陳聲容，王歡歡，劉　穎，梁　翠，卞雯雯

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210002，155045164@qq.com）

生殖倫理常見問題的分析及對(duì)策探討

陳聲容，王歡歡，劉穎，梁翠，卞雯雯*

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210002，155045164@qq.com）

醫(yī)院生殖中心在日常工作中常見的倫理問題主要有：患者隱私權(quán)的保護(hù)問題，患者身份識(shí)別信息管理系統(tǒng)不完善問題，知情告知后仍然出現(xiàn)多胎妊娠與減胎的倫理沖突問題，冷凍胚胎處理的倫理問題等。對(duì)此，提出如下建議：加強(qiáng)護(hù)患溝通，重視隱私權(quán)的保護(hù)；嚴(yán)格核對(duì)制度，保證國家政策的正確落實(shí)；加強(qiáng)不孕不育患者的健康宣教，規(guī)范流程管理。

輔助生殖技術(shù)；隱私權(quán)；知情同意；醫(yī)學(xué)倫理

輔助生殖技術(shù)不僅為不孕不育患者帶來了福音，還推動(dòng)了對(duì)人類配子與早期胚胎發(fā)育的理論研究。它的實(shí)施涉及復(fù)雜的法律、倫理、道德等一系列社會(huì)問題，作為專業(yè)的工作人員，在臨床工作過程中應(yīng)當(dāng)熟悉這些問題及對(duì)策，提高服務(wù)意識(shí)，更好地為患者服務(wù)，避免不必要的沖突。下面筆者將對(duì)臨床工作過程中經(jīng)常出現(xiàn)的倫理問題進(jìn)行綜述，希望能為指導(dǎo)生殖中心的專業(yè)工作人員工作提供一定的參考價(jià)值。

1　生殖倫理常見問題

1.1患者隱私權(quán)的保護(hù)問題

患者隱私權(quán)的保護(hù)是醫(yī)院各科室人員均涉及到的，然而生殖中心患者是一個(gè)特殊群體，除患有不孕癥之外，大部分人還同時(shí)存在心理問題，這部分患者對(duì)自己疾病隱私的保護(hù)尤其重視。而生殖中心的工作人員在關(guān)于患者隱私權(quán)的保護(hù)問題上則處于關(guān)鍵位置，患者檔案的建立是由其完成，在基本的信息采集時(shí)常常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些患者在初診時(shí)有隱瞞病史的情況。如，曾經(jīng)有過多次人工流產(chǎn)史、宮外孕史等，而其配偶不知情，但這些病史對(duì)此次診治意義重大，是否要告訴其配偶？這就涉及患者隱私權(quán)保護(hù)的限度問題，［1］如果工作人員將有關(guān)信息告知其配偶，但得不到其理解，很可能影響其家庭關(guān)系的穩(wěn)定。如果不將真實(shí)情況告訴其配偶，似乎又不公平，在這樣的情況下，這些利益沖突是對(duì)醫(yī)務(wù)人員把握倫理原則及尺度的考量。

1.2身份識(shí)別信息管理系統(tǒng)不完善

《人類輔助生殖技術(shù)倫理原則》中的社會(huì)公益原則明確指出，“醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格貫徹國家人口和計(jì)劃生育法律法規(guī)，不得對(duì)不符合國家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)”。故輔助生殖技術(shù)的實(shí)施，必須符合國家的憲法和法律規(guī)定。每一位前來接受輔助生殖技術(shù)的患者必須提供本人身份證、結(jié)婚證原件及未生育證明，二胎者需提供二胎準(zhǔn)孕證。然而在現(xiàn)實(shí)工作中有時(shí)會(huì)遇到這樣的情況：少數(shù)非婚“夫婦”，或不符合國家計(jì)生政策的夫婦，為了生育孩子，提供假身份證、假結(jié)婚證和假生育證明。從生育權(quán)的角度上看，他們似乎可以使用輔助生殖技術(shù)，但從遵守國家法規(guī)的角度上看，卻違反了計(jì)劃生育政策和相關(guān)的倫理原則。工作人員在建立檔案核對(duì)三證（身份證，結(jié)婚證，生育證明）時(shí)，由于缺乏有效的查詢手段及核對(duì)系統(tǒng)，對(duì)于偽造很逼真的證件僅靠工作人員有限的經(jīng)驗(yàn)有時(shí)很難區(qū)分出真?zhèn)?，在這樣的情形下勢(shì)必會(huì)被動(dòng)的造成違規(guī)，而自身并不知道。

