DRGs在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用回顧及探討

■ 鄭啟文劉 憶冷家驊

DRGs在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用回顧及探討

■ 鄭啟文①劉 憶①冷家驊①

疾病診斷相關(guān)分組 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)院結(jié)算方式

綜述了DRGs的定義、產(chǎn)生背景和在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)各國(guó)都分別對(duì)其展開(kāi)過(guò)研究和實(shí)踐，并且DRGs在應(yīng)用過(guò)程中確實(shí)能起到減緩醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度、縮短平均住院日等作用，但也存在著醫(yī)院違規(guī)操作和不鼓勵(lì)技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)增加以及病種覆蓋范圍難以面面俱到等問(wèn)題。建議從管理上完善監(jiān)管體系，從制度上鼓勵(lì)信息建設(shè)和實(shí)證研究，從技術(shù)上注意病種選擇。

Author’s address：Beijing Cancer Hospital, No.52. Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

1 疾病診斷相關(guān)分組相關(guān)概念

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一種將住院病人分類和分組的方法。該方法基于病人的病歷，參照相關(guān)醫(yī)療要素（出院主要診斷、合并癥或并發(fā)癥、手術(shù)處置等），按照ICD-10的診斷碼和操作碼，使用聚類方法將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的出院者分為同一組，并編制各診斷相關(guān)組的編碼、確定各組的費(fèi)用償還標(biāo)準(zhǔn)[1]。這種分組方法產(chǎn)生的背景是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)等醫(yī)療支付結(jié)算方式引起了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和平均住院日等醫(yī)療檢測(cè)指標(biāo)的不合理變化。因此DRGs旨在將以往以醫(yī)院投入為支付依據(jù)的回顧性結(jié)算方式，改革為以醫(yī)療產(chǎn)出為支付依據(jù)的預(yù)付費(fèi)方式，通過(guò)定額包干模式對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗給予合理補(bǔ)償，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[2]。

DRGs基本分組步驟：①基于住院病人的病歷基本情況，依照解剖學(xué)或病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)，將病例劃分主要診斷（MDC）；②按照是否進(jìn)行外科手術(shù)，對(duì)MDC進(jìn)行細(xì)分；③根據(jù)性別、年齡等基本信息和住院時(shí)間、并發(fā)癥或合并癥的嚴(yán)重程度、出院診斷等醫(yī)療要素劃定出一個(gè)DRG[3]。DRGs付費(fèi)模式與傳統(tǒng)單病種付費(fèi)因?yàn)樵诓煌潭壬弦蕾嚰膊∵M(jìn)行分組，因此容易產(chǎn)生混淆。二者主要區(qū)別：①DRGs分組主要依據(jù)是費(fèi)用特征，疾病或其他約束條件只是參考條件，因此費(fèi)用的組內(nèi)同質(zhì)性和組間差異性明顯；而單病種分組依據(jù)是疾病，因此同一病種分組并無(wú)明顯的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)學(xué)特征。②DRGs目前分組數(shù)僅為600余個(gè)，而單病種付費(fèi)的病種分組則可能達(dá)到數(shù)萬(wàn)個(gè),如果進(jìn)一步將病人基本情況、治療手段、并發(fā)癥等相關(guān)醫(yī)療要素計(jì)入分組標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)有幾萬(wàn)甚至十幾萬(wàn)個(gè)分組情況，這將拉高管理成本、降低操作的可行性[4]。因此，相對(duì)于單病種付費(fèi)等結(jié)算方式，DRGs在多個(gè)國(guó)家有著多年全面實(shí)施的成功經(jīng)驗(yàn)。

2 DRGs在國(guó)外應(yīng)用情況

第一代DRGs誕生于美國(guó)，耶魯大學(xué)Mill等學(xué)者從新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州采集了70萬(wàn)份出院病例，通過(guò)主要診斷條目和第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)和年齡等分組要素，將疾病分成492個(gè)診斷組，經(jīng)過(guò)近10年研究并于1976年完成。此后經(jīng)歷數(shù)次發(fā)展，自2000年起美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)始使用由3M公司研制出的第六代DGRs，費(fèi)用支付依然采用預(yù)付款制度[5]。在美國(guó)實(shí)踐證明，DRGs能起到調(diào)控住院費(fèi)用、降低平均住院日等作用，所以許多國(guó)家也嘗試使用DRGs解決衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)問(wèn)題。北歐瑞典、挪威等國(guó)家和西歐葡萄牙等國(guó)家直接引進(jìn)與美國(guó)版本完全一致的DRGs方案應(yīng)用于本國(guó)，而更多的國(guó)家則制定了符合本國(guó)情況的病例組合方案。

