張守亞

（衢州市第三醫(yī)院精神科，浙江 衢州 324000，393404389@qq.com）

“三無”女精神病人救治中的倫理思考與應(yīng)對策略

張守亞

（衢州市第三醫(yī)院精神科，浙江 衢州 324000，393404389@qq.com）

目的 分析住院“三無”女精神病人的救治現(xiàn)狀，探索其管理辦法。方法 對2011年1月1日至2013年12月31日某醫(yī)院收治的40例“三無”女精神病人進(jìn)行總結(jié)分析并采取相應(yīng)的護(hù)理對策。結(jié)果 40例“三無”女精神病人中有3例因伴有軀體疾病死亡；2例通過新聞媒體報(bào)道后由家人接回；10例由民政局接至養(yǎng)老院；25例仍滯留醫(yī)院。結(jié)論 政府應(yīng)加大資金投入，加快精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)，完善法律和現(xiàn)行“三無”精神病人的救助體系等。

女精神病人；精神衛(wèi)生；倫理思考

“三無”精神病人是指無身份（姓名和居住地）、無家屬或單位、無經(jīng)濟(jì)來源的精神病人。［1］我院承擔(dān)由市救助中心及公安機(jī)關(guān)送來的“三無”女精神病人的救治工作。

1　臨床資料

1.1一般資料

我院對救助中心及公安機(jī)關(guān)送來的“三無”病人在門診由2名精神科主治醫(yī)生進(jìn)行診斷，根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（CCMD_3）［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)，40例“三無”女病人均患有精神疾病。其中精神分裂癥30例；阿爾采默氏病3例；精神發(fā)育遲滯5例；癲癇所致精神障礙2例。32例由公安機(jī)關(guān)送來的病人分別為肇事肇禍15例、打砸毀壞公物10例、赤身裸體3例、辱罵他人4例等嚴(yán)重?cái)_亂公共秩序；另8例因流落街頭、精神萎靡由救助中心送來。

1.2病人合并有軀體疾病

40例病人其中外傷皮膚感染10例；足部Ⅲ度凍傷1例；熱射病1例；懷孕1例；低鉀2例；梅毒3例；尿路感染4例；聾啞人2例。

2　“三無”女精神病人自身存在的問題

2.1缺乏可靠的相關(guān)資料

病人由公安或民政部門工作人員送入。對病人的姓名、年齡、住址、文化程度、婚姻狀況、家庭背景、聯(lián)系方式、既往疾病及治療情況不能獲知。

2.2生活自理能力差

“三無”女精神病人因長期露宿街頭，生活自理能力差。入院時(shí)蓬頭垢面、赤身裸體，隨地大小便、不知如廁，不能處理經(jīng)期衛(wèi)生，進(jìn)食不規(guī)律、多日不食或暴飲暴食、進(jìn)食剩菜剩飯。

2.3言語溝通困難

病人來源復(fù)雜，不同地方的人語言、文化存在差異，因患病大都無法建立有效的語言交流，聾啞人無法溝通。

2.4女性孕育史不詳

由于女性病人長期露宿街頭、居無定所，自身沒有防衛(wèi)能力，但病人自身卻無法提供孕育史。民警及救助中心工作人員只能提供首次接觸時(shí)所看到的情況，無法提供既往生育情況。

3　我院“三無”女精神病人救治及倫理思考

3.1“被精神病”的可能

精神疾病不同于其他生理性疾病，精神病人往往缺乏自制力，不能自主地表達(dá)自己的真實(shí)意愿，［3］是一種無法自我證明的疾病。“三無”人員被強(qiáng)制送到精神病院，一部分人員由于言語交流困難，面對醫(yī)生的詢問，不能表達(dá)自己的真實(shí)感受。還有一部分人員如果承認(rèn)自己有病，那么理應(yīng)住院治療；如果不承認(rèn)自己有病，那么醫(yī)生會(huì)認(rèn)為這正是精神疾病的臨床表現(xiàn)。在這種情況下，“三無”人員就有“被精神病”的可能。

3.2知情同意落實(shí)困難

《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定：精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實(shí)施住院治療：①已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；②已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。第三十一條規(guī)定：精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的，經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)對在家居住的患者做好看護(hù)管理。向患者說明其病情、診斷、治療、預(yù)后等必要的信息，使患方充分知情，這是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)也是患方的權(quán)利。而“三無”女精神病人既無法對自身的病情作出判斷又無家屬監(jiān)護(hù)陪伴，無法取得家屬的知情同意，會(huì)導(dǎo)致知情同意的落實(shí)困難。

