羅成平胡文明郝東明

（1 南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院胃腸科，四川 南充 637100；2 天津市人民醫(yī)院肛腸科，天津 300091)

56例低位直腸癌前切除術(shù)的治療體會(huì)

羅成平1胡文明1郝東明2

（1 南充市高坪區(qū)人民醫(yī)院胃腸科，四川 南充 637100；2 天津市人民醫(yī)院肛腸科，天津 300091)

目的探討前切除術(shù)及相關(guān)問(wèn)題。方法對(duì)兩家醫(yī)院2010年～2011年所行56例直腸癌低位前切除術(shù)與傳統(tǒng)的Miles術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果本組56例患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)的Miles術(shù)式并無(wú)增加。結(jié)論只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式，前切除術(shù)是治療低位直腸癌的一種很好術(shù)式。

低位直腸癌；前切除術(shù)；治療；療效

結(jié)直腸癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，為（1.5～2）∶1，低位直腸癌在直腸癌中所占比例高，約占75%[1]。傳統(tǒng)的Miles手術(shù)給患者帶來(lái)了很大的痛苦和生活不便，患者難以接受，很多患者困此延誤治療或放棄治療。低位直腸癌前切除術(shù)的發(fā)展及運(yùn)用，給患者帶來(lái)了福音。本文結(jié)合我院2010年10月至2011年10月56例低位直腸癌前切除手術(shù)分析，探討保留肛門(mén)的手術(shù)術(shù)式及相關(guān)知識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男31例，女25例，平均年齡56.7歲（35～81歲）。腫瘤距肛緣5～7 cm。

1.2 病理資料：Dukes A期11例，B期29例，C期16例；癌腫占腸管周徑1/4的18例，1/2的26例，3/4的12例；前壁20例，側(cè)壁14例，后壁22例；高、中分化腺癌47例，低分化腺癌9例。

1.3 手術(shù)方法：全部病例均在全麻下截石位施行低位前切除術(shù)，探查腫瘤均于盆底腹膜返折水平或以下，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。按直腸癌根治術(shù)無(wú)瘤操作原則，直視下的骶前間隙沿臟層筋膜與壁層筋膜間無(wú)血管間隙銳性分離，充分游離直腸，在腫瘤下方2～3 cm切斷，用雙吻合器行低位前切除術(shù)，術(shù)中安置一肛管于直腸腔內(nèi)并通過(guò)吻合口，骶前置膠管引流。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪1～3年，吻合口狹窄2例，局部復(fù)發(fā)6例，肝轉(zhuǎn)移3例，死亡5例。本組56例中有6例發(fā)生吻合口漏，但經(jīng)局部引流全部治愈，未行造瘺，但大多術(shù)后半年內(nèi)大便次數(shù)增加，對(duì)照文獻(xiàn)216例Miles手術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)29例，復(fù)發(fā)率13.4%[2]，本組病例局部復(fù)發(fā)率并無(wú)增加。

3 討 論

直腸癌分為高位直腸癌、低位直腸癌、超低位直腸癌。位于腹膜及腹膜返折以下的為低位直腸癌，據(jù)肛緣≤5 cm的為超低位直腸癌。近年來(lái)，由于前切除術(shù)配合可靠的一次性吻合器、閉合器，以及荷包鉗、荷包線等相應(yīng)特殊器械。使低位直腸癌患者保住了肛門(mén)，免除人工肛門(mén)之痛苦，并獲得較滿意的療效，使前切除術(shù)治療低位直腸癌成為一種不爭(zhēng)的事實(shí)。目前主要存在的爭(zhēng)議是手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率亦即是否達(dá)到根治的問(wèn)題。本文結(jié)合我們醫(yī)院近年開(kāi)展的56例低位直腸癌前切除術(shù)談一下治療體會(huì)。

