周羽翙，葉夢思，何云，薛戰(zhàn)雄

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院成人消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

·病例報告·

小腸脂肪瘤致消化道出血1例

周羽翙，葉夢思，何云，薛戰(zhàn)雄

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院成人消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

小腸；脂肪瘤；消化道出血

臨床上不明原因消化道出血（o b scure gastrointestinal b leeding，O G I B）約占全部消化道出血的3%～5%。出血原因多為小腸疾病，常規(guī)胃腸鏡檢查難以明確診斷，其病因往往難以明確。本研究使用膠囊內(nèi)鏡并未明確小腸腫物，而經(jīng)手術(shù)切除病理確診小腸脂肪瘤致消化道出血1例。現(xiàn)報道如下：

1 典型病例

患者男，63歲，因“心悸、乏力5個月，加重4 d”入院?；颊?個月前無誘因感心悸、乏力，查血常規(guī)血紅蛋白（H emoglo b in，H b）78 g/L，無嘔血、黑便，未進(jìn)一步查找病因。此后規(guī)律服用多糖鐵復(fù)合物，定期復(fù)查血常規(guī)提示H b逐漸升高，心悸、乏力癥狀亦逐漸好轉(zhuǎn)，9 d前血常規(guī)H b 120 g/L，遂停用多糖鐵復(fù)合物。4 d前無誘因又感心悸、乏力加重，伴腹脹、納差，1 d前發(fā)現(xiàn)大便變黑，胃鏡示胃黏膜貧血性改變伴糜爛，血常規(guī)紅細(xì)胞（red b lood cell，R B C）2.10× 1012/L，H b 61 g/L。入院體檢：T 36.8℃，P 78次/min，R 19次/min，血壓133/74mm H g，貧血貌，心肺（-），腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，腸鳴音7次/min。實驗室檢查：血常規(guī)R B C 1.85×1012/L、H b 51g/L。肝腎功能、血電解質(zhì)正常。入院后每天黑便3次左右，質(zhì)稀，量中。結(jié)腸鏡示回腸末端多發(fā)息肉、直腸息肉。膠囊內(nèi)鏡示小腸中段血跡，未見出血病灶。數(shù)字減影血管造影示腹腔干、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈無明顯異常。遂轉(zhuǎn)至外院手術(shù)治療，術(shù)中縱行切開小腸腸壁，見小腸腔內(nèi)大量陳舊性出血，小腸壁未見明顯瘀斑及出血點，屈氏韌帶遠(yuǎn)端約20 cm處見一約5 cm×4 cm大小、形狀不規(guī)則的帶蒂腫塊，可推動，未侵及漿膜。于腫塊根部結(jié)扎，完整切除小腸腫塊。術(shù)后病理：小腸黏膜下脂肪瘤伴表面潰瘍形成。最后診斷：小腸黏膜下脂肪瘤伴出血。

2 討論

臨床上約有5%的消化道出血患者經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡等檢查后仍不能明確出血部位及病因，研究表明這類患者的出血部位主要位于小腸［1-2］。國外報道不明原因消化道出血的最常見原因為黏膜血管畸形，其次為腫瘤，其他如克羅恩病、麥克爾憩室和血管炎等［3］。其中，40歲以下患者以腫瘤、麥克爾憩室和小腸杜氏病為常見，而40歲以上患者以血管畸形及非甾體類抗炎藥相關(guān)性腸病為主［4］。

小腸腫瘤發(fā)生率低，小腸良性腫瘤約占消化道腫瘤的2%左右，以平滑肌瘤和腺瘤較為多見，脂肪瘤相對少見［5］。脂肪瘤起源于成熟脂肪細(xì)胞，好發(fā)于遠(yuǎn)端回腸及回盲瓣［6］。根據(jù)其發(fā)病部位及生長方式不同，可分為腔內(nèi)型、腔外型、腸壁間型和混合型4種，以腔內(nèi)型最多見［7］，大多為單發(fā)［5］。大約70%左右的脂肪瘤無癥狀，有癥狀者多表現(xiàn)為腸梗阻或腸套疊［8-10］，并發(fā)消化道出血者少見，且此類癥狀因缺乏特異性，常導(dǎo)致診斷延誤、漏診及誤診。本例患者在確診消化道出血，并排除食管、胃和結(jié)直腸病變的情況下，行膠囊內(nèi)鏡檢查，見小腸腔內(nèi)血跡，并未發(fā)現(xiàn)出血病灶?？赡苡捎谀z囊內(nèi)鏡在小腸中主要依靠腸壁蠕動收縮跳躍式前進(jìn)，所拍攝圖像在一定程度上具有隨機性和一過性，同時由于腸道殘留液體和內(nèi)容物的干擾，致使其對單個病灶存在遺漏可能。而氣囊輔助的推進(jìn)式小腸鏡基本上可達(dá)到小腸無盲區(qū)檢查，同時具有直觀、清晰、操作可控和可活檢等特點［11］。因此，對于膠囊內(nèi)鏡結(jié)果陰性，但仍高度懷疑小腸病變者，應(yīng)進(jìn)一步行氣囊輔助的小腸鏡檢查。治療上，對于較小的脂肪瘤可做局部切除，較大的瘤體則應(yīng)做局部腸段切除。

［1］ROCKEY DC.Occult and obscure gastrointestinal bleeding∶causes and clinical management［J］.Nat Rev Gastroenterol，2010，7（5）∶265-279.

［2］陳國棟，劉玉蘭.小腸出血與小腸疾?。跩］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（2）∶92-93.

［3］FILIPPONE A，CIANCI R，MILANO A，et al.Obscure gastrointestinal bleeding and small bowel pathology∶comparison between wireless capsule endoscopy and multidetector-row CT enteroclysis［J］. Abdom Imaging，2008，33（4）∶398-406.

［4］GRACA BM，F(xiàn)REIRE PA，BRITO JB，et al.Gastroenterologic and radiologic approach to obscure gastrointestinal bleeding∶how， why，and when［J］.Radiographics，2010，30（1）∶235-252.

［5］張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)［M］.北京∶人民衛(wèi)生出版，2006∶317-318.

［6］KIZILTAS S，YORULMAZ E，BILIR B，et al.A remarkable intestinal lipoma case［J］.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2009，15（4）∶399-402.

［7］石彥，宋爽，錢鋒，等.空腸脂肪瘤致腸套疊一例［J］.中華消化雜志，2003，23（12）∶714.

［8］FAZELI MS，KAZEMEINI A，ELYASINIA F，et al.A dultileo-ileal intussusception caused by intestinal lipoma［J］.I ran J Med Sci，2014，39（6）∶589-590.

［9］AKAGI I，MIYASHITA M，HASHIMOTO M，et al.A dultintussusception caused b y an intestinal lipoma∶report o f a case［J］.J Nippon Med S ch，2008，75（3）∶166-170.

［10］MORDI A，BATOKO A，DELTEIL C.Intestinal lipoma resulting in intestinal intussusception and anemia∶ultrasonographic diagnosis and video-assisted treatment［J］.Ann Chir，2001，126（6）∶585-587.

［11］鐘捷，張晨莉，馬天樂，等.雙氣囊小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡診斷小腸出血病因比較［J］.中華消化雜志，2004，24（12）∶741-744.

（曾文軍編輯）

R 574.5

D

1007-1989（2015）12-1343-02

2015-03-04

薛戰(zhàn)雄，E-mail：x ue z han x iong@126.com；Tel：0577-88002725