3.3患者住院容易出院難，長期滯留醫(yī)院導(dǎo)致醫(yī)院資源緊張

當(dāng)“三無”女精神病人病情穩(wěn)定后，達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，患者可行使自己的權(quán)利要求出院，而“三無”女精神病人卻較少有家屬或其他相關(guān)部門主動(dòng)來院辦理出院手續(xù)，或是聯(lián)系上家屬而家人不愿認(rèn)領(lǐng)，造成患者長期滯留醫(yī)院，導(dǎo)致社會(huì)精神疾病病人入院困難，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。以收容為目的智障患者在醫(yī)院長期接受無明顯醫(yī)療價(jià)值的治療，一方面造成醫(yī)療資源緊張；另一方面是資源浪費(fèi)，消耗醫(yī)院有限的精神衛(wèi)生資源。［4］

3.4醫(yī)療護(hù)理以外的事務(wù)繁雜

“三無”女精神病人入院前生活環(huán)境惡劣、營養(yǎng)狀況差且病情復(fù)雜，伴有多種軀體疾病，入院后無家屬陪護(hù)、探視。醫(yī)院在為其提供醫(yī)療護(hù)理外，還承擔(dān)了日常生活用品的供給，如一年四季的衣物、衛(wèi)生巾、洗漱用品等。每年醫(yī)院組織職工捐衣捐物，滿足“三無”女精神病人的生活所需，針對病重病?；颊?，醫(yī)院還雇請護(hù)理員進(jìn)行照顧。

3.5存在醫(yī)療安全隱患，易造成醫(yī)療糾紛

“三無”精神病人長期滯留醫(yī)院，病房環(huán)境相對封閉，病人抵抗力低并伴有多種軀體疾病，極易造成交叉感染，甚至危及生命。而精神病?？漆t(yī)院醫(yī)療資源有限，無法滿足重癥軀體疾病的救治需轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院治療，但病人有精神疾病往往遭到拒收，得不到有效的救治。還有一部分“三無”病人病重病危時(shí)家屬突然來認(rèn)領(lǐng)患者，認(rèn)為醫(yī)院救治不到位，要求醫(yī)院進(jìn)行賠償，極易造成醫(yī)患糾紛。

3.6已懷孕的“三無”女精神病人的生育問題

已懷孕的“三無”女精神病人是否需要終止妊娠，需由哪個(gè)部門主持協(xié)商，如果不終止妊娠，那生產(chǎn)、生活問題應(yīng)由誰負(fù)責(zé)。

3.7救治體系不健全

我院是精神病?？漆t(yī)院，負(fù)責(zé)精神病患者的救治工作，而查找“三無”精神病人的家屬、住址等應(yīng)由公安部門負(fù)責(zé)，病人的安置等工作應(yīng)由民政部門承擔(dān)。盡管政府已規(guī)定了三個(gè)部門的職責(zé)，但仍沒有一套完整的、規(guī)范的操作程序，常出現(xiàn)相互推諉的現(xiàn)象。

4　護(hù)理對策

4.1加強(qiáng)安全護(hù)理

4.1.1安全檢查。

入院時(shí)立即對病人進(jìn)行徹底全面的安全檢查，及時(shí)收繳病人身上的刀、剪、棍棒、繩帶等存在安全隱患的物品。如有貴重物品則需兩名護(hù)士進(jìn)行清點(diǎn)登記并妥善保管，直至出院。

4.1.2使用腕帶。

由于“三無”女精神病人入院后無法獲知其姓名、地址、年齡等詳細(xì)資料，為落實(shí)治療，保證醫(yī)囑的正確執(zhí)行，我院除熟記病人的容貌外，還根據(jù)入院時(shí)間的先后將病人編號為無名氏1、無名氏2等。對能夠言語的病人采取問詢方式詢問病人的姓名，如不能回答則由護(hù)士為其取名，無主病人一律使用紅色手腕帶，與普通住院病人的藍(lán)色手腕帶進(jìn)行區(qū)分，佩戴的手腕帶不可以自行解除。在治療及護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，以避免差錯(cuò)事故發(fā)生。

