程　瓊　汪銀洲　李永坤　鄭　崢　劉君鵬

(福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建　福州　350001)

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Onyx閉塞載瘤動(dòng)脈治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)近期療效評(píng)價(jià)

程瓊汪銀洲李永坤鄭崢劉君鵬

(福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州350001)

摘要〔〕目的探討Onyx閉塞載瘤動(dòng)脈治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)近期療效。方法回顧性分析該院收治的20例顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，并觀察分析Onyx閉塞載瘤動(dòng)脈治療的近期效果和遠(yuǎn)期效果。結(jié)果本組20例患者均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后造影均證實(shí)載瘤動(dòng)脈完全閉塞，動(dòng)脈瘤均不顯影。術(shù)中及術(shù)后有2例患者發(fā)生并發(fā)癥，均給予針對(duì)性治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例發(fā)生。對(duì)本組患者隨訪6個(gè)月～50個(gè)月，隨訪期間無新的神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象和再出血現(xiàn)象，16例患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為5分，4例4分。同時(shí)實(shí)施數(shù)字減影血管造影(DSA)造影均沒有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論Onyx閉塞載瘤動(dòng)脈治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤總體效果顯著，安全性和可行性高，同時(shí)對(duì)中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，長(zhǎng)期效果顯著，復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞〔〕顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤；載瘤動(dòng)脈；Onyx栓塞劑；復(fù)發(fā)率

第一作者：程瓊(1971-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及腦血管介入方面的研究。

顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤屬于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中一種少見的類型，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2%～5.5%〔1〕，其發(fā)生機(jī)制與腫瘤、血管發(fā)育異常以及外傷、感染等多種因素有關(guān)。此種腫瘤與Willis環(huán)周圍囊性動(dòng)脈瘤發(fā)生機(jī)制大不相同。臨床治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤多采用開顱手術(shù)治療，但是效果并不顯著。近年來，顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤介入栓塞技術(shù)的治療效果明顯提高〔2～6〕。本研究擬分析Onyx閉塞載瘤動(dòng)脈治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的效果。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2009年2月至2014年12月來我院就診的20例顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者臨床資料，其中男12例，女8例，年齡25～60歲，〔平均(46.13±2.36)〕歲。均經(jīng)過CT血管成像和頭部數(shù)字減影血管造影(DSA)確診，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，腦室內(nèi)出血5例、顱內(nèi)出血4例、蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室內(nèi)出血2例；Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。動(dòng)脈瘤在小腦上動(dòng)脈(第四腦室遠(yuǎn)端的分支)有2個(gè)、小腦后下動(dòng)脈有10個(gè)(其中扁桃體段有5個(gè)，皮質(zhì)段2個(gè)，延髓扁桃體段3個(gè))，小腦前下動(dòng)脈(內(nèi)聽動(dòng)脈遠(yuǎn)端)有3個(gè)，在大腦前動(dòng)脈(額內(nèi)前動(dòng)脈)有1個(gè)，在大腦中動(dòng)脈(M4段)有2個(gè)。大腦后動(dòng)脈(P3段)有2個(gè)，左側(cè)動(dòng)脈瘤有11例，右側(cè)動(dòng)脈瘤有9例。排除行開顱血腫清除術(shù)者、煙霧病以及動(dòng)靜脈畸形合并遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤者，同時(shí)排除由于創(chuàng)傷、感染引發(fā)的顱內(nèi)末梢型動(dòng)脈瘤。

