洪　泉　連　鑫　高寶山　王偉剛(解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科，北京　0042)

后腹腔鏡手術(shù)治療老年腎上腺疾病68例

洪泉連鑫1高寶山1王偉剛1
(解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科，北京100142)

〔關(guān)鍵詞〕腎上腺;后腹腔鏡

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科

第一作者:洪泉(1956-)，男，主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科疾病研究。

我院于2008年1月至2014年1月有68例老年腎上腺疾病患者行后腹腔鏡手術(shù)，效果滿意。

1　資料與方法

1．1一般資料我院行后腹腔鏡腎上腺或腎上腺瘤切除術(shù)的老年患者68例。男25例，女43例，平均年齡(68．1±7．9)歲。嗜鉻細(xì)胞瘤4例，原發(fā)性醛固酮增多癥37例，皮質(zhì)醇增多癥27例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;腎上腺疾病;腎上腺腫瘤≤4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):腎上腺腫瘤＞4 cm;皮質(zhì)腺癌;惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前需口服α1受體阻滯劑，必要時(shí)同時(shí)服用鈣離子拮抗劑。如果患者服藥一段時(shí)間后出現(xiàn)心率快(100次/min)，則需加用β受體阻滯劑?；颊哐獕?、心率穩(wěn)定后，術(shù)前3 d輸液擴(kuò)充血容量。原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前口服保鉀利尿藥。若低血鉀嚴(yán)重，可口服或靜脈補(bǔ)液糾正低血鉀。低血鉀病人必須在血鉀及血壓穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。皮質(zhì)醇增多癥在術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)天要補(bǔ)充激素。

1．3手術(shù)方法病人均采用全身麻醉。麻醉顯效后，取側(cè)臥位，腰部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單。首先取腋后線12肋下緣切口，長(zhǎng)約2 cm。用彎鉗鈍性分離肌肉，用手指分離腹膜后間隙。采用一次性擴(kuò)張氣囊來(lái)擴(kuò)大腹膜后間隙，注入氣體約500 ml。注氣過(guò)程中要注意患者血壓及心率變化。然后于腋中線髂前上棘上緣以上2 cm取1 cm切口，于腋前線肋弓下緣處取5 mm切口。置入Trocar，觀察鏡及操作器械。氣腹壓力控制在12 mmHg以下。我們?nèi)コ鼓ね庵?，切開(kāi)腎周筋膜，注意勿損傷腹膜，切開(kāi)Gerota筋膜，暴露腎臟上極，切開(kāi)腎上極與腎上腺間組織，逐漸分離暴露出腎上腺腺瘤或腎上腺全部。阻斷腎上腺中央靜脈(此時(shí)，通知麻醉醫(yī)生注意血壓及心率)。切除腎上腺或腎上腺腺瘤，徹底止血，將切除標(biāo)本置入標(biāo)本袋中，留置引流管，取出裝在標(biāo)本袋中的腎上腺組織，逐層關(guān)閉切口。

2　結(jié)果

68例老年腎上腺疾病患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。平均手術(shù)時(shí)間(75±24) min，出血量平均(50±25) ml，術(shù)后平均住院時(shí)間(5±2) d。1例嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)后第1天出現(xiàn)上腹不適，給予抑酸治療后好轉(zhuǎn)。8例患者術(shù)后出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀及血皮質(zhì)醇降低，給予口服醋酸潑尼松后緩解。醋酸潑尼松逐漸減量，最終均可停止服用。17例術(shù)后仍存中高血壓，但血壓較術(shù)前明顯降低。服用降壓藥的劑量較術(shù)前明顯減少，且血壓無(wú)劇烈波動(dòng)。

3　討論

Gagner等〔1〕首先完成腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。近些年，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為治療腎上腺良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔2〕。部分惡性腎上腺腫瘤也可用腹腔鏡來(lái)切除〔3～6〕。

與普通人群相比，老年腎上腺疾病患者具有一定特殊性。他們多合并有糖尿病、腦血栓、腦出血后遺癥、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病等〔3，4〕。老年病人對(duì)突發(fā)情況的耐受性差，極易出現(xiàn)心肺功能衰竭的情況。后腹腔鏡的CO2氣腹可使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，活動(dòng)度受限，引起胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致心輸出量減少，而且CO2從腹膜吸收，易發(fā)生高碳酸血癥，易發(fā)生腸麻痹〔5，6〕。因此，我們?cè)谛泻蟾骨荤R腎上腺手術(shù)時(shí)著重注意以下問(wèn)題: (1)由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生來(lái)完成手術(shù); (2)與麻醉醫(yī)生密切配合，注意血壓、心率、呼吸，必要時(shí)隨時(shí)終止手術(shù); (3)注意氣腹壓力，將其保持在12 mmHg以下; (4)側(cè)臥位，墊高腰部時(shí)勿使腰部過(guò)度彎曲，以免損傷脊柱; (5)嚴(yán)格止血，腎上腺中央靜脈處理確切。

4　參考文獻(xiàn)

1 Gagner M，Lacroix A，Bolte E．Laparoscopic adrenalectomy in Cushing＇s syndrome and pheochromocytoma〔J〕．N Engl J Med，1992; 327: 1033．

2Schell SR，Talamini MA，Udelsman R．Laparoscopic adrenalectomy for nonmalignant disease: improved safety，morbidity，and cost-effectiveness 〔J〕．Surg Endosc，1999; 13: 30-4．

3 Tsuru N，Ushiyama T，Suzuki K．Laparoscopic adrenalectomy for primary and secondary malignant adrenal tumors〔J〕．J Endourol，2005; 19: 702-8．

4 Moinzadeh A，Gill IS．Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients〔J〕．J Urol，2005; 173: 519-25．

5 Corcione F，Miranda L，Marzano E，et al．Laparoscopic adrenalectomy for malignant neoplasm: our experience in 15 cases〔J〕．Surg Endosc，2005; 19: 841-4．

6 Henry JF，Defechereux T，Raffaelli M，et al．Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive procedures〔J〕．World J Surg，2000; 24: 1342-6．

〔2015-01-20修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者:王偉剛(1974-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)研究。

基金項(xiàng)目:吉林省衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目(20142042)

〔中圖分類號(hào)〕R691．9

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4691-01;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.134