4.2做好生活護(hù)理

4.2.1衛(wèi)生處置和體格檢查。

“三無”女精神病人衛(wèi)生狀況差，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生處置。給病人剪發(fā)、沐浴、更換身上的衣物，統(tǒng)一穿紅色病號服。沐浴時(shí)護(hù)士負(fù)責(zé)查看皮膚與軀體情況及會(huì)陰部的清潔與健康狀況，有無月經(jīng)來潮、有無妊娠紋。同時(shí)入院后還需對病人進(jìn)行常規(guī)消毒處理，其衣物、被單應(yīng)用消毒液進(jìn)行浸泡，同時(shí)在陽光下暴曬或應(yīng)用紫外線照射消毒，防止出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染。［5］認(rèn)真測量生命體征并做好記錄，根據(jù)醫(yī)囑及早完善各項(xiàng)檢查（如心電圖、胸片等）。及時(shí)留取血、尿、糞便常規(guī)標(biāo)本，根據(jù)體檢情況有重點(diǎn)送檢尿HCG、乙肝三系、肝腎功能、電解質(zhì)、艾滋病、梅毒等檢查項(xiàng)目。

4.2.2培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，做好經(jīng)期衛(wèi)生。

由于“三無”女精神病人居無定所、風(fēng)餐露宿、隨地大小便、月經(jīng)期不知料理等，本科護(hù)理工作人員重視訓(xùn)練病人的生活能力，每天有專門的護(hù)理人員照顧病人的生活起居，定時(shí)為病人提供生活用品，日間2小時(shí)督促如廁一次，夜間前后各一次，使其養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。經(jīng)期提供衛(wèi)生巾、棉墊，手把手進(jìn)行指導(dǎo)，對行為紊亂者采用成人紙尿褲，防止經(jīng)血外流。

4.3飲食護(hù)理

由于“三無”女精神病人長期流浪在外，飲食不規(guī)律，所以飲食護(hù)理尤為重要。對不愿進(jìn)食者要耐心勸說其進(jìn)食，不知進(jìn)食者細(xì)心喂食；督促多飲水或定時(shí)飲水；禁止揀食垃圾，勸說無效者可約束其雙手，定時(shí)松解。對低鉀、低蛋白的病人提供合理的治療飲食，保證正常的攝入。

4.4心理護(hù)理

護(hù)士要有責(zé)任心、同情心，關(guān)注病人的內(nèi)心感受。通過語言、表情、手勢等實(shí)現(xiàn)對病人的心理調(diào)控、心理支持和健康教育。通過觀察發(fā)現(xiàn)問題，要早期發(fā)現(xiàn)藥物的副作用和軀體合并癥。鼓勵(lì)病人開口說話，保護(hù)病人的隱私。要根據(jù)病人當(dāng)時(shí)的情緒選擇安慰性、疏導(dǎo)性、勸說性、暗示性、鼓勵(lì)性的多種方式進(jìn)行溝通。嚴(yán)禁用過激的語言刺激患者，以免造成情緒激動(dòng)引發(fā)不良后果。鼓勵(lì)患者參加文娛活動(dòng)，保持心情愉快。

4.5合并癥的護(hù)理

皮膚感染者請皮膚科會(huì)診，給予聚維酮碘、百多邦抗感染，10例皮膚感染者均達(dá)到臨床治愈。1例左足Ⅲ度凍傷者經(jīng)綜合性醫(yī)院會(huì)診后用聚維酮碘1500m1每日浸泡壞死組織，青霉素抗感染治療，2個(gè)月后病人足部壞死組織脫落，創(chuàng)面愈合。3例梅毒病人轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院傳染科治療，低鉀病人經(jīng)口服、靜脈補(bǔ)鉀后得到及時(shí)糾正。

5　討論

5.1社會(huì)公益第一、患者利益至上

對待“三無”女精神病人醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)公益第一、患者利益至上的原則。首先，醫(yī)院應(yīng)安排有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行仔細(xì)地檢查，明確診斷。確診的精神病患者要馬上積極治療，絕不能因?yàn)闊o家屬和收不到住院費(fèi)而拒絕給予治療，非精神病病人及時(shí)轉(zhuǎn)送救助站或相關(guān)部門妥善處理，杜絕“被精神病”。為患者健康服務(wù)，盡早解除患者的痛苦，使其早日恢復(fù)健康，是醫(yī)院工作的最高原則。