1.2方法臨床對(duì)本組患者均行Onyx閉塞載瘤動(dòng)脈，具體治療方法：(1)患者在靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，然后在麻醉下完成血管內(nèi)介入治療；(2)介入治療實(shí)施中采用全腦DSA對(duì)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端的側(cè)支吻合情況進(jìn)行分析；(3)對(duì)患者實(shí)施全身肝素化，然后在Seldinger技術(shù)下，將6F導(dǎo)管鞘經(jīng)過股動(dòng)脈置入，同時(shí)將6F導(dǎo)引管置入頸2～3椎體水平；(4)采用Marathon微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，超選擇到動(dòng)脈瘤近端載瘤動(dòng)脈實(shí)施超選擇造影，并對(duì)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端的供血范圍進(jìn)行評(píng)估；(5)接著采用二甲基亞砜溶液0.3 ml對(duì)微導(dǎo)管沖洗90 s以上，然后再將液態(tài)栓塞劑Onyx-18膠緩慢推注，同時(shí)在推注中密切觀察液態(tài)栓塞劑Onyx-18膠的彌散現(xiàn)象，允許液態(tài)栓塞劑Onyx-18膠部分返流到微導(dǎo)管頭端后。接著再次緩慢推注閉塞載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤；(6)手術(shù)操作完成后對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔積血較多患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施腰椎穿刺引流血性腦脊液。并對(duì)所有患者在出院前進(jìn)行CT檢查，臨床隨訪檢查主要實(shí)施DSA和CTA進(jìn)行診斷。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄本組患者治療效果，術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)價(jià)臨床隨訪結(jié)果。效果評(píng)定：造影顯示對(duì)比劑充填增加情況作為動(dòng)脈瘤再通的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1本組患者近期效果分析本組20例患者均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后造影均證實(shí)載瘤動(dòng)脈完全閉塞，動(dòng)脈瘤均不顯影。

2.2本組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析本組20例患者手術(shù)實(shí)施中有1例患者術(shù)中微導(dǎo)管超選擇中發(fā)生再出血現(xiàn)象，立即推注液態(tài)栓塞劑Onyx-18膠閉塞載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，造影顯示動(dòng)脈瘤閉塞。1例患者術(shù)后發(fā)生腦缺血癥狀，注射低分子肝素鈣4 100 U，12 h/次，連續(xù)治療3d，同時(shí)給予患者阿司匹林和氯吡格雷75 mg/d,連續(xù)治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)，沒有死亡病例發(fā)生。

2.3隨訪結(jié)果分析對(duì)本組患者隨訪6～50個(gè)月，平均(30.12±2.36)個(gè)月，隨訪期間無新的神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象和再出血現(xiàn)象。本組20例患者中，16例患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為5分，4例4分。同時(shí)實(shí)施DSA造影均沒有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3討論

顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤是臨床上較為少見的一種疾病，其發(fā)病因素目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，此種疾病類型發(fā)生原因與載瘤血管的感染、創(chuàng)傷以及解剖變異等因素具有很大的關(guān)系。目前臨床治療此種疾病常用的方法為開顱顯微手術(shù)，此種治療方式雖然有一定的效果，但是由于顱內(nèi)血腫對(duì)血管解剖形態(tài)破壞較為嚴(yán)重，同時(shí)載瘤動(dòng)脈自身存在變異現(xiàn)象，因此手術(shù)操作中很容易出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血。另外，再加上顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤多為微小動(dòng)脈瘤，因此手術(shù)操作中定位難度較大，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

血管內(nèi)介入治療已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常用的方法，同時(shí)，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷提高、材料以及方法的改進(jìn)，此種技術(shù)在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用也逐漸增多。目前臨床常用的血管內(nèi)介入治療方法主要有支架輔助彈簧圈栓塞、彈簧圈栓塞以及液態(tài)膠栓塞等〔7〕。研究表明〔8〕，顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈細(xì)小，動(dòng)脈瘤體積較小，同時(shí)由于此種疾病類型處于顱內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端以及末梢，若血管介入治療中使用彈簧圈，則很容易造成再次破裂現(xiàn)象，而彈簧圈支架輔助治療難度更大。因此在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤中常用的方法為液體膠栓塞。

