于中老年人群，是高血壓病晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要致死原因之一，約占腦血管病所致腦卒中的1/3，病死率和病殘率很高［1］。傳統(tǒng)的微創(chuàng)錐顱軟通道加注入尿激酶持續(xù)引流治療高血壓腦出血由于創(chuàng)傷小，操作簡便，目前已被廣泛采用，但是無法做到監(jiān)測患者顱內(nèi)壓變化，指導(dǎo)降顱壓治療，方便臨床醫(yī)師對(duì)開顱手術(shù)指征的把握，選取我科2012年6月至2013年6月我科收治的24例高血壓腦出血治療效果良好，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：分析2012年6月至2013年6月鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科高血壓腦出血患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國成人腦出血治療指南（2010）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，既往有過高血壓病史，CT證實(shí)有基底節(jié)區(qū)、丘腦或腦葉出血，經(jīng)CTA或MRA排除腫瘤卒中、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤及凝血功能障礙等。納入患者中男性14例，女性10例，年齡31～77歲，平均54歲，高血壓病史1～10年，其中規(guī)律服用降壓藥治療高血壓者9例，未服用降壓藥15例。GCS評(píng)分在3～8分11例，9～12分7例，12～15分7例，臨床表現(xiàn)主要為：肢體偏癱，感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)，顱內(nèi)壓增高癥狀，瞳孔變化等。

1.2影像學(xué)資料：患者均行頭顱CT掃描，根據(jù)患者病情行頭顱CTA、MRA檢查。16例行頭顱CTA檢查，8例行MRA檢查未見顱內(nèi)血管異常。頭顱CT測量計(jì)算出血量約為30～100 mL，出血部位在基底節(jié)區(qū)18例，丘腦出血2例，皮層下腦葉出血4例，其中破入腦室的有7例。

1.3治療方法：24例患者根據(jù)頭顱CT顯示血腫部位，選擇血腫最厚層面為中心點(diǎn)，局麻下錐顱，留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管引流高血壓腦出血，監(jiān)測顱內(nèi)壓，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀顯示結(jié)果指導(dǎo)脫水藥物劑量，術(shù)后通過導(dǎo)管注入尿激酶5萬～10萬U，閉管1 h后開放引流，引流管放置時(shí)間2～14 d。

2　結(jié)　果

24例患者中血腫消失18例，血腫殘留的＜10 mL 2例，術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓＞40 mm Hg，改為開顱清除血腫的3例，死亡1例，原因?yàn)榛颊吒哐獕杭疤悄虿∈?0余年，血壓及血糖一直控制不好，術(shù)后死于并發(fā)癥。

3　討　論

高血壓腦出血手術(shù)的目的主要是清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減少或防止腦出血后一系列繼發(fā)性病理損害，搶救生命及部分神經(jīng)功能恢復(fù)［1-2］。高血壓腦出血目前常用共有4種手術(shù)方式：大骨瓣開顱清除血腫、開窗血腫清除術(shù)、穿刺吸除血腫、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，其中穿刺吸除血腫由于其創(chuàng)傷小，操作簡便，目前已經(jīng)成為部分高血壓腦出血患者的首選治療方法，國內(nèi)的醫(yī)院開展的錐顱留置硬通道和軟通道兩種，代永慶等［3］認(rèn)為應(yīng)用軟通道技術(shù)微創(chuàng)錐顱手術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小，速度快，省時(shí)省力，血腫排出較徹底，病死率低，合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，趙虎威［4］等應(yīng)用無頭架硬通道植入技術(shù)微創(chuàng)治療高血壓腦出血126例，獲得滿意療效，但上述兩種通道都無法動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓，指導(dǎo)臨床降顱壓的治療，以及對(duì)手術(shù)指征的把握，完全靠神經(jīng)外科醫(yī)師根據(jù)頭顱CT結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性治療，導(dǎo)致治療的偏差。為了彌補(bǔ)這一缺陷，我科在高血壓腦出血錐顱后，留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管（Codman Microsensor），術(shù)后注入尿激酶持續(xù)引流血腫，根據(jù)頭顱CT復(fù)查血腫引流情況，拔除引流管，引流管放置時(shí)間2～14 d。

趙江唐［5］等認(rèn)為持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測，能夠及時(shí)了解顱內(nèi)壓的變化，實(shí)時(shí)采取措施，減輕由顱高壓所引發(fā)的一系列序貫性腦損傷，這樣可在顱高壓出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)前，早期發(fā)現(xiàn)ICP增高原因。李想，陳新生［6］等認(rèn)為顱內(nèi)壓增高因素包括全身性因素和顱內(nèi)因素，前者包括低血壓、高血糖、低氧血癥、高熱等病情變化，后者包括顱內(nèi)再出血、腦水腫、梗死等異常變化。臨床醫(yī)師可以根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測指標(biāo)的變化，隨時(shí)尋找顱內(nèi)壓增高的原因，根據(jù)病情給予恰當(dāng)治療，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以精確的記錄患者顱內(nèi)壓的變化，有利于病情的早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，提高患者的生存率，降低患者因延誤治療而產(chǎn)生的嚴(yán)重的致死、致殘率。我們觀察發(fā)現(xiàn)3例患者監(jiān)測顱內(nèi)壓＞30 mm Hg，復(fù)查頭顱CT血腫增大，改為開顱清除血腫，術(shù)后恢復(fù)良好。

應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測我們可以科學(xué)、合理的使用甘露醇，避免甘露醇使用中的諸多不良反應(yīng)［7］。根據(jù)患者術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀顯示的高低程度采用不同治療方案［8］，將我們?cè)械慕?jīng)驗(yàn)性的治療改為更為可靠的目標(biāo)性治療［9］。

雖然錐顱留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管是微創(chuàng)治療高血壓腦出血的一種新的方法，也存在并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染和出血［6］，感染率為1.7%～11.0%，出血率為0～15%，所以術(shù)中需仔細(xì)輕柔操，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，傷口加強(qiáng)換藥，留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管最好在2周以內(nèi)，一旦出現(xiàn)感染，立即拔除導(dǎo)管，給予效抗生素，持續(xù)腰大池引流腦脊液置換，我科一例患者由于病情需要防止導(dǎo)管時(shí)間14 d，出現(xiàn)高熱，行腰穿明確顱內(nèi)感染，給予拔除導(dǎo)管，美洛培南治療，后改為穩(wěn)可信，持續(xù)腰大池引流腦脊液置換，患者感染控制。

雖然尚無研究表明有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能改善預(yù)后［10］，但是錐顱留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管（Codman Microsensor）治療高血壓腦出血，可以于導(dǎo)管中注入尿激酶引流血腫，指導(dǎo)臨床脫水藥物的應(yīng)用，以防不合理用藥造成的對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境及臟器功能的損壞，實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)壓的細(xì)微變化，隨時(shí)觀察病情，早發(fā)現(xiàn)，早治療，改善患者的預(yù)后?？傊?，錐顱留置Codman顱內(nèi)壓腦室導(dǎo)管（Codman Microsensor）加注入尿激酶持續(xù)引流治療高血壓腦出血是一種相對(duì)安全，并發(fā)癥少的新方法，對(duì)改善患者預(yù)后有著一定的意義，可以在臨床中推廣使用。

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