5.2完善社會(huì)保障體系，珍惜醫(yī)療衛(wèi)生資源

加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生防治工作的深入開展，如健康教育、人員培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、定期隨訪、督促服藥、公療站、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)的建設(shè)等，使貧困家庭和無監(jiān)護(hù)人的精神病人得到及時(shí)的基本醫(yī)療，減少或避免病人流浪街頭。另一方面要厲行節(jié)約，非必要檢查及治療堅(jiān)決不做。

5.3正確理解醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與法律、法規(guī)的關(guān)系

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí)，強(qiáng)化法制觀念。必須嚴(yán)格遵循國家和醫(yī)院的有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院制度。不但要掌握基本的法律常識(shí)、相關(guān)管理規(guī)章、行業(yè)守則等，明確自身的法律責(zé)任，同時(shí)，應(yīng)從倫理的角度約束和調(diào)整自己的行為，明白自己的責(zé)任和權(quán)利，自覺規(guī)范自己的職業(yè)行為。采取誰送診、誰負(fù)責(zé)、誰簽字的原則，把知情告知落實(shí)到位。對“三無”女精神病人的治療，需將理由及治療情況記錄在案。嚴(yán)格按病歷書寫基本規(guī)范的要求，認(rèn)真書寫醫(yī)療法律文書，以備檢查。

5.4完善救助體系，爭取多方協(xié)助，盡可能確定患者身份

由政府牽頭，公安、民政、財(cái)政等部門多方協(xié)作，制定肇事肇禍及無主精神病人收治辦法。在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)多行業(yè)、多部門以及跨地區(qū)的交流與合作，建立全省、全國的監(jiān)測網(wǎng)和資料庫，以便準(zhǔn)確掌握流動(dòng)情況，進(jìn)行有效干預(yù)。公安機(jī)關(guān)通過公安系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)上傳“三無”女精神病人的照片進(jìn)行協(xié)查，進(jìn)一步明確病人的身份，早日找到其家人。智障及老年癡呆病人在精神癥狀控制后由民政局接手安置，以免病人滯留在醫(yī)院內(nèi)。對于需要轉(zhuǎn)院的“三無”女精神病人，政府應(yīng)界定指定醫(yī)院的收治對象和范圍，暢通轉(zhuǎn)院渠道，為“三無”病人提供更好的就醫(yī)環(huán)境。

［1］ 沈荷紅.“三無”精神病人的優(yōu)質(zhì)護(hù)理探索［J］.心理醫(yī)生雜志，2012，（3）：294_295.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：31_168.

［3］ 姜賢飛，王莉.醫(yī)院在“被精神病”中面臨的倫理困境及法學(xué)思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2011，32（2）：56_57.

［4］ 李妍.我國精神病患者遭遇歧視排斥治療機(jī)構(gòu)面臨困境［EB/OL］.（2011_07_18）［2015_07 _21］.http：//news.sina.com.cn/c/sd/2011_07 _18/235922835495.shtm1.

［5］ 何彩霞，趙毅基.“護(hù)士首診負(fù)責(zé)制”在流浪乞討精神病人接診中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2011，8（1）：13.

〔修回日期 2015_11_02〕

〔編輯 李丹霞〕

Ethics and Strategies for the Treatment of Homeless Famale Mental Patients

ZHANG Shouya
（Psychiatric of the Third Hospital in Quzhou City in Zhejiang，Quzhou 324000，China，E_mail：393404389@qq.com）

Objective：To exp1ore the current treatment situation of fema1e menta1 patients in hospita1，and to exp1ore its management approach.Methods：Our hospita1 of 40 fema1e menta1 patients from January 1，2011 to December 31，2013 were ana1yzed and took corresponding nursing countermeasures.Results：There were 3 cases died because of body disease；2 cases through the news media reported by the fami1y after take back；10 cases by the civi1 affairs bureau to meet to the nursing home；25 cases sti11 stranded in a hospita1.Conclusions：The government shou1d increase financia1 input，acce1erate the construction of menta1 hea1th prevention and contro1 system，perfect the 1aw and the current 3 without the menta1 patient assistance system，etc.

Fama1e Menta1 Patients；Menta1 Hea1th；Ethica1 Consideration

R_052

A

1001_8565（2015）06_0993_03

2015_05_18〕