丁德正

(河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，河南社旗 473300)

常見抑郁癥的辨治經(jīng)驗(yàn)

丁德正

(河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，河南社旗 473300)

介紹辨治常見抑郁癥之經(jīng)驗(yàn)，指出躁狂抑郁性精神病(簡(jiǎn)稱躁郁癥)雙相型抑郁患者就診率頗高，臨證時(shí)需特別注意此類患者之“郁轉(zhuǎn)躁”，對(duì)此筆者提出治療與防治方藥，還就各種常見抑郁癥的癥狀特點(diǎn)、失眠特點(diǎn)以及躁郁癥抑郁之心氣虛與肝氣虛之“朝重暮輕”癥狀提出了自己的見解。

常見抑郁癥;辨證施治;中醫(yī)藥療法;針灸療法

抑郁癥是以情感低落、心境苦楚、惆悵憂傷為主并伴有思維遲緩、語言和運(yùn)動(dòng)減少的1組精神疾病癥狀。筆者師承家學(xué)，研習(xí)經(jīng)典醫(yī)籍，對(duì)抑郁癥辨證施治收到較好療效，現(xiàn)將常見抑郁癥的辨治經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 躁郁癥

躁郁癥患者心氣或肝氣易虛易實(shí)，與先天稟賦密切相關(guān)，此癥有易發(fā)傾向，至青春期受生長發(fā)育影響，易虛易實(shí)之心氣或肝氣遂或虛或?qū)嵍鸩。叶嗵撘延謱?shí)，實(shí)已又虛，如此交替發(fā)作［1］。

“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”(《靈樞·本神》);心氣虛為癥，悲戚憂傷;心氣實(shí)為癥，愉悅狂樂，多喜笑不休。肝氣虛為癥，恐怯憂郁，肝氣實(shí)為癥，興奮狂怒。此見于躁郁癥以抑郁與躁狂交替發(fā)作之雙相型。另外，亦有以心氣或肝氣之虛或?qū)嵳飨蟛㈤L期間歇發(fā)作者，稱為躁郁癥單相型。

1.1 躁郁癥雙相型抑郁

1.1.1 心氣虛 心氣虛而神失之養(yǎng)，“神不足則悲”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)，故見患者悲戚苦楚，悲哀憂傷不已。“心者，生之本，神之變也”(《素問·六節(jié)藏象論》)，心氣虛而神失之養(yǎng)，失其應(yīng)變之能，故自覺“變笨”、“無法做事”、“無法生存”、“不會(huì)說話”得罪人，已成廢人“，甚感自卑，難立人前，多塞牗獨(dú)臥，終日悲泣，諸事不管不問，萬念俱灰，煩聲煩光煩人;心氣虛而神機(jī)不振，故神疲乏力。癥見膚瘦，面色白光白，心悸氣短，時(shí)或自汗，無寐，言謇語短，朝重暮輕，舌質(zhì)淡，脈虛，治以補(bǔ)益心氣。方用補(bǔ)氣養(yǎng)心振神湯(先父丁浮艇擬方):黃芪60 g，潞黨參、炙甘草各30 g，桂枝、白術(shù)各24 g，茯苓12 g，甘松9 g，防風(fēng)5 g，酸棗仁9 g，大棗6枚，水煎3次，早午晚分服(煎服法下同)。針灸心俞、脾俞均補(bǔ)，足三里、內(nèi)關(guān)、通里、神門、百會(huì)、四神聰、神庭均平補(bǔ)平瀉，留針2～3 h，針后艾灸，每日針灸1次(每日針灸次數(shù)下同)。

案1:俞某，女，24歲，1990年6月7日初診。患者悲憂與狂樂交替發(fā)作9年，狂樂作時(shí)欣喜愉悅，多動(dòng)多樂，語出必笑，常笑不休，發(fā)作約年余自已。之后轉(zhuǎn)悲憂，悲憂作時(shí)自謂變笨，無法生活，悲憂苦楚、自卑，終日倦臥內(nèi)室悲泣，諸興俱無，心灰意冷，欲自殺，發(fā)作約2年余自已，之后又轉(zhuǎn)狂樂。此次悲憂發(fā)作已半載，曾數(shù)次自殺未遂。為其診治拒之:“我已笨傻成廢，不用治了。”語出低微遲緩且悲戚。癥見膚瘦膚冷，神疲乏力，易怔悸，氣短自汗，目光乏神，面色白光白，舌體淡胖邊有齒痕，脈虛。診斷躁郁癥雙相型抑郁兼心氣虛，給予補(bǔ)氣養(yǎng)心振神湯，針灸上述穴位并促其多動(dòng)。治至第35天悲憂稍減，第74天悲憂大減，第118天顏轉(zhuǎn)霽、悲憂釋。給予方中減甘溫益氣藥量，加生地等益陰藥服30劑，神情穩(wěn)定。出所時(shí)給予四君子湯加減，囑續(xù)服5年余以鞏固之。隨訪迄今悲憂與狂樂俱未再作。