1.3知情告知后仍然出現(xiàn)多胎妊娠與減胎的倫理沖突

多胎妊娠是指一次妊娠宮內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上胎兒。在自然受孕的人群中，多胎妊娠的發(fā)生率約為1%，而在輔助生殖技術(shù)中多胎妊娠的發(fā)生率可以達(dá)到20%。多胎妊娠會(huì)對(duì)母嬰安全造成較大威脅，其發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等多種產(chǎn)科并發(fā)癥的幾率明顯升高，且易發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，出生低體重兒等不良情況。因此，多胎妊娠并不能體現(xiàn)有利于患者保護(hù)后代及保證社會(huì)公益性等輔助生殖倫理原則。《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定：“對(duì)多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。但是現(xiàn)實(shí)中仍存在一些患者在其ART移植術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行了溝通并填寫了多胎懷孕后減胎的知情同意書。也很明確告知其減胎術(shù)本身也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如可能發(fā)生出血、感染、剩余胎兒流產(chǎn)等，會(huì)導(dǎo)致患者無法接受。盡管術(shù)前已經(jīng)填寫了知情同意書，但一旦有多胎妊娠情況發(fā)生時(shí)，部分患者仍然拒絕履行承諾接受減胎。他們是否有選擇繼續(xù)多胎妊娠的權(quán)利？如果有，目前對(duì)其強(qiáng)制減胎，既有違孕婦意愿又無法律方面的支持，難以強(qiáng)制執(zhí)行。而一旦多胎分娩，又有違原衛(wèi)生部門關(guān)于輔助生殖技術(shù)的相關(guān)管理規(guī)定。

1.4冷凍胚胎處理的倫理問題

來生殖中心就診的患者在成功受孕之后，常常會(huì)將剩余的胚胎繼續(xù)冷凍在中心。在前期的知情告知中患者都簽署了冷凍胚胎的知情同意書，且都交了半年的冷凍費(fèi)用。但有部分患者在成功懷孕后，不來醫(yī)院簽署繼續(xù)冷凍的同意書，繳納冷凍費(fèi)用，也不簽署丟棄的同意書，工作人員反復(fù)電話聯(lián)系無效，導(dǎo)致醫(yī)院的冷凍胚胎越來越多，占用了大量的存儲(chǔ)空間。此時(shí)中心面臨著兩難選擇：繼續(xù)冷凍，為數(shù)不少的冷凍胚胎使得冷凍空間越來越小；如果丟棄，沒有得到患者的許可，必然違反《人類輔助生殖技術(shù)倫理原則》中的有利于患者原則：患者的配子和胚胎在未征得其知情同意的情況下，不得進(jìn)行任何處理，更不得進(jìn)行買賣。

2　生殖倫理常見問題的對(duì)策探討

針對(duì)上述種種倫理沖突，筆者進(jìn)行了反復(fù)的研究探索，對(duì)工作制度、流程及崗前培訓(xùn)進(jìn)行了反復(fù)探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1加強(qiáng)溝通，重視對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)

隱私權(quán)是公民基本人權(quán)的重要組成部分之一。尊重并保護(hù)患者的個(gè)人隱私，不僅是醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德，同時(shí)也應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員的法律義務(wù)。［2］如果隱私的內(nèi)容有可能傷害到患者親屬或者關(guān)系密切的第三人的根本利益，那么第三方應(yīng)有權(quán)知情。上述提到的例一中，醫(yī)生掌握患者的情況后，在對(duì)于治療不孕沒有根本影響的情況下，醫(yī)護(hù)人員需要為患者保護(hù)其隱私，維護(hù)其家庭的穩(wěn)定。而當(dāng)面對(duì)公共利益與患者的隱私發(fā)生沖突時(shí)，在進(jìn)行利益考量時(shí)，在保護(hù)患者個(gè)人利益的前提下，應(yīng)該支持患者的個(gè)人利益適度讓渡于公共利益，以保證更多數(shù)人的利益。生殖中心根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，制定了一系列的保密守則及制度，中心人員必須嚴(yán)格遵守并定期考核。作為生殖中心的工作人員，常常處于面對(duì)問題的第一線，其更應(yīng)當(dāng)熟知。對(duì)患者的信息、生育史等保密，不可私下討論患者隱私；患者病歷由病案室專人保管，嚴(yán)格規(guī)范借閱制度，絕不遺失。加強(qiáng)《人類輔助生殖技術(shù)倫理原則》的學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行考核，細(xì)化其中細(xì)則的輔導(dǎo)。對(duì)患者的就診環(huán)境合理布局，做到一人一醫(yī)一診室，盡可能使用通俗易懂的語言耐心解答患者提出的疑問，縮短與患者間的距離，為患者提供舒適、整潔、安靜、放心的候診環(huán)境。

