老年急性顱腦損傷53例

黃秀英翟賀鑫1劉海鵬1單小松1丁亞楠1王冀偉1

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院手術(shù)室，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕急性顱腦損傷

中圖分類號(hào)〔〕R651.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：王冀偉(1975-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事顱腦損傷研究。

1河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

第一作者：黃秀英(1965-)，女，主管護(hù)師，主要從事外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理。

急性顱腦損傷屬于神經(jīng)外科多發(fā)病、常見病。老年人因?；加卸喾N內(nèi)科疾病，基礎(chǔ)病多，其急性顱腦損傷救治和一般成年人相比有很大不同，往往傷情重、并發(fā)癥多、治療措施復(fù)雜，若不能針對(duì)病情個(gè)體化、綜合性治療，很可能預(yù)后不佳。本文擬探討老年人急性顱腦損傷救治策略。

1臨床資料

1.1一般資料我科2010年1月至2015年 2月收治的患者53例，男32例，女21例；年齡60～87(平均68)歲；致傷原因:交通事故25例，跌倒摔傷17例，高處墜落傷7例，其他4例。入院時(shí) GCS評(píng)分 ：13～15分16例，8～12分23例，8分以下14例。入院時(shí)意識(shí)清楚20例，意識(shí)不清、昏迷35例，腦疝8例。經(jīng)CT檢查證實(shí)的損傷類型：硬膜外血腫2例，硬膜下血腫20例，后顱凹血腫5例，腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫20例，腦室內(nèi)出血1例，彌漫性軸索損傷2例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，其中伴有顱骨骨折21例，開放性顱腦損傷5例。53例患者中25例患者存在多發(fā)傷：包括肋骨骨折、四肢骨折、創(chuàng)傷性濕肺等。傷前合并基礎(chǔ)?。焊哐獕?6例，糖尿病10例，冠心病5例，既往腦卒中病史3例。

1.2救治方法手術(shù)治療38例，其中單純血腫清除20例，血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)15例，其中二次開顱手術(shù)2例；3例保守治療后行鉆孔引流術(shù)。15例保守治療。有12例行氣管切開治療?；颊呷朐汉缶O(jiān)測(cè)生命體征，維持腦灌注壓，根據(jù)顱內(nèi)壓情況使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物降低顱內(nèi)壓。靜點(diǎn)奧美拉唑鎂腸溶片，預(yù)防、治療應(yīng)激性潰瘍、消化道出血，對(duì)于昏迷不能進(jìn)食患者予以靜點(diǎn)脂肪乳、氨基酸，胃管內(nèi)鼻飼瑞素等腸內(nèi)營養(yǎng)液，保持高營養(yǎng)狀態(tài)。靜點(diǎn)神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，部分患者行高壓氧治療?；杳耘P床、術(shù)后患者靜點(diǎn)抗生素防治感染。

1.3并發(fā)癥肺部感染15例，應(yīng)激性潰瘍、消化道出血 13例，電解質(zhì)紊亂12例，顱內(nèi)感染1例，下肢深靜脈血栓2例，外傷后腦梗死3例，硬膜下積液5例，腎功能損傷3例。

1.4治療結(jié)果按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GCS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：治愈或好轉(zhuǎn)37例，植物生存6例，死亡7例，自動(dòng)出院3例。

2討論

因老年人常有腦萎縮，顱內(nèi)代償空間大，因此臨床表現(xiàn)常不典型，只有顱內(nèi)血腫占位容積增加到一定程度才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。當(dāng)癥狀明顯時(shí)，顱內(nèi)血腫量往往已經(jīng)很嚴(yán)重導(dǎo)致很快發(fā)生腦疝。因此，入院后即使無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征亦應(yīng)嚴(yán)密觀察、高度重視，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，以防延誤治療。我科老年顱腦損傷患者入院后即入住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，密切監(jiān)護(hù)，入院后第一個(gè)6～12 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查一次頭顱CT，24、72 h CT監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病情變化，如意識(shí)障礙加重、嘔吐加劇、煩躁不安、瞳孔變化等情況隨時(shí)復(fù)查CT。對(duì)于昏迷患者全面細(xì)致檢查，以防漏診。

