陸永剛 唐廣應(yīng) 任 一 蘇 軍 陳其寬 曹楊彬
(黔南州中醫(yī)醫(yī)院,貴州 都勻 558000)
經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效觀察
陸永剛唐廣應(yīng)任 一蘇 軍陳其寬曹楊彬
(黔南州中醫(yī)醫(yī)院,貴州 都勻 558000)
目的探討經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法采用經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨近端骨折,然后通過小切口插入鎖定鋼板,既達到復(fù)位固定的目的,又減少對周圍軟組織及骨折塊血運的破壞,為患者骨折愈合和功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。結(jié)果所有骨折在術(shù)后8周左右,無延遲愈合和不愈合,無固定失敗。隨訪期無肱骨頭壞死病例,4例偶有肩痛,所有患者均能完成日常生活動作。結(jié)論經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定,聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折強調(diào)微創(chuàng)技術(shù),保護骨折周圍軟組織及血運,固定牢靠,能早期功能鍛煉,使患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能得到了最大的恢復(fù),獲得了滿意的臨床效果。
經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定;微創(chuàng);鎖定鋼板;肱骨近端骨折
對于移位嚴重的肱骨近端骨折因閉合復(fù)位困難或復(fù)位后術(shù)中難以維持復(fù)位及術(shù)后功能鍛煉骨折再移位,治療棘手,預(yù)后較差,常導致疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、患肢無力等功能障礙,我院自2013年8月至2014年3月,采用經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折,術(shù)中既能夠更幫助復(fù)位又能夠有效維持骨折端的穩(wěn)定,術(shù)后又能夠早期功能鍛煉防止肩關(guān)節(jié)僵硬,報道如下。
1.1臨床資料:我院共收治患者31例,男21例,女10例;年齡22~55歲,平均37歲;均為閉合性骨折。按Neer分類方法,其中二部分骨折18例,三部分骨折11例,四部分骨折2例。入院時詳細詢問病史,全面檢查,完善影像學及心肺功能等術(shù)前相關(guān)檢查。待腫脹消退后,均采用經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板治療[1]。
1.2治療方法:患者仰臥位,待麻醉生效后,肩部墊枕,一助手用無菌寬布帶繞患肩腋下至對側(cè)胸廓對抗牽引,另一助手握住患肢前臂外展45°~60°對抗牽引,邊牽引邊均勻搖擺患肢矯正短縮旋轉(zhuǎn)移位。經(jīng)近端骨折塊插入克氏針作為操縱桿調(diào)整骨折端的內(nèi)翻或外翻移位,注意動作要輕柔,防止醫(yī)源性骨折發(fā)生,C臂透視確認骨折復(fù)位情況,一旦完成復(fù)位,則從肱骨頭向肱骨干打入2根克氏針以維持肱骨頭-干的臨時穩(wěn)定(注意克氏針不能夠影響后面鋼板的植入)。如果存在大結(jié)節(jié)骨折移位,輕輕向前下內(nèi)推壓大結(jié)節(jié)達到復(fù)位。
從肩峰前外側(cè)小切口插入鋼板,鋼板則應(yīng)置于骨折復(fù)位后肱骨大結(jié)節(jié)頂點下1 cm處的前外側(cè),插入鋼板時要保證鋼板和骨質(zhì)直接接觸,避免將腋神經(jīng)壓在鋼板下方,使鋼板貼附,維持復(fù)位狀態(tài)下放置鉆頭導向器,于肱骨頭處至少植入3枚鎖定螺釘,注意不要鉆透對側(cè)骨皮質(zhì),否則螺釘尾部會穿過關(guān)節(jié)面進入關(guān)節(jié)腔從而影響關(guān)節(jié)活動功能[2]。在三角肌粗隆處做遠端小切口,骨折遠端也植入至少3枚鎖定螺釘固定。拔出臨時固定的克氏針,被動輕輕活動肩關(guān)節(jié),檢查骨折端固定的穩(wěn)定性以及近端螺釘長短。
