楊　佳，王曉燕，彭迎春，劉　揚，董　屹，周慧姊，劉　一，馬　曉

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

·醫(yī)患關(guān)系·

關(guān)于農(nóng)村居民對城鄉(xiāng)醫(yī)患信任本質(zhì)的比較研究
——基于北京市H縣的實地觀察*

楊佳，王曉燕**，彭迎春，劉揚，董屹，周慧姊，劉一，馬曉

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

目的 在關(guān)系理論分析的基礎(chǔ)上，通過實證研究比較農(nóng)村居民對城鄉(xiāng)醫(yī)患信任程度和醫(yī)患信任本質(zhì)。方法 對北京市H區(qū)相關(guān)人員進行實地觀察。結(jié)果 農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村醫(yī)生和城市大醫(yī)院醫(yī)生的信任程度高于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度。結(jié)論 村民對醫(yī)生的醫(yī)患信任與其熟悉程度有一定的關(guān)聯(lián)，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)患信任以情感性信任為主導(dǎo)；村民對城市大醫(yī)院的醫(yī)患信任以工具性信任為主導(dǎo)。

醫(yī)患信任；城鄉(xiāng)；情感性關(guān)系；工具性關(guān)系

醫(yī)患信任是一種與社會結(jié)構(gòu)與衛(wèi)生制度密切相關(guān)的社會現(xiàn)象，醫(yī)患之間獨特的信任關(guān)系不僅受到所處地域鄉(xiāng)土社會文化的影響，同時也與醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)和其所承擔(dān)的職能以及醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)生個體的服務(wù)等有著千絲萬縷的聯(lián)系。雖然新醫(yī)改提出要逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，但是由于我國城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)的存在，城鄉(xiāng)之間不僅僅存在經(jīng)濟、文化等方面的差距，由于城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置的不均衡導(dǎo)致城鄉(xiāng)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面的差距也越來越明顯，由此勢必會醞釀出不同的醫(yī)患信任水平。醫(yī)患信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的核心與內(nèi)在價值，是構(gòu)建和諧社會的重要基石。本研究通過質(zhì)性研究和橫向比較研究，深入剖析城鄉(xiāng)在迥異的社會環(huán)境和衛(wèi)生管理情境之下醫(yī)患信任水平的異同，挖掘醫(yī)患信任的本質(zhì)。

本研究于2013年7月_9月間對北京市H區(qū)B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)進行了為期18天的實地觀察，采用目的抽樣方法，按管理者、醫(yī)生和患者1∶1∶2的比例，共觀察各類人員96人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和醫(yī)生各12人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者24人、村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生各12人、村民24人。本研究以對村民觀察數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，文中所指的城市大醫(yī)院為縣級及其以上醫(yī)院。

1　村民對城鄉(xiāng)醫(yī)生正確診斷信心的比較

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察對象中分別有37.5%的人對鄉(xiāng)村醫(yī)生的正確診斷有信心，村民多認為村醫(yī)診斷“小病有信心，大病不行”。如Q鎮(zhèn)某村民說：“嚴重的不找村醫(yī)，小病找她?！?5%的村民表示對鄉(xiāng)村醫(yī)生的正確診斷沒有信心。如B鎮(zhèn)M村某村民說：“村醫(yī)技術(shù)不行，說的挺好，但不管事?！?/p>

有62.5%的人對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的診斷沒有信心甚至不去看病，如Q鎮(zhèn)某村民說：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備不太齊全，診斷不了就推到區(qū)醫(yī)院?！庇?5%的村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確診斷有信心，Q鎮(zhèn)某村民認為“衛(wèi)生院的大夫挺負責(zé)任的”。另有12.5%的村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生正確診斷的信心為“一般”，如B鎮(zhèn)某村民表示：“對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診斷治療的信心一般，還不如對村衛(wèi)生室高。”

當(dāng)問及對城市大醫(yī)院醫(yī)生診斷的信心時，66.67%的村民認為有信心，其原因主要為：①醫(yī)生技術(shù)水平高。②醫(yī)院儀器設(shè)備先進。③服務(wù)態(tài)度好。有16.67%的人對城市大醫(yī)院醫(yī)生的正確診斷覺得還行或沒有信心。如B鎮(zhèn)某村民認為“大醫(yī)院看病都靠照片子，曾經(jīng)因腰間盤突出去看病，吃藥也不管用，也沒說怎么辦。”

從上述觀察結(jié)果可見，村民對各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生正確診斷的信心為城市大醫(yī)院醫(yī)生最高，其次為村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，最低為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。