2.2嚴(yán)格核對(duì)制度，保證國家政策的正確落實(shí)

在目前現(xiàn)有條件的情況下，建立嚴(yán)格的核對(duì)制度，按照國家計(jì)劃生育政策和《人類輔助生殖技術(shù)倫理原則》嚴(yán)格審核患者三證。在建立病歷檔案前就告知患者在建檔、取卵、移植的每一步都必須攜帶雙方三證的原始證件與護(hù)士核對(duì)。對(duì)于準(zhǔn)生證及未生育證明護(hù)士應(yīng)該打電話與當(dāng)?shù)氐挠?jì)生部門進(jìn)行核實(shí)，盡可能確保其真實(shí)性。如有疑問，停止正在進(jìn)行的ART，盡最大可能杜絕在不知情情況下違反國家法規(guī)。建議衛(wèi)生行政管理部門建立全國各生殖中心患者信息查詢系統(tǒng)，患者身份證的確認(rèn)能與公安相關(guān)系統(tǒng)有所關(guān)聯(lián)，刷身份證就能夠正確確認(rèn)，同時(shí)輸入結(jié)婚證編號(hào)就能查到真?zhèn)?。不僅能縮短與患者核對(duì)資料時(shí)間，為患者提供便利，還能使醫(yī)護(hù)人員在遵守國家相關(guān)法規(guī)的同時(shí)為患者提供更好的服務(wù)，期盼在不久的將來能夠?qū)崿F(xiàn)。

2.3加強(qiáng)不孕不育患者的健康宣教，規(guī)范流程管理

健康宣教對(duì)輔助生殖的患者至關(guān)重要，提高其對(duì)治療過程的認(rèn)識(shí)。宣教的內(nèi)容包含：就診流程、各項(xiàng)檢查時(shí)間的把握、檢查的意義、步驟、中心ART的成功率、整個(gè)診療的費(fèi)用等。其中很重要的內(nèi)容是各項(xiàng)就診及檢查的知情同意告知及相關(guān)知識(shí)的告知。

知情同意是患者的基本權(quán)利，也是醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬之間一個(gè)持續(xù)的、雙向的信息交流過程。［3］B1oche［4］指出，知情同意原則是以患者在個(gè)人價(jià)值取向上享有“主權(quán)”為假定前提，應(yīng)充分保護(hù)患者權(quán)益的醫(yī)療原則。為了讓患者能夠作出自由的、自主的、符合自身價(jià)值的選擇，我們有責(zé)任和義務(wù)向患者提供完整的細(xì)節(jié)。