Onyx膠是一種新型的液體栓塞膠，其成分主要有二甲基亞砜、乙烯-乙烯醇共聚物以及鉭粉等。此種藥物與血藥接觸后立刻發(fā)生沉淀，直到完全固化，其具有較強(qiáng)的聚合性，但并不黏導(dǎo)管。Rahme等〔9〕研究表明，在使用Onyx栓塞劑連續(xù)球囊閉塞改良技術(shù)治療的21例(23個(gè)動(dòng)脈瘤)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，22個(gè)動(dòng)脈瘤完全閉塞，1個(gè)動(dòng)脈瘤未完全閉塞，通過分別隨訪12～36個(gè)月后，沒有出現(xiàn)死亡病例，僅有1例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其最終研究認(rèn)為，液體Onyx膠栓塞劑在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用效果顯著，安全性和可行性高。而目前此種材料在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤治療中多數(shù)為個(gè)案研究，其治療的效果及有效性還需要進(jìn)一步深入研究。本研究表明Onyx閉塞載瘤動(dòng)脈治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤效果較為顯著，同時(shí)長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率低。但是應(yīng)注意的是，此種治療方法仍然存在有并發(fā)癥現(xiàn)象，提示在臨床治療中，首先應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，同時(shí)術(shù)中還應(yīng)該加強(qiáng)觀察，術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予抗凝以及抗血小板聚集治療，做好相關(guān)并發(fā)癥防控工作。另外，通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)和血管解剖進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，小腦前下動(dòng)脈的內(nèi)聽動(dòng)脈遠(yuǎn)端以及小腦后下動(dòng)脈的延髓扁桃體段遠(yuǎn)端和小腦上動(dòng)脈在第四腦室遠(yuǎn)端、大腦后動(dòng)脈P2段遠(yuǎn)端等部位，因?yàn)闆]有腦干的穿支血管，所以實(shí)施閉塞血管都是相對(duì)比較安全的。同時(shí)還有學(xué)者研究認(rèn)為，由于后循環(huán)各動(dòng)脈遠(yuǎn)端之間的吻合以及代償，所以閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈即使導(dǎo)致遠(yuǎn)端供血區(qū)域的梗死或者腦缺血，其癥狀也是非常輕微的〔10〕。因此認(rèn)為，在遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤治療中，還應(yīng)該全面考慮遠(yuǎn)端供血區(qū)域以及側(cè)支循環(huán)，由于遠(yuǎn)端供血區(qū)域?yàn)槟X重要功能區(qū)，所以應(yīng)盡量避免閉塞載瘤動(dòng)脈。綜上所述，臨床對(duì)顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者實(shí)施液態(tài)Onyx膠栓塞劑閉塞載瘤動(dòng)脈治療近遠(yuǎn)期效果均顯著。但是在治療中有并發(fā)癥發(fā)生，因此還需要廣大學(xué)者進(jìn)一步深入研究，以提高治療效果。

參考文獻(xiàn)4

1田道鋒,陳謙學(xué),張申起.小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的臨床特征及手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011；16 (1):1-3.

2吳德俊,趙兵,李德坤,等.翼點(diǎn)鎖孔入路治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011；46(10):1089-91.

3范士春,王勇,遲硯軍,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的臨床分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(8):1497-9.

4宋冬雷,冷冰,徐斌.新型液態(tài)栓塞劑Onyx治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志,2006；3(3):110.

5Sun CJ,Wang CE,Wang YH,etal.Transcatheter arterial embolization of acute gastrointestinal tumor hemorrhage with Onyx〔J〕.Indian J Cancer,2015；51(2):e56-9.

6王宏,馬全鋒,王煥宇.青年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤流行病學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013；13(3):189-93.

7吳琪,張?chǎng)?李雪.Onyx膠栓塞治療顱內(nèi)末梢型動(dòng)脈瘤的療效分析〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志,2010；11(9):487-90.

8Simon SD,Lopes DK,Mericle RA.Mericle.Use of intracranial stenting to secure unstable liquid embolic casts in wide-neck sidewall intracranial aneurysms〔J〕.Neurosurgery,2010；66(3):92-7.

9Rahme R,Grande A,Jimenez L,etal.Onyx HD-500 embolization of intracranial aneurysms:Modified technique using continuous balloon inflation under conscious sedation〔J〕.J Clin Neurosci,2014；21(8):1383-7.

10修位剛,張曼,李定君,等.大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤外科治療32例臨床分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015；37(1):78-82.

〔2015-05-27修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：李永坤(1975-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及腦血管介入方面的研究。

基金項(xiàng)目：2014年福建省科技重點(diǎn)項(xiàng)目和軟科學(xué)項(xiàng)目(No.2014Y0011)

中圖分類號(hào)〔〕R73〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)23-6786-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.062