1.1.2 肝氣虛 肝氣虛，肝乏所養(yǎng)失其剛強(qiáng)之性則變恐怯懦餒;肝氣虛，謀慮失養(yǎng)而匱乏無以“出”則覺“腦空”、“變笨”;肝氣虛難遂其條達(dá)之性，氣機(jī)虛抑則見疑懼惶怯，疑病叢生。故見患者自謂變笨，謀匱技窮無生計(jì)，不會(huì)說話得罪人，自卑且自責(zé)自怨，并疑患艾滋病而恐怯乃至懦餒無望欲自殺等;虛煩無寐，不欲見人，煩光煩聲煩人，朝重暮輕。癥見膚瘦面色白光白略青，目昏多嘆息，爪甲枯脆，唇舌色淡，脈沉細(xì)弱，治以補(bǔ)益肝氣。方用補(bǔ)氣養(yǎng)肝湯(先祖父丁桂遴擬方):黃芪60 g，白術(shù)24 g，山萸肉30 g，山藥24 g，熟地24 g，炙甘草18 g，肉桂9 g，淫羊藿9 g，獨(dú)活5 g，柴胡5 g。針灸肝俞、腎俞、脾俞均補(bǔ)及足三里、太溪、蠡溝、百會(huì)、四神聰、神庭，耳穴腦點(diǎn)均平補(bǔ)平瀉，留針2～3 h，針后艾灸。

案2:朱某，男27歲，1985年6月9日入所。患者不愿治療認(rèn)為“腦已枯癟，神經(jīng)已斷，治有啥用?”語未畢淚如雨下。病恐怯與狂怒交替發(fā)作13年，恐怯作時(shí)謂頭腦變笨、無生計(jì)、不會(huì)說話得罪人，自卑自責(zé)自怨，并疑患癌癥、艾滋病等恐憂哀傷不已;約2年許自已，之后轉(zhuǎn)狂怒。狂怒作時(shí)高傲、動(dòng)輒打人、怒斥人，大言不慚尋釁鬧事;發(fā)作約年余自已，又轉(zhuǎn)恐怯。此次恐怯發(fā)作已年余，病重而懦餒無望，曾自殺2次未遂。癥見膚瘦，神疲乏力，唇舌色淡，脈沉細(xì)弱，診斷躁郁癥雙相型抑郁兼肝氣虛。給予補(bǔ)氣養(yǎng)肝湯并針灸上述穴位，促其多動(dòng)。治至第45天肌膚漸充、恐憂稍減，第92天恐憂大減，第115天諸癥盡釋。于方中減甘溫補(bǔ)氣藥量，加生地、枸杞子等益陰藥，服25劑神情正常。出所時(shí)給予六味地黃丸加減，囑續(xù)服5年余以鞏固之。隨訪至今精神狀態(tài)良好。

1.2 躁郁癥單相型抑郁

躁郁癥單相型抑郁可見患者有心氣虛、肝氣虛、肝氣郁結(jié)，常見者為肝氣郁結(jié)。

肝主疏泄喜條達(dá)，肝氣郁結(jié)難遂其條達(dá)之性，則氣機(jī)屈抑而憂郁惆悵;且氣機(jī)拂逆回蕩，激阻沖遏而成怒，故怒象顯著;肝氣郁實(shí)，謀慮阻滯難“出”則自覺“變笨”。故見患者滿目皆愁，事事煩心，自覺變笨不會(huì)說話得罪人，生存乏能，錯(cuò)多罪重，自貶自卑、怒而自詈、自殘自盡等。癥見面青色慍多怒嘆，怒煩躁急，少寐或無寐，頭暈重痛，胸脅脹滿，或疼痛、乳部竄痛，舌紅脈沉弦，治以疏肝解郁。方用疏肝解郁湯(先父丁浮艇擬方):當(dāng)歸20 g，柴胡15 g，香附15 g，白芍18 g，陳皮9 g，薄荷12 g，路路通30 g，郁金60 g，合歡花10 g，甘草10 g。針灸肝俞、期門、陽陵泉、太沖、行間、內(nèi)關(guān)、神門、四神聰，耳穴腦點(diǎn)、皮質(zhì)下、神門均瀉，留針2～3 h，針后艾灸。