英國(guó)DRGs研究工作開(kāi)始于1986年，逐漸形成適用于本國(guó)衛(wèi)生特點(diǎn)的衛(wèi)生保健資源分類法（HRGs）。該方法到1997年已發(fā)展到第三代版本，并且可以用于衛(wèi)生資源管理和醫(yī)療評(píng)價(jià)。目前施行的HRGs不僅可以將住院病人進(jìn)行分類，也適用于門急診病人。實(shí)踐證明，HRGs制度的實(shí)施取得了良好效果，有效地控制了英國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的趨勢(shì)[6]。澳大利亞于1988年開(kāi)始引進(jìn)DGRs用于醫(yī)院內(nèi)部評(píng)估和醫(yī)院間評(píng)估，并于1993年研究出了具有澳大利亞特點(diǎn)的疾病診斷相關(guān)分組（AN-DRG v1.0版本）。1998年AN-DRG被改為更為完善的澳大利亞改良版疾病診斷相關(guān)分組（ARDRG v3.0版本），此后每?jī)赡晷抻喴淮?，并使用至今[7]。德國(guó)政府借鑒了美國(guó)和澳大利亞的DRGs系統(tǒng)，并在深入研究后于2000年推出德國(guó)版本G-DRG系統(tǒng)。為了配合G-DRG的機(jī)制運(yùn)行，由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)和德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)共同發(fā)起，德國(guó)在體制上還建立了“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”(簡(jiǎn)稱DRG研究中心)。G-DRG系統(tǒng)的實(shí)施取得了與美國(guó)相似的減緩縮短住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用增速和提升醫(yī)院成本管理水平、促進(jìn)醫(yī)院間服務(wù)平衡、提高服務(wù)質(zhì)量等一系列成果[8]，但同時(shí)也逐步顯現(xiàn)出醫(yī)院費(fèi)用超支愈發(fā)普遍、進(jìn)入分組系統(tǒng)的病種數(shù)量難以以應(yīng)對(duì)疾病的日益

多樣化等問(wèn)題[9]。

在亞洲，日本推出了不同疾病類別的平均住院日數(shù)，通過(guò)研究日本醫(yī)療體制特點(diǎn)和保險(xiǎn)制度，制定了與DRGs相似的診斷程序分組/按日付費(fèi)系統(tǒng)（DPC/PDPS）。該系統(tǒng)于1990年開(kāi)始試運(yùn)行，于2003年推廣至各綜合性醫(yī)院。該系統(tǒng)被認(rèn)為合理分配了衛(wèi)生資源利用，有效降低了疾病負(fù)擔(dān)，積極控制了病人的住院天數(shù)，但并沒(méi)有明顯地提升醫(yī)療質(zhì)量作用[10]。韓國(guó)則在耶魯大學(xué)DRGs基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過(guò)混合預(yù)付與補(bǔ)償基本醫(yī)療成本，使得韓國(guó)版本的DRGs支付系統(tǒng)更加有效。韓國(guó)學(xué)者還通過(guò)多年實(shí)踐得到了“有效施行DRGs改革要以質(zhì)量監(jiān)督信息系統(tǒng)的功能完善為前提，同時(shí)DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能多地包含各類醫(yī)療服務(wù)”的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)[11]。

3 DRGs在國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況

我國(guó)首次引進(jìn)DRGs-PPs這一概念時(shí)已逾20世紀(jì)80年代后期。此后北京、天津、上海等地醫(yī)學(xué)院校和研究機(jī)構(gòu)陸續(xù)基于DRGs的付費(fèi)機(jī)制研究，并嘗試將其應(yīng)用于醫(yī)院改革的實(shí)踐中。然而由于當(dāng)時(shí)的改革并無(wú)解決醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化的條件、未能推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理和未能同步推行醫(yī)療體制的整體改革，所以DRGs的相關(guān)研究也被暫時(shí)擱置。

至2006年，北京才率先重新開(kāi)啟了對(duì)DRGs-PPS的大規(guī)模研究。課題組通過(guò)引進(jìn)美國(guó)AP-DRGs v18和澳大利亞AR-DRGs v5.0，并依據(jù)其思想分別設(shè)計(jì)了相應(yīng)的DRGs分組程序，并分別利用不同程序?qū)?2所北京市三級(jí)醫(yī)院2002-2005年發(fā)生的70萬(wàn)份病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行試驗(yàn)性DRGs分組。結(jié)果顯示99.28%的病例進(jìn)入了澳大利亞AR-DRGs的分組程序，說(shuō)明北京市采用的樣本病例更符合澳大利亞分組程序?qū)Σ±龜?shù)信息的要求[12]。通過(guò)進(jìn)一步借鑒國(guó)內(nèi)外既往研究成果、搭建全新理論模型，北京市于2007年成功研究出600余個(gè)符合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的疾病分組，并基于該疾病分組開(kāi)發(fā)了“BJDRGs”分組器。學(xué)者們采集了2008年北京市149家醫(yī)院全部短期住院病例共計(jì)130萬(wàn)份首頁(yè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)BJ-DRGs的分組效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用而言BJ-DRGs的組內(nèi)一致性非常好，得到了“在北京市的數(shù)據(jù)環(huán)境下BJ-DRGs的分組效果良好”的結(jié)論[13]。因此包含了108個(gè)試行病組的首批DRGs病組，于2011年在北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院等大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。現(xiàn)在，試點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行的DRGs已納入了600個(gè)疾病組。在試運(yùn)行過(guò)程中，試點(diǎn)醫(yī)院既給出了“病例組合定額付費(fèi)方式醫(yī)、保、患三方基本可以接受”以及“醫(yī)院正常業(yè)務(wù)收入并未因試點(diǎn)改革而受損，反而受益；試點(diǎn)效果較好”等積極反饋，又有“而DRG系統(tǒng)需要持續(xù)改進(jìn)”和“醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作已是常態(tài)；如果全面推行，最終影響效果還有待觀察”等問(wèn)題和展望[14-15]。