根據(jù)診療流程的路徑，我中心分階段進(jìn)行溝通宣教。第一階段針對(duì)所有準(zhǔn)備進(jìn)入ART周期治療的患者，開設(shè)大課集中宣教，每周四由中心資深護(hù)士授課。主要向患者介紹人工授精和體外受精胚胎移植的科普知識(shí)、適應(yīng)癥、就診流程、檢查項(xiàng)目及其意義、不同ART項(xiàng)目的診療費(fèi)用，本中心上一年度的平均成功率等，使患者對(duì)即將要進(jìn)行的ART診療有初步認(rèn)識(shí)，并明確在ART過程中自己的權(quán)利和義務(wù)。第二階段對(duì)確定進(jìn)入ART周期治療的患者由病案室工作人員進(jìn)行一對(duì)一宣教，具體詳細(xì)的告知診療步驟、時(shí)間、地點(diǎn)，解答患者的疑問，建立病歷檔案。此階段重點(diǎn)是要認(rèn)真核對(duì)三證，告知患者ART法規(guī)，倫理原則，禁止任何形式的違規(guī)代孕、造假各種化驗(yàn)單及準(zhǔn)生證，并且告知任何形式的違規(guī)行為都要自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失。此外，告知患者我中心有嚴(yán)格的審查流程，一旦發(fā)現(xiàn)不合法的行為，將會(huì)停止正在進(jìn)行中的輔助生殖技術(shù)，以強(qiáng)化患者的法律意識(shí)，減少因患者的不守法而導(dǎo)致的安全隱患的發(fā)生。第三階段是確定診療方案前的一對(duì)一宣教。由醫(yī)生回答患者的疑問，明確病因，商討治療方案。根據(jù)初步擬定的治療計(jì)劃，將患者分為IVF_ET和人工授精兩大組，進(jìn)行相關(guān)治療步驟、治療中可能出現(xiàn)的問題的告知。使患者能夠進(jìn)一步明確自己選擇ART治療的后果，承擔(dān)應(yīng)負(fù)有的社會(huì)和法律責(zé)任。第四階段是患者在進(jìn)行取卵和移植手術(shù)前，或?qū)嵤┤斯な诰g(shù)前護(hù)士對(duì)于手術(shù)前后注意事項(xiàng)的告知，幫助他們克服術(shù)前憂慮和恐懼心理，能夠正確應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的術(shù)后反應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是在每一步的診療流程中，都要與患者充分溝通，每一步均要求患者夫妻雙方到場(chǎng)簽署詳細(xì)的知情同意書。經(jīng)過多輪的反復(fù)宣教，患者對(duì)整個(gè)ART治療過程的各步驟能夠很詳細(xì)的了解，醫(yī)從性明顯增強(qiáng)。為了加強(qiáng)宣教的力度，我中心在候診大廳滾動(dòng)播放有關(guān)ART的各項(xiàng)知識(shí)，普及教育，同時(shí)安裝了大型觸摸屏，可以讓患者隨時(shí)了解自己想知道的相關(guān)內(nèi)容及問題的解答，建立了網(wǎng)站及微信平臺(tái)，隨時(shí)接受患者的咨詢。

生殖中心工作人員與不孕不育患者分享喜悅的同時(shí)，也面對(duì)著各種護(hù)理倫理困境帶來的困惑和挑戰(zhàn)。如何采取良好的應(yīng)對(duì)措施，切實(shí)提高他們的應(yīng)對(duì)能力，從而提高工作質(zhì)量是至關(guān)重要的。在對(duì)生殖中心工作人員的培訓(xùn)中加強(qiáng)倫理原則的學(xué)習(xí)及掌握，結(jié)合實(shí)際案例給予指導(dǎo)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)其了解自身所要面臨的種種困境，正確解決來自多方面的沖突。在進(jìn)行決策時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的理性思維不可或缺，而且要對(duì)各種價(jià)值觀有所了解，由此可以避免不必要的沖突。使其能夠以飽滿的熱情和強(qiáng)烈的責(zé)任心投入到臨床工作中，為更多的不孕不育患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］ 金霞，梁紅娟，李剛，等.患者隱私權(quán)保護(hù)中的利益沖突與對(duì)策［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（3）：277_279.

［2］ 張建偉.生殖中心經(jīng)陰道超聲檢查醫(yī)患關(guān)系的倫理分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（2B）：75 _76.

［3］MARIN C.Informed consentinpediatric researchareview［J］.Esr1y Human Deve1opment，2000，60（2）：89_100.

［4］ B1oche M G.The invention of Hea1th Law［J］.Co-1umbia Law Review，2003，91（2）：271.

〔修回日期 2015_10_07〕

〔編輯 李恩昌〕

Problems and Countermeasures of Nursing Ethics in Reproductive Center

CHEN Shengrong，WANG Huanhuan，LIU Ying，LIANG Cui，BIAN Wenwen
（Department of Reproductive Center，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，Nanjing 210002，China，E_mail：155045164@qq.com）

This paper ana1yzed the common ethica1 issues in reproductive center，inc1uding：the protection of patients′right of privacy，imperfection of patient identification information management system，ethica1 conf1icts of mu1tip1e pregnancy and pregnancy reduction after informed consent，dea1ing with frozen embryos，etc.On this basis，this paper put forward the fo11owing suggestions：strengthening communication between nurses and patients，attaching great importance to the protection of privacy，being strict with checking system，ensuringthe po1icy imp1ementation，strengthening the hea1th education in inferti1ity patients，standardizing the process management.

Assisted Reproductive Techno1ogy；Privacy Right；Informed Consent；Medica1 Ethics

R_052

A

1001_8565（2015）06_0966_03

，E_mai1：674986350@qq.com

2015_08_06〕