案3:牛某，男，23歲，1983年7月18日入所?；颊吲舫钽玻瓏@不已，候診時(shí)趁家人稍懈猛以頭撞墻，眾人拉之其怒聲大罵。喚之診怒吼道:“我煩得很!別理我!”病怒郁間歇發(fā)作7年，怒郁作時(shí)情緒低沉，事事皆煩，謂已變笨，無法謀生，不會(huì)說話得罪人，自卑且終日躲于內(nèi)室，自責(zé)自詈，約2年余自已。此次發(fā)作2月余，謂犯下“流氓罪”、“盜竊罪”等“罪大惡極”，必以死謝罪。癥見頭暈重痛、面青、脅肋脹滿疼痛、舌紅苔白而薄、脈沉弦，診斷躁郁癥單相型抑郁兼肝氣郁結(jié)，給予舒肝解郁湯并針灸上述穴位。治至第35天諸癥稍減，第60天怒郁大減，第82天怒郁釋。出所時(shí)給予六味地黃丸加減，囑續(xù)服5年余以鞏固之。隨訪至今怒郁未作，精神狀態(tài)良好。

2 分裂情感性精神病(分裂情感癥)

分裂情感癥患者自身具先天稟賦性痰之易感易生性及心氣或肝氣易虛易實(shí)性，該癥有易發(fā)傾向。自降生起無論外感或內(nèi)傷均易使臟腑功能紊亂，蘊(yùn)濕積液而為痰;值青春期受機(jī)體形態(tài)及多種功能突變影響，易虛易實(shí)之心氣或肝氣，遂或虛或?qū)崚短刀鸩?，且多虛多?shí)，實(shí)后又虛，如此交替發(fā)作不已［2］。

2.1 心氣虛挾痰

“心氣虛則悲”(《靈樞·本神》)，故患者悲憂愴然;心氣虛而神乏所養(yǎng)，匱乏無以“出”，故自感“變笨”;故見患者悲凄哀傷，自謂變笨，無法生存，拖累家人，自卑而怕見人等。心氣虛挾痰，痰滯擾惑亂神明，故見頭昏懵然、目光呆滯，并出現(xiàn)被害、被奸等多種妄想幻覺。癥見膚瘦膚冷，面色白光白，氣短自汗，神疲乏力，虛煩無寐，舌質(zhì)淡，苔灰白濁膩，脈沉細(xì)小滑，治宜補(bǔ)益心氣化痰。方用補(bǔ)氣養(yǎng)心化痰湯(先父丁浮艇擬方):黃芪60 g，潞黨參30 g，茯苓12 g，炙甘草24 g，桂枝24 g，甘松5 g，遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲15 g，礬郁金15 g，川貝母12 g，半夏12 g，枳實(shí)12 g，陳皮6 g，路路通20 g。針灸心俞、脾俞均補(bǔ)，神門、通里、百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、豐隆平補(bǔ)平瀉，留針2 h，針后艾灸。

案4:呂某，女，25歲，患悲憂呆懵與狂樂而亂交替發(fā)作10年，狂樂作時(shí)興奮狂樂，稚蠢荒唐，大笑近傻;悲憂呆懵作時(shí)語出含糊荒謬，言其母受他人指使欲“害死”自己，其胞兄夜夜“強(qiáng)奸”，并說有“兇死鬼”勸其自殺。此次悲憂呆懵發(fā)作8個(gè)月，曾數(shù)次自殺未遂。癥見發(fā)亂面垢，膚瘦膚冷，神疲乏力，動(dòng)則氣短，額汗浸潤，唇舌色淡，苔灰白濁膩，脈沉細(xì)。診斷分裂情感癥抑郁兼心氣虛挾痰，給予補(bǔ)氣養(yǎng)心化痰湯并針灸上述穴位。治至第42天諸癥稍減，第75天悲憂呆懵大減、多種妄想幻覺消失，第104天諸癥俱失。于方中減甘溫益氣藥量，加生地、酸棗仁等益陰藥，服30劑神情穩(wěn)定。出所時(shí)以六君子湯加減，囑續(xù)服5年余以鞏固之。隨訪至今悲憂呆懵與狂樂而亂均未再作。