1.3術(shù)后處理:術(shù)后患肢三角巾懸吊,第2天開始行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動功能鍛煉,3 d后逐漸開始肩關(guān)節(jié)擺動鍛煉及輕度旋轉(zhuǎn)活動,以后開始逐步加大肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,6周內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)的主動屈曲和外展,6周后除去三角巾懸吊,加強主動功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)每月攝片復(fù)查。
所有骨折在術(shù)后8周左右,無延遲愈合和不愈合,無固定失敗,攝片均顯示骨折線模糊,有骨痂生長。本組所有患者手術(shù)后無感染及血管神經(jīng)副損傷。隨訪期無肱骨頭壞死病例,4例偶有肩痛,所有患者均能完成日常生活動作。術(shù)后根據(jù)日本JOA評分標準,20例關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)(90~100分),7例為良(80~89分),優(yōu)良率為87.1%;4例為可(60~79分),0例為差(<60分),平均JOA評分(92.2±3.1)分。
肱骨近端骨折是一直是骨科的治療難點,選擇操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少的術(shù)式一直是骨科醫(yī)師探討的焦點。經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、血運破壞少、固定可靠等優(yōu)點。術(shù)中既達到快速方便復(fù)位,軟組織剝離又少,將手術(shù)的創(chuàng)傷降到最小,避免了后期肱骨頭壞死的發(fā)生;同時穩(wěn)定內(nèi)固定又能保證術(shù)后關(guān)節(jié)的早期功能活動,使得肩關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)。Hertel[3]等在100例手術(shù)治療肱骨近端骨折的研究中,對骨折的形態(tài)與肱骨頭的血液灌注進行比較,證實了肱骨頭缺血壞死的概率與骨折形態(tài)密切相關(guān)。這些情況表明肱骨頭壞死的發(fā)生不僅是因為肱骨頭移位所造成,還應(yīng)避免在內(nèi)固定時對內(nèi)側(cè)軟組織的剝離,顯露肱二頭肌間溝時應(yīng)避免對旋肱前動脈上升支的損傷。
鎖定接骨板的優(yōu)勢肱骨近端骨折手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)其解剖關(guān)系和生物力學關(guān)系,穩(wěn)定內(nèi)固定,避免畸形愈合,并能早期功能鍛煉。對于能耐受手術(shù),移位不穩(wěn)定骨折(移位>1 cm,成角>45°)的二部分骨折,三部分和四部分骨折,建議行手術(shù)治療。就手術(shù)而言,肱骨近端鎖定接骨板不強求骨折必須解剖復(fù)位,可經(jīng)肩部前外側(cè)小切口微創(chuàng)置入,在肌層下將鋼板插入遠端,減少對骨折血運的破壞。Lill等[4]報道35例通過前外側(cè)分離三角肌小切口入路LPHP治療肱骨近端骨折,平均年齡63(33~92)歲,隨訪29例,2部骨折8例Constant評分平均77.6為良,3部骨折16例評分平均75.1為良,4部骨折5例評分平均64.8為可;多數(shù)病例術(shù)后3個月骨愈合。
術(shù)后早期功能鍛煉對功能恢復(fù)非常重要,骨折和手術(shù)創(chuàng)傷均可使軟組織出現(xiàn)粘連,可致關(guān)節(jié)囊和肌肉粘連纖維化,而且術(shù)后關(guān)節(jié)制動,使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進一步受到影響,有可能出現(xiàn)長時間肩痛及活動受限等肩關(guān)節(jié)周圍炎癥狀。肱骨近端鎖定接骨板固定牢靠,能早期功能鍛煉,使患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能得到了最大的恢復(fù)[5]。經(jīng)皮克氏針手法復(fù)位臨時固定聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折強調(diào)微創(chuàng)技術(shù),保護骨折周圍軟組織及血運,固定堅強,早期練功,獲得了滿意的臨床效果。
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[5]Ruchholtz S,Nast Kolb D.Humeral head fracture[J].Unfall chirurg,2003,106(6):498-512.
R683.41
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1671-8194(2015)11-0138-02