3.1 手術(shù)病例的選擇：選擇合適病例是防止術(shù)后復(fù)發(fā)及各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。據(jù)我們分析：①腫瘤距肛緣至少5 cm，否則吻合困難，肛門(mén)直腸環(huán)難以保證完整，控便功能難保證。②病理分化應(yīng)好，對(duì)于低位直腸癌病理分型發(fā)現(xiàn)為未分化癌、黏液腺癌及印戒細(xì)胞癌不適于前切除。③病灶最好局限于腸壁內(nèi)，至少能切除。術(shù)前增強(qiáng)CT或MRI檢查了解腫瘤大體類(lèi)型，環(huán)周度、浸潤(rùn)腸壁的深度、有無(wú)直腸外脂肪浸潤(rùn)及腫大淋巴結(jié)，同時(shí)結(jié)合直腸指檢了解腫瘤局部情況。④患者的身體狀況要好，術(shù)后能耐授半年的化療。本文通過(guò)適當(dāng)選擇病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。

3.2 病變遠(yuǎn)端腸管切除長(zhǎng)度：直腸癌前切除術(shù)與Miles手術(shù)二者在腹腔內(nèi)的操作是完全相同的，淋巴結(jié)上方及側(cè)方清掃可達(dá)到同樣程度，沿腸壁下方轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已包括在切除肛側(cè)腸管長(zhǎng)度及周?chē)窘M織中，腫瘤遠(yuǎn)端切除足夠是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Golighter[3]在1500例Miles手術(shù)標(biāo)本中沿腸壁肛側(cè)緣以及下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為6.5%，其中4.5%在0.6 cm以內(nèi)，2%在0.6 cm以外。高橋觀察369例直腸癌手術(shù)切除標(biāo)本，腫瘤下緣沿腸壁向肛側(cè)浸潤(rùn)距離0者83%，0.1～1.0 cm者12%，1.1～2.0 cm者3%，2.1～3.0 cm者1.7%，＞3.1 cm者0.3%[4]。因此，腫瘤下切緣切除直腸壁2～3 cm已足夠，但亦要考慮病理類(lèi)型及腫瘤分期，對(duì)于分化好的A期病例1.5 cm也是可行的。本文有距腫瘤下緣1.5 cm切除5例，術(shù)后亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3.3 吻合口漏的預(yù)防：本組56例術(shù)后僅6例發(fā)生吻合口漏。經(jīng)總結(jié)分析，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：①術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，包括腸道抗生素的運(yùn)用，術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散全腸道清潔。②營(yíng)養(yǎng)支持，如患者營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前術(shù)后均要行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療。③術(shù)中保證近端腸段血供好，吻合始終保持上要空、下要通、不扭轉(zhuǎn)、無(wú)張力的原則。我們偶爾行吻合口間斷褥式縫合幾針以減輕吻合口張力，但手法要輕柔，防止吻合口拉破。④遠(yuǎn)端直腸殘端脂肪組織應(yīng)清除2.0 cm，切下來(lái)的2個(gè)環(huán)狀腸組織要完整。⑤骶前膠管引流通暢，拔除肛管與骶前膠管時(shí)間可稍長(zhǎng)，以5～7 d為宜。

對(duì)于低位直腸癌，術(shù)中嚴(yán)格按TME要求操作，正確處理好腫瘤切除長(zhǎng)度，手術(shù)方式為低位前切除（Dixon手術(shù)），既可改善患者的生活質(zhì)量，又不增加腫瘤局部的復(fù)發(fā)率，同樣達(dá)到腫瘤根治效果?？傊?，患者的要求就是我們的追求。

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:625-631.

[2]林元美,許學(xué)杰.中低位直腸癌保留肛門(mén)的術(shù)式探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(7):434.

[3]Golighter JG,Dukes CE,Buseg HJR.Localrecurrences anter sphincter-saving excision for cercinoma of the rectum and rectosigmoid[J].Br J Surg,1951,39(2):199-211.

[4]韓方海,吳凌云.低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性探討[J].普外臨床,1996,11(3):169.

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1671-8194（2015）04-0181-01