2.2 肝氣虛挾痰

肝氣虛失其剛強(qiáng)之性則變恐怯懦餒;肝氣虛謀慮失養(yǎng)，謀慮匱乏無以“出”則自感“變笨”;肝氣虛而氣機(jī)屈抑則憂郁多疑，故見患者恐憂惶怯，懦餒無望，自謂謀匱技窮無生計(jì)，并疑患艾滋病等。肝氣虛所挾之痰滯擾神明，故見昏懵呆滯，語出含糊荒謬及被迫害、妄想幻覺等。癥見膚瘦膚冷，面色白光白略青多灰垢，目光乏神，爪甲枯脆，無寐，脅肋虛脹拘急，多嘆息，舌質(zhì)淡，苔灰黑滑膩，脈沉細(xì)，治以補(bǔ)益肝氣兼化痰。方用補(bǔ)肝益氣化痰湯(先祖父丁桂遴擬方):黃芪60 g，山萸肉30 g，白術(shù)24 g，熟地30 g，炙甘草18 g，遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲15 g，礬郁金15 g，半夏12 g，川貝母15 g，木香9 g，陳皮9 g，淫羊藿9 g，獨(dú)活6 g，甘松3 g。針灸肝俞、脾俞、腎俞均補(bǔ)及百會(huì)、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、神門、豐隆，耳穴腦點(diǎn)、神門均平補(bǔ)平瀉，留針2 h，針后艾灸。

案5:尤某，女24歲，1992年6月21日入所。患者自殺未遂，詢其因謂:“多次被‘投毒’，器官被‘摘走’，不如死了?！被伎謶n呆懵與狂怒而亂交替發(fā)作9年?？謶n呆懵發(fā)作時(shí)自謂變笨，無生計(jì)，疑他人害己，疑患癌癥等，恐怯懦餒，必欲自殺;狂怒而亂作時(shí)晝夜奔走，尋釁鬧事，怒斥人、罵人、打人。此次恐憂呆懵發(fā)作半年，恐怯與被害妄想俱重。癥見膚瘦膚冷，面色白光白略青多灰垢，神疲乏力，目光呆滯，語出含糊荒謬，脅肋虛脹不適，爪甲枯脆，無寐，多嘆息，舌質(zhì)淡，苔灰黑滑膩，脈沉細(xì)弱。診斷分裂情感癥抑郁兼肝氣虛挾痰，給予補(bǔ)肝益氣化痰湯并針灸上述穴位。治至第39天恐憂及被害妄想等稍減，第83天恐憂等象大減，第121天瘳。于方中減甘溫補(bǔ)氣藥量，加生地、酸棗仁等，服28劑神情平和。出所時(shí)給予金匱腎氣丸加減，囑續(xù)服6年余以鞏固之。隨訪至今精神狀態(tài)良好。

3 更年期抑郁癥

更年期抑郁癥是首發(fā)于更年期的一種抑郁癥，女性多于男性?；颊咴诜A賦性肝腎陰虛體質(zhì)及內(nèi)蘊(yùn)痰熱基礎(chǔ)上，受重度情志因素挫傷而發(fā)?。?］。其癥狀復(fù)雜，既可見肝腎陰虛的內(nèi)熱，又可見肝陰虛失卻剛強(qiáng)之性之恐及肝陰虛而氣機(jī)虛抑憂郁愁悴，還可見痰熱煴蒸沖擾之躁急沖動(dòng)。故患者愁悴焦急，多憶往事而咎俱歸己，忿悔自責(zé)，或謂老而無用，找刀弄繩欲尋短見，或恐憂某些小事出大禍，呼兒?jiǎn)九?，急時(shí)搓手頓足，哀叫連天，或徹夜糾纏兒女等既抑郁又激越不安之象。癥見面紅略青，滑而有垢，目眵黃稠而黏，口苦咽干，舌紅舌中后苔黃濁厚膩，煩熱少寐，盜汗，腰膝酸軟，大便略干，脈沉細(xì)，右關(guān)多滑數(shù)，治宜益陰(肝腎)疏郁、清泄痰熱。方用益陰疏郁湯(先祖父丁桂遴擬方)加清泄痰熱之品:生地30 g，枸杞子24 g，白芍15 g，柏子仁15 g，柴胡9 g，郁金24 g，天竺黃15 g，浙貝母15 g，膽星9 g，枳實(shí)12 g，海石20 g，黃芩15 g，黃連9 g，竹葉10 g，珍珠母、龍骨(均碾細(xì)面)各30 g，甘草10 g，琥珀3 g(研細(xì)面分3次沖服)，大黃15 g(后下)。針灸腎俞、肝俞均補(bǔ)及太沖、行間、豐隆、內(nèi)關(guān)、神門、百會(huì)、風(fēng)府，耳穴腦點(diǎn)、皮質(zhì)下均瀉，留針2～3 h。