4 討論

DRGs從理論上而言有著許多得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。其中有：（1）基于成本的結(jié)算模式有利于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使其獲得利潤(rùn)的方式由既往的增加產(chǎn)出變成進(jìn)行成本控制，進(jìn)而縮短平均住院日、降低患者的誘導(dǎo)性醫(yī)療消費(fèi)，進(jìn)而控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；（2）同質(zhì)化的支付體系可使得醫(yī)院注重管理病人的診療過(guò)程，促進(jìn)疾病的規(guī)范化診療，進(jìn)而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量；（3）基于國(guó)際通用編碼體系（如ICD 9和ICD 10）的DRGs可激勵(lì)醫(yī)院進(jìn)行管理標(biāo)準(zhǔn)化和衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)；（4）費(fèi)用的預(yù)付制度有利于政府合理制定收支預(yù)算、擬訂衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，降低管理成本。以上理論上的優(yōu)勢(shì)在國(guó)內(nèi)外實(shí)踐中也確實(shí)在不同程度上得到了體現(xiàn)，其中“醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到控制”這一點(diǎn)最受衛(wèi)生領(lǐng)域的學(xué)者和管理者關(guān)注，也在各國(guó)得以實(shí)現(xiàn)。然而與其優(yōu)勢(shì)相伴而來(lái)的弊端也逐漸顯現(xiàn)，除了前文所述的病種難以滿足所有醫(yī)院要求（如兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院等）、不利于新醫(yī)療技術(shù)和新藥品開(kāi)發(fā)、增加醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)等問(wèn)題之外，還可能誘導(dǎo)醫(yī)院將住院患者的診斷向更高支付標(biāo)準(zhǔn)的疾病分組轉(zhuǎn)移、將一次住院分解為多次、過(guò)度轉(zhuǎn)移康復(fù)病人進(jìn)而加重社區(qū)和康復(fù)服務(wù)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)階段也對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)提出了更高的要求。

基于以上所述，對(duì)我國(guó)DRGs實(shí)踐提出三點(diǎn)建議：首先，在技術(shù)上要注意DRGs分組器設(shè)置過(guò)程中的病種選擇，在各地區(qū)進(jìn)行實(shí)踐時(shí)都要充分收集各級(jí)醫(yī)院的基本數(shù)據(jù)，從診斷明確、治療手段成熟的病種入手，逐漸擴(kuò)大病種覆蓋范圍，并隨時(shí)接受醫(yī)院的應(yīng)用反饋,再分別重新審視理論框架和統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程，與時(shí)俱進(jìn)地從兩方面對(duì)DRGs分組過(guò)程中不恰當(dāng)或不合時(shí)宜之處進(jìn)行修改。其次，在管理上要提倡衛(wèi)生管理部門建立有效的監(jiān)測(cè)和管理體制，防止醫(yī)院的升級(jí)診斷和分解住院等違規(guī)行為發(fā)生，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控，對(duì)采用新技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行一定程度獎(jiǎng)勵(lì)。最后，在制度上要鼓勵(lì)各地區(qū)、各醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和統(tǒng)一，促使以往被分割的信息條塊得以整合，進(jìn)而鼓勵(lì)各地區(qū)進(jìn)行DRGs的實(shí)踐應(yīng)用以及學(xué)者進(jìn)行實(shí)證研究。

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Review and discussion on the application of the diagnosis related groups at home and abroad /

ZHENG Qiwen,LIU Yi, LENG Jiahua// Chinese Hospitals. -2015,19(6):11-12

DRGs, medical expense, payment method

This article summaries the definition, background and the application at home and abroad, finds that many nations have been studying on and practicing the DRGs. The DRGs could surely lower the medical cost growth and shorten the average length of stay while it might cause hospitals’ violations and medical technology stagnation, medical staffs’ albatross and the disease groups’ non-complete coverage. It is considered that inspection system, information technology and positive research and disease selection needs to be strengthened.

2014-12-18](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，100142 北京市海淀區(qū)阜成路52號(hào)

冷家驊：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)，副主任醫(yī)師

E-mail：doctorleng@126.com