老年人腦萎縮致使受傷后腦組織活動(dòng)度增加，容易導(dǎo)致對(duì)沖傷、腦挫裂傷；因腦血管硬化、脆性增加容易破裂，且出血不易停止，傷后顱內(nèi)血腫發(fā)生率高〔1〕。因硬膜與顱骨內(nèi)板粘連較緊，故硬膜外血腫的發(fā)生率低，易發(fā)生硬膜下血腫。老年人由于顱骨骨質(zhì)脆弱，易出現(xiàn)顱骨骨折。老年人易合并其他器官損傷，常被顱腦損傷掩蓋，易漏診，在診治過程中應(yīng)全面查體。

年紀(jì)較大的患者住院時(shí)間更長，而且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高〔2〕，臨床治療中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺部感染，如患者昏迷深、臥床時(shí)間長，易致墜積性肺炎，應(yīng)早期行氣管切開通暢呼吸道，防止誤吸，及時(shí)吸痰。Bouderka等〔3〕研究指出，早期氣管切開可以減少住院時(shí)間，與氣管插管在肺炎發(fā)生率和死亡率相關(guān)指標(biāo)上沒有差異，建議在急性嚴(yán)重顱腦損傷患者治療過程中早期實(shí)行氣管切開術(shù)。氣管切開后，應(yīng)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性使用抗生素。另一常見并發(fā)癥為消化道出血、應(yīng)激性潰瘍，救治過程中早期使用制酸藥物。如果發(fā)生潰瘍出血，停用激素，胃腸減壓，必要時(shí)輸血治療。老年人亦常發(fā)生腎功能減退、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)復(fù)查化驗(yàn)，記錄24 h出入量，因甘露醇具有腎損傷作用，應(yīng)小劑量使用，結(jié)合速尿、白蛋白等藥物脫水治療。

老年顱腦外傷者年齡不是手術(shù)禁忌證，對(duì)有手術(shù)指征者應(yīng)盡快手術(shù)治療，但手術(shù)應(yīng)慎重，力求簡(jiǎn)捷，手術(shù)范圍不宜過大，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，止血完全徹底。手術(shù)指征：中線移位>7 mm，幕上血腫>40 ml或幕下血腫>10 ml，顱內(nèi)壓升高明顯，保守治療差，需采取及時(shí)有效的診斷和手術(shù)，及早實(shí)施開顱以充分降低顱內(nèi)壓，清除血腫，并針對(duì)并發(fā)癥給予相應(yīng)的預(yù)防和治療〔4〕。而對(duì)于單純顱內(nèi)血腫病情較穩(wěn)定且無大面積腦挫裂傷，無明顯腦疝表現(xiàn)，血腫量<30 ml，中線移位<5 mm，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行保守治療，防止病情加重發(fā)現(xiàn)不及時(shí)導(dǎo)致不良后果。對(duì)于伴有復(fù)雜多發(fā)性損傷，無法耐受手術(shù)和不具備手術(shù)條件的患者，亦應(yīng)保守治療。

老年人顱腦損傷預(yù)后較其他年齡組差，尤其重型顱腦損傷者預(yù)后更差〔4〕。影響老年人急性顱腦損傷預(yù)后的因素與青壯年類似，包括受傷至治療的時(shí)間、瞳孔變化、GCS評(píng)分、立即昏迷或中間清醒時(shí)間、CT表現(xiàn)、術(shù)后顱內(nèi)壓及手術(shù)方式等〔5〕。國外有文獻(xiàn)報(bào)道老年性重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的入院期間死亡率為28%，其中 GCS 評(píng)分及受傷機(jī)制為影響預(yù)后的因素〔6〕。

3參考文獻(xiàn)

1郭儉，高述禮，祝宏春，等.老年人顱腦損傷急性期特點(diǎn)及臨床分析〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004;9(1):40-6.

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〔2014-10-19修回〕

(編輯徐杰)