案6:劉某，男62歲，1994年10月18日入所?；颊呓辜痹儐柶鋬杭視?huì)否失火，孫兒會(huì)否落水?其子告知無事，患者則搓手頓足，哀號(hào)慘叫“大禍臨頭了!”患者素稟腎陰虛，頭暈頭鳴，腰膝酸軟，煩熱少寐。3年前其妻去世思念不已，漸顯憂郁;去年病起，責(zé)備老而無用，妻死悔恨自責(zé)不已。女兒外出辦事，兒子外出做工均擔(dān)心會(huì)出事。入夜反復(fù)糾纏兒女哭訴愁憂事，鬧得全家片刻難安?；颊呒韧鶡o憂郁史。癥見面紅略青，雙顴紅赤，目眵黃稠焦黏，舌質(zhì)紅，中后苔黃濁厚膩，口咽干燥，煩熱無寐，腰膝酸軟，時(shí)或盜汗，脈沉細(xì)，右關(guān)滑數(shù)有力，診斷更年期憂郁癥兼肝腎陰虛、痰熱煴蒸，給予益陰疏郁湯加清泄痰熱藥大黃30 g，并針刺上述穴位。治至第30天諸癥稍減，第56天憂郁及激越不安等征象大減，第74天諸癥釋。出所時(shí)給予六味地黃丸加減，囑續(xù)服3年余以鞏固之。隨訪至2009年5月因他病去世，抑郁未作。

4 結(jié)語

常見抑郁癥各有其征象特點(diǎn)，如心氣虛者“悲”，肝氣虛者“怒”，肝氣郁結(jié)者“怒悔”，心氣虛與肝氣虛挾痰者除“悲”“恐”外，昏懵呆滯，語出荒謬;肝腎陰虛、痰熱煴蒸者抑郁而又激越不安，明此鑒別之不難。

常見抑郁癥之失眠各有其特點(diǎn)，躁郁癥抑郁之初、中期患者頗為之苦而頻繁就醫(yī)，病重后決意自殺，不為之苦而與親人訣別。分裂情感癥抑郁多不為失眠所苦，而苦難能防范他人之“謀害”。更年期憂郁癥始則頗為失眠所苦，病重后為防大禍驟降而奔走哀叫忘卻失眠。

在躁郁癥心氣虛與肝氣虛抑郁中，常有“朝重暮輕”之象，先父丁浮艇先生謂:“氣者，陽也;朝重者，朝為陰盡陽復(fù)之時(shí)，陽欲復(fù)之而行晝動(dòng)之能，然虛而難復(fù)，強(qiáng)復(fù)而行之，則愈加虛匱，故悲憂或恐郁重;暮輕者，暮為陽盡陰復(fù)之時(shí)，陽行其任已盡而伏藏，雖虛而不張，故悲憂或恐郁輕也?！?/p>

在治療躁郁癥與分裂情感癥之雙相型抑郁時(shí)，甚需注意“郁轉(zhuǎn)躁”(即抑郁轉(zhuǎn)躁狂)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在心、肝之氣將復(fù)或已復(fù)時(shí)，減方中甘溫益氣藥量加益陰藥，如是氣可賴陰之滋濟(jì)以續(xù)充，又可藉陰之靜守之力以制陽，以防氣實(shí)陽亢性躁狂之變。

據(jù)筆者多年臨床所觀察，躁郁癥雙相型抑郁患者約占抑郁癥就診者七成以上，然時(shí)下不少中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的報(bào)道資料，罕見提及“郁轉(zhuǎn)躁”者，且多謂“療效較好”，筆者頗感困惑。面對(duì)以雙相型為主流病種抑郁，是確實(shí)經(jīng)治“療效較好”抑或“郁轉(zhuǎn)躁”耶?

本文謹(jǐn)將筆者辨治常見抑郁癥經(jīng)驗(yàn)作一介紹，之所以不揣疏漏公諸于同道者，意在拋磚引玉，以饗同道。

［1］丁德正.試釋《靈樞·癲狂》之狂［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(8):642-643.

［2］丁德正.試論分裂情感性精神病及其治療［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37(1):79-82.

［3］丁德正.更年期精神病的臨床辨治［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，1(3):179-180.

R749.4

:A

:1006-3250(2015)07-0886-03

2015-01-13

丁德正(1950-)，男，河南社旗人，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)藥為主的精神疾病尤其是重性精神病理論研究與臨床治療。