2　各級醫(yī)生對自身利益或患者健康看重程度的比較

觀察對象中有66.67%的人認為鄉(xiāng)村醫(yī)生看病時相對來說更關(guān)注患者健康，如Q鎮(zhèn)某村民表示：“在村醫(yī)那花錢少還能看好病?！庇?2.5%的人認為村醫(yī)把患者健康和自身利益看得一樣重要，如C鄉(xiāng)某村民表示“村醫(yī)看病與賺錢兩個都重要，不掙錢養(yǎng)家不行，不看病也不行”。另有20.83%的人表示“不清楚”。

有54.17%的人認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生看病時把患者健康看得高于自身利益，如Q鎮(zhèn)某村民表示：“衛(wèi)生院看病會考慮使用經(jīng)濟有效的藥品，如果沒帶夠錢醫(yī)生會修改處方少開些藥?！庇?2.5%的人認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生看病時把自身利益看得更重，如C鄉(xiāng)某村民表示“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的掛號費太貴，患者買1塊錢藥還得花3塊錢掛號”。另有33.33%的村民表示“不清楚”。

有66.67%的人認為城市大醫(yī)院醫(yī)生看病時更看重自身利益，主要表現(xiàn)為：①大醫(yī)院要做很多沒有必要做的檢查，老百姓經(jīng)濟上無法承受。②醫(yī)生開的藥太多，藥品費用過高。③個別醫(yī)生會收取紅包。有16.67%的人認為城市大醫(yī)院醫(yī)生看病時把患者健康和自身利益看得一樣重要。如B鎮(zhèn)某村民認為“大醫(yī)院賺取費用與注重患者健康都有，兩者比重相當(dāng)，公立醫(yī)院也要存活，也要考慮賺取醫(yī)療費用的問題，否則就應(yīng)實行免費醫(yī)療了”。另有16.67%的人認為城市大醫(yī)院醫(yī)生把患者健康看得更高。

從上述觀察結(jié)果可見，雖然各級醫(yī)生在看病時對自身利益和患者健康的重視程度不同，但大多數(shù)村民認為鄉(xiāng)村醫(yī)生看病時更關(guān)注患者的健康，其次鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，而城市大醫(yī)院醫(yī)生更關(guān)注自身利益。

3　村民對城鄉(xiāng)醫(yī)生信任程度的比較

實地觀察中，24位村民采用5分制的形式對于城鄉(xiāng)醫(yī)患信任程度進行評價。村民對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市大醫(yī)院醫(yī)生的信任程度得分分別為4.042分、3.438分和4.042分，比較信任村衛(wèi)生室和城市大醫(yī)院醫(yī)生，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任程度在比較信任和一般之間。

4　關(guān)于村民對城鄉(xiāng)醫(yī)生信任程度本質(zhì)的比較

中國是一個“關(guān)系導(dǎo)向”的社會，很多學(xué)者在研究信任時，將關(guān)系理論和信任理論聯(lián)系起來研究。彭泗清認為，信任不只是個體的心理和行為，更是一種與社會文化環(huán)境密切相關(guān)的社會現(xiàn)象，應(yīng)該將信任放在社會關(guān)系中來理解和研究。［2］在現(xiàn)有的關(guān)系理論中，費孝通先生的“差序格局”是關(guān)系理論研究的奠基之作。根據(jù)差序格局的觀點，關(guān)系應(yīng)該是指基于特定標(biāo)準(zhǔn)而形成的人際關(guān)系。［3］正如費孝通所說的，人們常常用不同的標(biāo)準(zhǔn)來對待和自己關(guān)系不同的人。［4］楊國樞提出了關(guān)系決定論，即依據(jù)差序格局理論將關(guān)系劃分為：家人關(guān)系，指個人與其家人間的關(guān)系；熟人關(guān)系，指個人與熟悉的人間的關(guān)系；生人關(guān)系，即個人與陌生人間的關(guān)系。人們面對不同關(guān)系對象時會產(chǎn)生不同的信任關(guān)系。［5］楊中芳認為在人際交往過程中，可以分為情感交流和工具交換。［6］情感性關(guān)系是指在人際交往進程中的某一時間點上，在自發(fā)情感交流層面的交往，以雙方在自發(fā)情感交流層面的親密程度作為滿意度；工具性關(guān)系是指在人際交往進程的某一時間點上，在不同交往目的的場合進行工具交換層面的交往，以利益交換作為關(guān)系基層的滿意程度。［3］在研究城鄉(xiāng)醫(yī)患信任關(guān)系時，可結(jié)合患者和醫(yī)生熟悉程度來推演患者和醫(yī)生信任關(guān)系的本質(zhì)。

4.1村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)患信任的本質(zhì)

24位村民中有58.33%的人表示日常與村醫(yī)相處的“挺好、不賴”。有41.67%表示日常與村醫(yī)相處的“一般”。對于村民與村醫(yī)的醫(yī)患關(guān)系，75%的人認為與村醫(yī)的醫(yī)患關(guān)系“挺好的，不賴”。

因此，當(dāng)問及村醫(yī)對村民家庭情況的了解程度時，24位村民均表示村醫(yī)對自己家里很熟悉，正如Q鎮(zhèn)某村民所說“村醫(yī)行醫(yī)幾十年，對村里各家情況都比較熟悉和了解”。

被觀察的24名村民中，有62.5%的村民對村醫(yī)是“信任的”。有25%的村民認為村民與村醫(yī)之間的信任程度“還行”，如B鎮(zhèn)某村民所說“村民對村醫(yī)的信任只能說還行吧，小病信任，大病還是不行?！庇?2.5%的人認為村醫(yī)醫(yī)術(shù)有限，對村醫(yī)的信任度比較低。

由此可見，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任是基于熟悉產(chǎn)生的信任。鄉(xiāng)土社會里從熟悉得到信任，這種信任并沒有依據(jù)，是發(fā)生于對一種行為的規(guī)矩熟悉到不假思索時的可靠性。［7］村級醫(yī)患信任首先是基于血緣、親緣、地緣基礎(chǔ)上建立起來的人際信任，其本質(zhì)上是一種情感型信任。其次才是村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的醫(yī)患信任。從觀察結(jié)果可知，雖然村衛(wèi)生室的設(shè)備設(shè)施不齊全、藥品種類不豐富、鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平不高、村衛(wèi)生室未納入新農(nóng)合統(tǒng)籌范圍，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生能否正確診斷疾病的信心不高，但是他們認為鄉(xiāng)村醫(yī)生對患者健康的重視程度最高，對鄉(xiāng)村醫(yī)生總體的信任度較高。因此，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任是由于長期共同生活在一個村落，由熟識而對鄉(xiāng)村醫(yī)生人品產(chǎn)生的信任，這種信任中蘊含著情感性的信任，而忽視了對其醫(yī)療技術(shù)等方面的信任。

4.2村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生醫(yī)患信任的本質(zhì)

24位村民中僅有3人表示在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有熟悉的醫(yī)生，占12.50%。其余21人表示沒有熟悉的醫(yī)生，占87.5%。如C鄉(xiāng)某村民談到：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大夫一年總換，不怎么熟悉，基本都不認識。”

有5位村民（20.83%）表示有特別信任的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，信任的原因主要是醫(yī)術(shù)好、服務(wù)態(tài)度好、對患者負責(zé)任。

由于村落與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的地理位置相隔較遠，村民之間的交往半徑擴大，村民與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的交往成本增加，因此其對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的熟悉程度也減弱了。鄉(xiāng)村之間因血緣、親緣、地緣而建立的信任紐帶逐漸淡化，向基于業(yè)緣為基礎(chǔ)的信任格局轉(zhuǎn)變，也可以說鄉(xiāng)村之間由“熟人社會”向“半熟人社會”轉(zhuǎn)變。在半熟人社會中，隨著村民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生之間的關(guān)系由熟悉變?yōu)檎J識或不熟悉，其情感性聯(lián)系紐帶不斷減弱，工具性聯(lián)系紐帶不斷增加。從觀察結(jié)果可知，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備設(shè)施不齊全、藥品種類不豐富、醫(yī)生的技術(shù)水平不高、服務(wù)態(tài)度一般，導(dǎo)致村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生能否正確診斷疾病的信心低于村衛(wèi)生室和城市大醫(yī)院，對其醫(yī)患信任的程度也最低，但認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對患者健康的重視程度較高。也就是說，村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的情感性信任低于鄉(xiāng)村醫(yī)生、高于城市大醫(yī)院醫(yī)生，而工具性信任低于城市大醫(yī)院。但在村民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生間斷性的交往過程，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)過程中無論從技術(shù)上還是情感上都不能滿足村民的需要，導(dǎo)致村民對其的醫(yī)患信任程度最低。

4.3村民對城市大醫(yī)院醫(yī)生醫(yī)患信任的本質(zhì)

隨著農(nóng)村和縣城、城市之間地域范圍的逐漸擴大，村民和城市大醫(yī)院的醫(yī)生成為完全的陌生人。在陌生人社會，信任運作具有“時空虛化”及在時空抽離機制基礎(chǔ)之上的“脫域”特質(zhì)。［8］村民需要從村落中原有的各種社會關(guān)系中“脫離”出來，與城市大醫(yī)院的醫(yī)生進行信任關(guān)系的“重組”。由于城市大醫(yī)院具有醫(yī)療技術(shù)水平高、設(shè)備設(shè)施完善、藥品種類齊全等優(yōu)勢，因此村民對城市大醫(yī)院正確診斷疾病的信任最高，對城市大醫(yī)院的信任程度也比較高。但由于與城市大醫(yī)院醫(yī)生不熟悉，村民對城市大醫(yī)院醫(yī)生的信任是一種純粹的工具性的醫(yī)患信任，是對其提供醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果滿意和認可的程度。一般來說，在長期合作關(guān)系中，情感性的關(guān)系運作方法較受重視；而在一次性交往中，工具性的關(guān)系運作方法較受重視。［9］村民與城市大醫(yī)院醫(yī)生是完全的陌生人，加速了他們之間的醫(yī)患信任由情感性信任向工具性信任的轉(zhuǎn)變。因此，村民認為城市大醫(yī)院醫(yī)生在診療疾病時最關(guān)注自身的利益。

綜上所述，基于對城鄉(xiāng)醫(yī)患信任現(xiàn)狀及本質(zhì)的分析，本研究得出如下結(jié)論：村民對各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的醫(yī)患信任同其熟悉程度有一定的關(guān)聯(lián)，村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)患信任以情感性信任為主導(dǎo)；村民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)患信任關(guān)系中情感性信任逐漸減弱，工具性信任逐漸增加；村民對城市大醫(yī)院的醫(yī)患信任以工具性信任為主導(dǎo)。雖然關(guān)系決定了城鄉(xiāng)醫(yī)患信任本質(zhì)的不同，但作為各級醫(yī)生，不能因為關(guān)系的遠近親疏而對患者差別對待，要對患者一視同仁，全心全意的為患者健康服務(wù)。

［1］ 盧曼.信任：一個社會復(fù)雜性的簡化機制［M］.瞿鐵麟，李強.譯.上海：上海人民出版社，2005.

［2］ 彭泗清.關(guān)系與信任：中國人人際信任的一項本土研究［M］.北京：社會科學(xué)文獻出版社，2000.

［3］ 李敏.同事關(guān)系、人際關(guān)系對個體工作績效的作用機制研究［M］.北京：經(jīng)濟管理出版社，2011.

［4］ 費孝通.鄉(xiāng)土中國［M］.上海：上海世紀(jì)出版集團，2007.

［5］ 楊國樞.中國人的心理與行為：本土化研究［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社，2004.

［6］ 楊中芳.中國人的人際關(guān)系、情感與信任［M］.臺北：達流出版事業(yè)股份有限公司，2001.

［7］ 費孝通.鄉(xiāng)土中國生育制度［M］.北京：北京大學(xué)出版社，1998.

［8］ 牟永福.信任的存在場域及其困境——關(guān)于當(dāng)前社會信任危機邏輯根源的社會學(xué)診斷［J］.學(xué)術(shù)論壇，2005，（3）：110_115.

［9］ 王飛雪，山岸俊男.信任的中、日、美比較研究［J］.社會學(xué)研究，1999，（2）：67_82.

〔修回日期 2015_10_03〕

〔編輯 李丹霞〕

A Comparative Study on the Essence of Doctor_patient Trust between Urban and Rural Areas from the Perspective of Rural Residents——Based on the Field Research in H County of Beijing

YANG Jia，WANG Xiaoyan，PENG Yingchun，LIU Yang，DONG Yi，ZHOU Huizi，LIU Yi，MA Xiao
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E_mail：yangjiakm@163.com）

Objective：To compare the degree of doctorpatient trust and the essence between urban and rura1 areas from the perspective of rura1 residents by comparative study.Methods：Based on the fie1d research to the re-1ated personne1 in H County of Beijing.Results：The degree of doctorpatient trust between vi11age1eve1 and city1eve1 were high than the township1eve1 from the perspective of rura1 residents.Conclusion：There were some corre1ation with fami1iarity between doctorpatient trust.The trust between vi11age doctors and vi11ages were dominated by affective feature trust.The trust between urban doctors and vi11ages were dominated by too1 feature trust.

Doctor_patient Trust；Urban and Rura1 Areas；Affective Featured Re1ation；Too1 Featured Re1ation

R197

A

1001_8565（2015）06_0924_03

北京市社會科學(xué)基金項目（14ZHA003）；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題重大項目（2013JD01）；北京市教育委員會社科計劃面上項目（SM201410025003）

**通訊作者，E_mai1：wxy@ccmu.edu.cn

2015_07_07〕